THORACOPLASTIE. — RÉSECTION DES COTES (OPÉRATION DITE D*ESTLANDER

Le but que Ton se propose par cette opéralion est de priver la paroi costale de sa rigidité, pour lui permettre de venir s'appliquer sur la face externe du poumon, et d'oblitérer ainsi la cavité de la plèvre suppurant depuis longtemps.

Le D' Léliévant avait, en 1875, opéré trois malades, dans le but bien avoué de permettre Toblitération de la plèvre par Taffaissement de la paroi thoracique contre le poumon rétracté, et guérir l'empyème. Avant lui on avait fait la résection d'un fragment d'une côte, mais seulement dans le but de faciliter plus parfaitement l'écoulement du pus. En t879, Estlander (I) publia un travail sur plusieurs opérations de thoracoplastie, faites par lui, mais dans le même but que Létiévant. C'est alors que plusieurs chirurgiens se servirent du mot exclusif de o l'opération d'Esllander. » Le môme sujet fut traité à fond par M. P. Berger, dans un remarquable rapport à la Société de chirurgie en décembre 1883, au sujet d'un travail de M. Bouilly. Depuis, la Société a discuté la question à propos de nombreuses opérations pratiquées par ses membres. Il résulte de ces différentes discussions, que nous ne sommes pas en mesure de donner d'une manière suffisamment précise les indications de celte opération, qui a été à un certain moment plus en vogue qu'elle ne l'est maintenant.

Pour savoir si une fistule pleurale doit être traitée de la sorte, il faut commencer par se rendre compte de l'étendue de la cavité qui formait le pus. On le fait très bien au moyen d'un cathéter Béniqué, que l'on peut manier avec prudence, comme un lilholriteur dans la vessie (Bouilly). En dirigeant le bec de la sonde dans toutes les dircclions, on soulève la paroi costale au niveau des extrémités de la cavité, on peut ainsi sentir avec le doigt l'endroit où se trouvent les limites de la poche. Les injections de liquide ne donnent que des résultats très incomplets.

Le manuel opératoire est encore mal réglé. On a fait une longue incision verticale, tombant à angle droit sur une transversale, le tout formant un X renversé. On obtenait ainsi deux vaste lambeaux cutanés latéraux. D'autres chirurgiens ont préféré faire un vaste lambeau

(1) Estlander, Revue de chirurgie et de médecine.

cutané quadrilatère à base supérieure, que Ton relève de bas en haut Les muscles qui couvrent le thorax sont ensuite incisés en long sur la face interne de chaque côte, que l'on dépouille de son périoste, avant de faire la résection. Estlander faisait parallèlement aux espaces intercostaux, une incision pour deux côtes. En écartant les lèvres cutanées, on arrive très facilement sur les côtes à enlever.

Les grands lambeaux cutanés paraissent exposer le plus aux accidents, soit par leur non recollement aux parties profondes, soit pour les chances de formation d'abcès sur les lambeaux, malgré le drainage le mieux fait. Les incisions multiples ne faisaient que des plaies petites n'exposant pas au même danger.

Il faut soigneusement dépouiller les côtes de leur périoste ; pour cela on se sert d'une petite rugine courbe, et il faut autant que possible nepas perforer la plèvre épaissie et souvent friable. Le nombre des côtes à réséquer ne peut étr^s fixé d'avance, il est rarement au-dessous di^ quatre à six côtes, et l'étendue des fragment. ^ doit être considérable, 8-10 centimètres de Ion| Il faut enlever de qi^ands morceaux^ dit Sait mann, élève et successeur d'Estlander. Pour c^^^ auteur il n'est pas nécessaire d'inciser la plèvr^^ épaissie, qui ne s'oppose pas à l'affaissemer'^l du thorax. On est ainsi moins exposé à la ble^ ^ sure des artères intercostales.

Le drainage doit être fait soigneusement, ^^^ quand on fait l'incision d'Estlander, il faut drai ^ ner chaque incision isolément. S'il y a des point ^ déclives dans la cavité pleurale, il ne faut pa ^ hésiter à les drainer. Le mieux est de mettra deux tubes accolés. Il est nécessaire de fair' l'opération avec toutes les précautions antisef^ ^ tiques, et de laver la cavité pleurale une pr^ " mière fois, et plus lard, s'il y a de la fièvre es^ ^ des signes de rétention de pus.

La guérison se fait dans un temps extréme^^^' ment variable. Le thorax s'aflaisse, il fai»^ ^ qu'il le fasse partout, et qu'il ne reste pas d* cul-dc-sac béant, dont la guérison par grani lation serait trop lente. Il est des sujets qu'il fallu opérer deux fois à six mois d'intervalle, el chose curieuse on a trouvé une régénératioi osseuse déjà presque complète. C'était mém ce nouvel os qui s'était opposé à un affaissemei plus consid|èrable qui était nécessaire.

Les résultats sont encore peu nombreux. SalU

PNEUMOTOMIE.

mann dit que Topération par elle-même ne CQnsUtue pas un danger, mais on ne peut se dissimuler que des malades très affaiblis sont morts au bout de quelques heures. On a signalé à la Société de chirurgie plusieurs cas de guérison, mais les revers sont arrivés, et il n'est pas prudent de se prononcer d'une manière absolue. On peut toutefois afflrmer que plus on opère de bonne heure et plus les chances de succès augmentent.

Schede a proposé une modification à cette opération. Il a fait la résection de deux côtes, puis, par une incision parallèle aux côtes, il a inséré la plèvre et gratté la cavité de Tempyème avec une cuillère tranchante, et fait un tamponnement de cette cavité avec de la gaze au sublimé et de l'iodoforme. La guérison se fit lentement par rétraction de la plèvre et attraction de la peau.

PNEUMECTOMIE.

L'ouverture des abcès et cavités pulmonaires a été conseillée et pratiquée il y a longtemps. En 1783 Pouteau, chirurgien de THôtel-Dieu de Paris, a fait une ouverture pour vider un abcès intrapulmcoaire. Il a donné longuement les raisons qui Vont déterminé à agir, et a dit que dans certains cas bien connus, on ne doit pas hésiter à plonger un trocart dans le tissu du poumoOy pour atteindre l'abcès présumé. Depuis on a renouvelé ces tentatives, mais avec des fortunes diverses, car ce traitement n'est pas applicable à toutes les affections ultérieures du poumon.

Certains expérimentateurs ont été plus loin, car chez certains animaux on a pu pratiquer avec succès la résection môme totale d'un poumon tout entier.

Chez rhomme on a exécuté un certain nombre de fois l'ablation d'une partie d'un poumon atteint de tuberculose, de sarcome. Malheureusement les résultats ont été presque toujours mauvais, par suite de l'impossibilité de limiter le champ opératoire. Ruggi, de Bologne, a réséqué le sommet tuberculeux d'un jeune homme, qui est mort le neuvième jour, puis d'un homme de trente ans, qui mourut au bout de trente-six heures. Block aurait fait la résection des deux sommets du poumon ; la malade mourut pres-

que aussitôt. Kronlcin guérit une jeune fille à qui il enleva un sarcome du poumon venu de la paroi thoracique. Weinleschner trouva un myxo-sarcome parti de la paroi qui pénétrait dans le poumon ; il fit l'ablation ;le malade mourut dans les vingt-quatre heures.

Manuel opératoire.

Poser le malade la poitrine haute, en découvrant bien la partie supérieure. Inciser la peau en n ou en U. Faire la résection souspériostique des 2<', 3° et ^"^ côtes. 11 faut respecter la première à cause du voisinage de l'artère et de la veine axillaire, et la clavicule. Pratiquerl'ablation des parties pulmonaires malades, avec le thermo-cautère, ou le galvano-cautère, pour éviter l'hémorrhagie. Si l'on fait un pédicule, le sectionner avec l'écraseur, ou mettre une forte ligature à la soie de Chine phéniquée.

Faire un drainage soigné, pour amener l'ccoulement des liquides. Panser à plat. 11 vaut mieux ne pas faire de sutures, cela permet d'éviter l'emphysème sous-cutané. Mettre un pansement antiseptique légèrement compressif. Il est nécessaire de faire par les tubes à drainage, des irrigations antiseptiques ; acide phénique à 1 ou 2 pour 100, acide salicylique 2 à 3 pour 100.

PNEUMOTOMIE.

Cette opération a donné des résultats plus favorables que la pneumectomie parce qu'elle s'applique à des cas plus définis, et dans lesquels la nature fait des efforts naturels pour l'élimination d'un produit qui lui est fatal. On l'a mise en pratique avec succès dans les gangrènes pulmonaires limitées, les kystes hydatiques, les abcès et les bronchiectasies simples, les corps étrangers, même dans les cavernes tubercu-

leuses, où elle a quelquefois rendu des services. Dans les bronchiectasies et les abcès pulmonaires bien nets et bien limités, on a vu des résultats vraiment étonnants. C'est un cas de ce genre que Pouteau traita avec un succès complet en 1783. Depuis on a rapporté un certain nombre de succès; nous ne citons que les noms de Fienne, Quein, Radeck, Kohen, Billington, Douglas, Powel!, Lyell et Sutton, etc.. On voit,

LE BEC. — MALADIES DU THORAX, PLÈVRES, POUMONS ET CCEUR

d'après des observations publiées, que la guérison est survenue principalement dans les cas aigus, lorsque l'action chirurgicale s'est exercée de bonne heure. Souvent l'abcès a fait une saillie au dehors, et dans ce cas l'intervention s'est bornée à en faire l'ouverture. Mais si l'abcès est central, on doit faire une ponction aspiratrice, car l'ouverture large du thorax donnerait un pyo-pneumo-thorax redoutable.

Certains chirurgiens hardis ont tenté de la môme manière la cure des cavernes pulmonaires, mais s'il y a quelques rares cas heureux, les revers sont si nombreux qu'il vaut mieux prendre le parti de s'abstenir de telles opérations.

Manuel opératoire.

C'est dans la gangrène pulmonaire que l'on a de magnifiques succès, mais il faut que le mal soit limité, parce que la gangrène diffuse donne une mort presque certaine. Il est évident que celte intervention ne peut avoir lieu que si le mal est bien localisé, et à la période d'élimination de la partie sphacélée. Plus tôt, l'opération serait inutile. En général, on trouve des adhérences qui facilitent la tâche du chirurgien.

On reconnaît partout la nécessité des adhérences pleurales, car leur défaut entraînerait

un pyo-pneumo-thorax; si l'on craint qu'elles n'existent pas, on peut les provoquer par des applications de pâte caustique.

Si les adhérences existent, on peut aller hardiment chercher le poumon. On incise les parties molles, comme il est dit à propos de la pneumectomie. Une incision verticale permet de découvrir plusieurs espaces intercostaux et de les explorer. L'incision horizontale permet de faire plus aisément la résection costale, mais on peut plus facilement manquer le bon interstice. Les incisions les plus favorables sont celles en H ou en T.

Quand les muscles intercostaux sont découverts, il faut faire une nouvelle ponction exploratrice, et si l'aiguille est immobile, c'est que le poumon est fixé à la paroi.

Théoriquement, on devrait ouvrir les cavernes à leur partie inférieure, mais on n'est jamais certain de tomber juste à ce niveau. On ouvre donc où Ton peut, soit avec le thermocautère, soit avec le trocart et le bistouri. On place un gros drain ; celte précaution est nécessaire.

La résection d'une partie de deux à trois côtes est des plus utiles pour la guérison de la cavité ouverte comme à la suite de l'opération d^ la tboracoplastie.