BLESSURES DE L'ABDOMEN FAITES PAR LE CHIRURGIEN

aussi la femme était très épuisée et ne survécut à Topération que trois jours ;

S<* Llncision latérale était préférée autrefois ; le point de sélection était le long du bord externe du muscle droit du côté gauche, sur une longueur de 15 centimètres. Cette opération fut peu à peu abandonnée en raison du danger qu'elle présentait de blesser Tartère épigastrique et de la grande tendance que les muscles avaient à se rétracter. C'est là un point qui mérite d'appeler l'attention quand il s'agit de choisir la ligne d'opération pour la néphrectomie ;

3* L'incision transversale recommandée par LauTerjat se fait sur une longueur de 12 centimètres, entre le bord du muscle droit et la colonne vertébrale, plus ou moins haut selon le niveau où se trouve l'utérus.

B. Ouverture extrapéritonéale de Vutéms, — Elle a été pratiquée de trois façons :

1* Ph|8ick a proposé l'incision transversale au-deuQ8 du pubis. On décollait le péritoine de la vessie et du col utérin et l'on pouvait alors ouTrir la matrice sans diviser la séreuse;

2* Ritgeo recommandait d'atteindre et d'ouvrir le ool de l'utérus en divisant les muscles abdominaux le long de leur insertion à la croie Hiaqae, puis alors de décoller le péritoine ;

3® Baudelocque commençait son incision près deVépine du pubis et la prolongeait parallèlement à l'arcade crurale jusqu'en arrière de l'épine iliaque antéro-postérieure du côté opposé à celui vers lequel l'utérus était le plus incliné. 11 ne divisait pas l'artère épigastrique, mais il décollait le péritoine de la fosse iliaque jusqu'à ce qu'il ait mis à nu la partie supérieure du vagin, qu'il ouvrait, puis alors, introduisant son doigt dans l'orifice du col, il attirait l'utérus vers la plaie pariétale en pressant en même temps sur le fond;4{uand il avait réussi, il laissait le travail se faire naturellement. Il préférait faire l'opéra- Uon du côté gauche;

YI. Ouverture de la vessie au-dessus du pubis, — On la pratique dans des circonstances extraordinaires pour l'enlèvement d'une pierre; mais comme il existe d'autres procédés bien moins dangereux, on y a rarement recours aujourd'hui. Elle est connue sous le nom de taille hypvgastrique et a été, dit-on, pratiquée en 1475 à Paris, par Colot, qui en fit l'expérience sur un criminel, avec l'autorisation de Louis XI; le blessé guérit au bout de quinze jours.

Dans la méthode d'Amussat, décrite par Malgaigne, on distend préalablement la vessie avec de l'eau ; mais dans celle de Baudens, on ne fait aucune injection dans la vessie. Dans les deux

opérations, on s'arrange de façon à ne pas blesser le péritoine, mais on n'y réussit pas toujours.

La ponction de la vessie au-dessus du pubis, pour évacuer l'urine en cas de rétention due à une hypertrophie de la prostate ou à un rétrécissement infranchissable, se pratique encore quelquefois. Le péritoine n'est pas atteint dans ce cas. La ponction peut être faite avec un trocart ordinaire et une canule sur la ligne médiane, à environ 2 ou 3 centimètres au-dessus du pubis afin d'éviter le péritoine. On peut encore se servir pour cela d'une aiguille et d'un aspirateur ;

Vil. Opérations pratiquées pour Venlévement des kystes de Vovaive et des fibro-myôrnes de Vutérus, — On trouvera décrites, chacune à leur place, les aérations de Porro, de Freund, de Battey et de Mûller. Il n'existe pas de grandes opérations en chirurgie qui donne de plus beaux résultats que l'ovariotomie (1), et aucune qui démontre mieux la tolérance du péritoine, à condition qu'on ait bien soin d'éviter toute cause d'irritation dans les diverses manipulations et dans le pansement;

VIII. Les différentes opérations qui se pratiquent sur le rein telles que la néphrotomie^ la néphro-lithotomie, la néphrectomie, — Elles seront décrites en détail plus loin ; nous nous bornerons à dire que toutes peuvent se faire sans ouvrir le péritoine. Dans la néphrectomie, quand on ne fait pas une incision lombaire, on est obligé d'ouvrir le péritoine en deux endroits ;

IX. Cholécystotomie. — Elle paraît avoir donné de beaux résultats et, à l'occasion de cette opération, nous citerons les ponctions et incisions faites pour le traitement des kystes hydatiques ou autres abcès des différents organes de l'abdomen ;

X. Opérations pour la ligature des vaisseaux iliaques, de l'aorte abdominale des artères épigastriques ou autres. Elles ont été décrites dans le volume précédent;

XL Opérations de hernie, — On étudiera dans un article spécial toute la question des hernies (2) ;

Xll. Paracentèse abdominale,^ C'est en réalité une plaie par instrument piquant de l'abdomen, faite dans le but d'évacuer le liquide contenu

(1) Voir Kœberlé, Des maladies de l'ovaire et de rovano/owî i>. Paris, 1878. — Sir Spencer Wells, Traitt* des tumeurs de C ovaire et de V utérus^ traduction française par le D' Paul Rodet. Paria, 1883.

(2) Voyez Picqué, Hernie in Encycl. de ehit^r. t VI.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

dans la cavité abdominale ou dans un kyste ovarien. On fait une petite incision cutanée de 2 centimètres de long, sur la ligne blanche, un peu au-dessous du milieu de Tespace compris entre l'ombilic et le pubis. On se sert pour cela d*un trocart bien affilé et d'une canule ronde ordinaire. Le patient doit être couché sur le dos, au bord du lit, les épaules élevées, ou si les mouvements sont douloureux, on fera la ponction pendant que le malade est couché sur le côté.

Il m'est arrivé souvent de faire des ponctions de cette manière sans le moindre inconvénient et en évitant la douleur que les mouvements causaient au malade. La canule doit avoir environ 8 centimètres de long et 6 millimètres de diamètre, et on fera bien d'y fixer un tube en caoutchouc pour éviter de salir les draps, de façon à faire écouler le liquide dans un bassin placé à terre. On doit renoncer à l'ancienne méthode, qui consistait à faire asseoir le patient sur une chaise ; mais on fera bien d'avoir à sa disposition tout ce qui est nécessaire pour empêcher la syncope, c'est-à-dire une large bande de llanellc, ou une serviette roulée appliquée autour du ventre dont les extrémités croisées en arrière sont tenues par deux aides, qui se tiennent de chaque côté du malade et qui, en serrant doucement le bandage, comprimentd'une façon uniforme les organes et les gros vaisseaux de l'abdomen, à mesure que le liquide s'écoule. On doit faire un trou au milieu du bandage aGn que l'endroit où l'on a fait la ponction reste à découvert. On relire la canule une fois* l'écoulement terminé, et on recouvre l'orifice de ponction avec petit carré de diachylon ; ensuite on entoure Tabdonien d'une bande de flanelle fortement serrée.

Bien que cette opération soit très commune en chirurgie, il faut néanmoins prendre certaines précautions, car elle n'est pas exempte de dangers.

La première chose, c'est de s'assurer si la vessie est vide: pour cela on fait le calhétérisme ou on fait uriner le malade. Dans certains casd'ascile où la ponclion est 1res utile, la partie antérieure de l'abdomen est mate à la percussion, c'est toujours le cas dans les kystes de l'ovaire.

La seconde précaution, c'est de ne pas réintroduire le trocart, si l'écoulement vient à cesser, avant que tout le liquide n'ait été évacué, de peur de blesser Tinteslin, On pourra passer à travers la canule un stylet mousse de façon à écarter l'intestin ou l'épiploon qui viendrait obstruer l'orifice de la canule.

Eu troisième lieu, avant de faire la ponction

et tandis que le patient se trouve en pontioD pour être opéré, on s'assurera des points où ron perçoit la matité. Cela est surtout nécessaire quand on fait des ponctions successives, car il arrive souvent qu'une anse intestinale vient contracter des adhérences au niveau d'un point ponctionné précédemment : aussi on devra se méfier quand on fera la ponction plusieurs fois au même endroit (1).

Quatrièmement^ il est toujours bon de faire une marque avec de l'iode ou de l'encre à l'endroit où l'on peut faire la ponction, avant d'entourer l'abdomen avec la bande qui doit servir pendant l'opération. Quand les parois abdominales sont inégalement distendues, on peut parfaitement prendre pour la ligne médiane un point qui s'en trouve plus ou moins écarté, surtout quand le malade est couché sur le côté et qu'on ne voit qu'une petite surface de la peau i travers le trou du bandage. En négligeant cette précaution, on a vu l'artère épigastrique être blessée et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. En 1790, James Carmichaël Smyth (2) t rapporté dix observations de mort par plaie de l'artère épigastrique ou de ses branches faite en pratiquant la paracentèse. South a réuni plusieurs observations de ce genre. Sir Thomas Watson (3) en a observé deux cas, où Ton ne put reconnaître la source de l'hémorrhagie. Hamilton (4) a rapporté un cas où cet accident lui est arrivé, mais où il a pu heureusement y remédier. Si un semblable accident arrivait et que l'hémorrhagie soit assez abondante, il faudrait agrandir suffisamment la plaie pour arriver jusqu'au vaisseau blessé, car les styptiques et les compressions sont alors complètement inutiles.

Cinquièmement f on ne devra pratiquer la paracentèse dans l'ascite ou dans Thydropisie de Tovaire, que lorsque cela est absolument indispensable.

Sixièmement j le chirurgien doit s'assurer que

(1) Dans The Lancet, 1827, vol. IX, p. 637, se trouve rapporté un cas, montrant le danger que coart Vintestin d'être blessé, quand il a contracté des adhérences à la paroi après une ponction. — Dans les Transactions of the Vathological Society^ de Londres, vol. II, p. 203, se trouve une observation où le Jéjunum a été blessé par une ponction faite à 8 centimètres au-dessous de Tombilic; une fistule pariaquelle s'écoulait de la bile persista pendant cinq semaines, puis ge ferma.

(2) Smyth, Médical Communications^ vol. II, p. 482.

(3) Watson, Lectures on the practice of physic» 4« édit., vol. II, p. 418.

(4) Hamilion, Principles and pract. of the surgery^ 1872, p. 765.