COMPLICATION DES FISTULES OURACALES

la fistule possible, soit congénitale. Ca- ) a publié Tobservation suivante :

iUe de huit ans, dès sa plus tendre enfance, nhde la difQcultô dans la miction, qui était acgnée de Tréquentes envies d*uriner. Depuis

ans, les symptômes de cystite avaient aug- , et un beau jour, après avoir éprouvé une viodoaleur dans le ventre accompagnée de gont et de dureté de l'abdomen, on vit un petit 'urine s'écouler par Tombilic. On put faire «ne sonde no G de la fistule dans la vessie. Il mourut quatre mois après, de cystite avec Itères et des reins dilatés et suppures, ivtopsie, l'ombilic était normal, à l'exception iaverinre flstuleuse qui ne présentait ni granufoogaeuses ni indurations sur les bords. La ilalt contractée et épaissie, et Ton pouvait faire la petit doigt dans Touraque non oblitéré qui n se rétrécUsant vers l'ombilic.

ee cas, ronraque doit avoir été en partie tUe depuis la naissance et s'être dilaté gra* aem poor former une fistule urinaire.

§0 d*orlgiiie des fistules non congénitales.

id l'extrémité inférieure de l'ouraque erméable, une petite quantité d'urine est s dans elle à chaque acte de miction, suri commencement de Tacte et quand on s efforts, comme dans l'observation de SI, au bout de quelque temps, la vessie ; le siège d'une inflammation, la difficulté fforts de miction augmenteront la dilate l'ouraque, comme cela se produit pour 6 et le bassineL De plus, si, comme m parait Tindiquer, Torifice vésical de ne deTient très petit, ou môme se ferme, l comment Touraque peut être converti aac fermé, et alors si de Turine ou du B*j trouve contenu, il se développe de imation et un abcès qui pourra s'ouvrir lément à l'ombilic, lise formera ainsi une ion congénitale, tout à fait indépendante bstniction mécanique située au col de la a dans Turèthre.

l'observation de Cadell, la fistule était complète et non accompagnée d'un ubisoi congénitale ni urinaire. Quand il se n abcès après l'oblitération du bout vé- Touraque, et qu'il vient s'ouvrir à l'om- OQ résulte une fistule non congénitale, it être complète et urinaire ou ne pas

iell, Edinburgh médical Joum.f sept. 1878,

Tétre, selon qu'il y a, ou non, communication entre l'abcès et la vessie.

Complications dos fistalos onracalos.

Certaines complications sont les unes causes, les autres effets, et d'autres enfin surviennent comme de simples coïncidences. Parmi les premières nous trouvons les polypes de la vessie, les calculs de l'urèlhre, le phimosis, le rétrécissement congénital et tout ce qui empoche le libre écoulement de l'urine par les voies naturelles, llestévidentque, bien que causes efficientes, elles ne le sont cependant qu'en partie, et qu'il faut qu'il existe une oblitération imparfaite de l'ouraque pour constituer une vraie fistule ouracale. Quand cela n'existe pas, la vessie, les uretères et les reins peuvent être dilatés en forme de sac, mais sans que l'ouraque ait de la tendance à se rouvrir. Ce fait est démontré par les cas d'hydronéphrose congénitale.

Fig. 2214. — Calcul annulaire extrait dune fistule

ouracale.

Une complication très remarquable des fistules de l'ouraque a été observée chez le malade de Paget ; un calcul annulaire (fig. 21 14) s'était formé par le dépôt d'acide urique sur un poil du pubis qui avait pénétré dans la vessie par l'ouverliure ombilicale. Cruveilhier(i) a également observé des concrétions calculeuses dans l'ouraque, et il fait remarquer qu'Huiler et Harder en ont constaté aussi. Boyer dit qu'en 1787 il a disséqué la vessie d'un homme de vingt-six ans dont l'ouraque formait un canal de 35 millimètres de long et contenait douze calculs urinaires du volume d'un grain de millet. Bien qu'une fistule n'existât pas dans ce cas, il existait cependant une cause suffisante d*ubcès ou d'ulcération qui aurait très bien pu aboutir à la formation d'une fistule.

Luschka (2) a supposé que les cellules de la muqueuse de l'ouraque peuvent devenir kystiques et nécessiter une intervention chirurgicale ; cependant il ne cite aucun fait à l'appui de cette hypothèse.

(1) CmjeiMer, Anatomie pathologique. Paris, 1830-

(2) Luschka, VirchowArchiv, Band XXIII, Ueft 1 et 2, i !•'.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

Pronostic.

Quand la fistule est congénitale et causée par quelque obstacle au cours de Turine, le pronostic est déravorable, car la mort peut être le fait d*une affection rénale, à moins qu'on ne puisse faire disparaître la cause de l'obstacle, comme par exemple un phimosis ou un calcul uréthral. Quand la fistule n'est pas congénitale et qu'elle s'accompagne d'un kyste ou d'un abcès, la santé du malade sera gravement compromise, selon toute probabilité, avant que la fistule ne soit établie, et la mort surviendra par cystite, pyélo-néphritc ou épuisement. Dans les cas de perméabili té simple de l'ouraque sans obstruction urinaire, la vie n'est pas menacée, mais le patient porte une infirmité très gênante.

Traitement.

Deux indications très nettes se posent :

1® Faire disparaître toute cause d'obstacle à

l écoulement de l'urine ; 2'' Fermer la fistule quand rien (tel que cystite

ou obstruction) n*oblige de la laisser ouverte.

' S'il y a un phimosis, on fera la circonciftioD, ', comme dans l'observation de J.-J. Charles (de Belfast) (1). S'il existe un calcul, on l'enlèvera. S'il y a de la cystite, on fera la dilatation de l'urèthre chez la femme, et l'uréthrotomie médiane externe chez l'homme, pour combattre la cystite, sinon pour guérir la fistule.

On a essayé difi'érentes méthodes pour fe^ mer l'orifice ombilical de la fistule, et chacune peut réussir, bien que toutes puissent échouer. Si l'ouverture constitue une voie d'écoulement pour le pus ou pour l'urine, qui ne peut passer que difficilement à travers l'urèthre, on ne devra pas essayer de la fermer. Quand l'orifice se trouve sur une saillie papillaire, il suffit parfois d'appliquer une ligature à la base de la papille qui, au bout de quelques jours se desséchera, tombera, et la fistule sera close d'une façon permanente. Dans d'autres cas, l'acide nitrique, le cautère actuel ou le thermo-cautère peuvent être employés pour aviver les bords de l'orifice afin de provoquer la formation de granulations de bonne nature. Dans d'autres cas on pourrait adopter le procédé de Paget, qui disséquait la peau tout autour de l'orifice et faisait aOronter les surfaces à l'aide d'épingles à bec de lièvre.

KYSTES DE L'OURAQUE.

En dehors de l'étal perméable de l'extrémité vésicale de l'ouraque, observé assez souvent et dont nous venons de parler sous le nom de fistules oiiracaleSy on renconlre parfois, dans la paroi abdominale ou à l'ombilic, des poches ou dilatations kystifornies de l'ouraque. Celles-ci proviennent d'un arrêt survenu dans le pro- ; cessus qui doit aboutir à l'oblitcralion de l'ouraque. Elles sont situées dans le tissu cellulaire I qui se trouve immédiatement en dehors du péritoine pariétal et, bien que souvent leur volume soit petit, cependant elles peuvent altein- , dre les dimensions d'un kyste de l'ovaire. Leur contenu est séreux. Leur développement se fait lentement et sans douleur; elles peuvent être multiples, car on a publié une observation où il | y avait trois immenses dilatations kystiques. Quand elles sont situées à l'ombilic, on peut les prendre pour une hernie ombilicale, mais leur sensation molle, élastique, quelquefois fluctuante, . peut-être aussi leur transparence, leur irréduc- i tibilité, jointes à l'histoire de la maladie, viendront en aide au diagnostic.

On trouve parfois de petits kystes de l'ouraque, quand on divise la paroi abdominale, et

Lauson Tait a publié deux observations de kystes extrapéritonéaux volumineux, qu'il croit dénature ouracale et qui, à certains égards, ressemblent par leurs caractères cliniques à des tumeurs ovariennes ou parovariennes.

Dans chacun de ces cas, il existait un kyite volami neux entre le fascia transvcrsalis et le péritoine épaissi, contenant un liquide épais, purulent, branàtrc, mêlé à des masses de dépôts fibrineox.

Dans un cas, le kyste avait été ponctionné, et Ton aftit retiré 5 litres de liquide, une première fois, puis oo litre et demi une seconde fois, et enfin on Tavait ex* tirpc totalement. Les intestins ot les organes pelviens rrétaient pas adhérents, paraissaient sains, et l'on pou* vait les sentir l\ travers le péritoine prie à un mois non ouvert. La surface interne du kysto était composée (le cellules ôpithéliales mucoidcs brisées, infiltrées partout de pus et reposant sur une membrane musculaire. La tumeur, bien qu'entièrement extrtpériloncale. plongeait dans le bassin, à droite.

Dans le second cas le kyste était gangreneux. E<e* deux malades succombèrent à l'opération.

11 est assez remarquable, si l'origine ouracal6 1) Charles, British med. Jouvnaiy 16 octobre ISW-

CONTUSIOiN AVEC LÉSION DU SYMPATHIQUE DU PLEXUS SOLAIRE.

icte, de voir ces kystes rester à Tétai pendant si longtemps, puis prendre soum développement énorme. Les résulcheux survenus dans ces cas montrent le r qu'il y a à enlever de volumineuses tuextra-péritonéales situées dans les parois ilnales. Il est probable que la vitalité du

péritoine est troublée et détruite ; aussi Tincision et le drainage paraissent être la meilleure pratique. Tait est d'avis qu'il serait préférable d'enlever une grande portion du péritoine dénudé, <( se bornant à appliquer des sutures sur la partie restante » (1).