PÉRITONITE TRAUMATIQUE, — PRONOSTIC

la température monte rapidement au début et continue à être élevée pendant un jour ou deux; cependant, elle n'a pas de marche régulière et les rémissions ne sont pas rares.

Dans la forme asthénique de péritonite aiguë, la température peut ne pas monter du tout ou même être au-dessous de la normale. Dans beaucoup de cas, après lopération de la hernie étranglée, après Tovariotomie, dans la septicémie, tous les symptômes de péritonite sont très marqués. Les malades s'affaissent rapidement et meurent par péritonite dans ces circonstances sans se plaindre de douleur abdominale et sans manifester aucun des signes locaux caractéristiques de la maladie, sinon de la tympanite, dont l'accroissement est très rapide. Dans ces cas, Taccélération jointe à la petitesse du pouls, le faciès, rinsonmie, le refroidissement, la peau Tlsqueuse, sont les seuls symptômes qui pourront indiquer au chirurgien la nature de l'affection.

Dans la péritonite traumatique, l'appétit est perdu, la soif intense, la langue chargée sur les côtés et rouge ou brunâtre et sèche au centre ; l'épigastre est le siège d'une sensation de chaleur. Le malade est agité, ne dort pas, jette constamment ses mains et ses bras hors des courertores. Les pieds et les mains sont chauds et brûlants, de sorte que le malade demande toujours à ce qu'on les humecte et voudrait tenir dans les mains quelque chose de froid ou d'humide. Le faciès ne tarde pas à exprimer la douleur et l'anxiété. Les traits sont abattus et tirés, les jeux sont cernés, les forces sont prostrées, bien que l'intelligence reste intacte et que le délire soit rare. Parfois il y a de l'ictère, surtout quand l'inflammation gagne le voisinage du foie et de l'appareil biliaire. Dans des cas exceptionnels, il existe une ascite considérable et l'on constate la fluctuation. Rarement le délire se montre comme un symptôme de début et à un degré marqué. Parfois on observe une fièvre élevée, la présence du sang dans les garde-robes ou dans les matières de vomissement, un hoquet ooDtinuel, la diarrhée, l'albuminurie, une dyspnée très pénible produite par la tympanite.

Diagnostic.

Généralement il ne présente pas de difficulté, mais l'état douloureux de la paroi abdominale, après un traumatisme, pourrait être pris pour une péritonite traumatique. Ainsi l'hyperesthésie cutanée, l'inflammation localisée, ou même le rhumatisme des tissus musculaires ou aponé-

vrotiques des parois, peuvent faire naître des erreurs, surtout chez des sujets nerveux ou hystériques, quand ces symptômes locaux s'accompagnent de tympanite, de vomissements et de constipation. Un examen attentif permettra cependant de distinguer ces états de la péritonite. L'inflammation localisée, débutant comme le résultat d'une lésion dans le tissu cellulaire du bassin, des lombes ou dans celui qui entoure le rein, le caecum, la vessie, peut faire soupçonner une péritonite; mais ces inflammations peuvent gagner le péritoine aussi ne peut-on affirmer d'une manière positive que la séreuse n'est pas enflammée, et la péritonite une fois déclarée no tarde pas à se généraliser.

Les crampes d'estomac, les coliques intestinales et d'autres affections douloureuses de l'abdomen, quand elles s'accompagnent de vomissements, d'accélération du pouls, peuvent être prises pour une péritonite, bien que les antécédents, le mode de début et le soulagement de la douleur par la pression suffisent à dissiper tous les doutes.

Plus la péritonite est localisée, plus on a le droit de compter sur la guérison ; et plus les symptômes sont rapides, plus le cas est grave. Quand la péritonite résulte d'une lésion directe limitée au péritoine ou aux parois, le pronostic est plus favorable que dans d'autres circonstances. Quand elle est due à la rupture ou à la perforation d'un viscère, ou à l'introduction d'une matière septique, la mort est presque certaine. Dans la plupart des cas, la terminaison fatale arrive au bout d'une semaine ou moins. Parfois, efle sunrient dans la période d'élévation de la fièvre, mais le plus souvent le malade meurt par asthénie, la respiration et l'action du cœur allant en s'affaissant de plus en plus, jusqu'à ce que survienne un collapsus fatal. La douleur et la tympanite deviennent alors moins marquées; la température tombe au-dessous de la normale, les extrémités sont froides et violacées, la peau est visqueuse et donne aux lombes une sensation anormale ; le pouls est vaciflant, irrégulier et trop rapide pour pouvoir être compté, la respiration est précipitée, saccadée, stertoreuse, la voix est faible, chuchotante, la physionomie a une expression de désespoir et d'anxiété. Quelquefois, avant ou après la mort, il s'écoule par la bouche et le nez un liquide noirâtre.

11 peut arriver que les symptômes d'une péritonite aiguë cèdent, mais le malade conserve

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

une température anormale, une grande faiblesse, et quelque collection purulente localisée qui, au bout d'un temps variable, peut se rompre dans un Tiscère creux et amener ainsi la guérison ou bien causer la mort par pyohémie, septicémie ou épuisement. Dans les cas légers ou bien quand l'inflammation a une étendue limitée, ou bien quand les productions inflammatoires sont iibrineuses ou séro-fibrineuses, ou bien quand le malade est jeune et robuste et qu'un traitement convenable a été institué au début, la guérison peut se faire ; mais Id mort peut survenir à u'imporle quelle période après la guérison, causée par les adhérences ou par les productions inflammatoires. La constipation et robstruction intestinale complète sont des conséquences communes de ces adhérences.

Traitement.

Repos absolu, inaction complète des muscles abdominaux, ne rien laisser peser sur eux. Dès que la douleur se manifeste, appliquer des sangsues sur l'abdomen et des cataplasmes chauds. Si le malade esl robuste on pourra sans crainte lui appliquer vingt à trente sangsues. La saignée locale doit de beaucoup être préférée à la saignée générale, dans la péritonite ; mais elle n'est utile qu'au début et ne doit pas être employée dans la forme asthénique qui se montre après les opérations de hernie, d'ovariotomie, etc. Avec les cataplasmes chauds, on pourra faire usage d'extrait de ciguë, de belladone ou d'opium, on pourra aussi faire des lotions térébcnthinées.

Au lieu de fomentations chaudes, on a aussi consoillé des compresses froides ou l'application do glace, au début de l'afTection, mais l'expérience pourra seule déterminer la valeur de ces moyens, la douleur et l'irritabilité nerveuse et intestinale sont soulagées par le froid et il est certain que celui-ci fait contracter les vaisseaux sanguins des parties enflammées ; mais il faudra se guider, dans l'application du froid, sur les sensations éprouvées par le malade. A une période plus avancée, on ne doit plus songer aux applications froides, mais bien aux chaudes ; plus tard encore, les vésicatoires, les préparations d'iode, de mercure, sont quelquefois employées pour provoquer la résorption des produits inflammatoires.

Le meilleur remède interne est l'opium à la

dose de cinq centigrammes d'extrait toutes les trois ou quatre heures; il soulage la douleur, diminue l'irritation réflexe et réduit à leur minimum les mouvements de l'esiomac et de l'intestin. On peut l'administrer par la bouche, par le rectum ou en injection sous-cutanée. Chez les enfants ou chez les individus atteints d'affections rénales, on ne doit employer l'opium qu'avec réserve. Chez les sujets jeunes, et si la péritonite est de forme sthénique, on donne cinq centigrammes de calomel associés à l'opium jusqu'à ce que l'organisme traduise les effets physiologiques de ces médicaments ; on diminuera ainsi beaucoup le météorisme. On combattra mieux les nausées et les vomissements en faisant prendre de petits morceaux de glace, des boissons effervescentes, de l'acide cyanhydrique à petite dose ou encore en faisant une injection sous-cutanée de morphine.

La constipation ne devra pas être combattue pendant plusieurs jours, puis on administrera des lavements. Pendant les premières trente-six on quarante- huit heures, on ne donnera d'antre nourriture qu'un peu de lait glacé, puis ûubeeftea épais, par cuillerées à café toutes les ^nie à vingt minutes. Si l'estomac rejette touteespèce d'aliments, on donnera toutes les cinq on six heures un lavement avec soixante grammes de beef-tea et la moitié d'un œuf. S'il y a dépression ou épuisement, on permettra du vin et de l'alcool. Au bout de la première semaine le régime pourra être un peu plus copieux, tout en ne donnant la nourriture qu'en petites quantités et à de courts intervalles. Pendant la convalescence, on surveillera l'alimentation, on veillera à la régularité des garde-robes et on évitera toutce qui pourrait contracter les muscles abdominaux inutilement.

Dans tous les cas, après une lésion de l'abdomen, il faut faire observer le repos absolu; l'opium procurera le calme physique et mental, pourra empêcher le développement de la péritonite et en modérer l'intensité, si eUe est déjà déclarée.

Tous les chirurgiens ont pu observer des péritonites localisées graves, qui se développaient plusieurs jours après un traumatisme, auxquelles on apportait peu d'attention, et il est permis dépenser quel'inflammation du péritoine aurait pu être évitée si l'on avait pris les précautions convenables.