SANG

Il peut être extravasé par suite de la lésion d'une artère (comme dans le cas dont nous avons parlé d'une rupture du mésentère et delà tunique interne de l'aorte), ou bien d'une veine ou des capillaires. Un traumatisme violent portant sur les reins ou sur le bassin déterminerait très probablement un épancbement sanguin dans ces régions, et l'bématome ainsi formé peut, au bout d'une période qui varie depuis plusieurs jours jusqu'à plusieurs mois, se dissocier et suppurer. Nous pourrions citer un grand nombre de cas où une hémorrhagie rétro-péritonéale abondante a été la conséquence d\ine fracture du bassin ou de la colonne lombaire. Les traumatismes de la région lombaire s'accompagnent parfois d'épanchement sous la capsule du rein aussi bien que dans le tissu cellulo-graisseux péri-rénal, sans qu'il y ait déchirure de la capsule ou lacération distincte de la substance rénale. Les hémorrhagies pelviennes les plus fréquentes sont celles que l'on désigne sous le nom u d'hématocèles sous-péritonéales ou enkystées » : dans ces cas l'examen vaginal ou rectal fera reconnaître la présence d'une tumeur molle, lisse ou fluctuante, située dans le bassin, immobilisant ou déplaçant l'utérus dont l'orifice du col peut être aplati contre la symphyse du pubis ou contre la partie antérieure de la paroi abdominale, immédiatement au-dessus du pubis. Lorsque l'épanchement augmente, on constate de la plénitude, de la matité, de la sensibilité, une sensation de résistance dans l'une ou dans les deux fosses iliaques- ou dans la région hypogastrique, s'étendant parfois même jusqu'au niveau de l'ombilic. 11 existe dans ces cas une sensation de pesanteur dans le bassin avec envies fréquentes d'uriner et d'aller à la garde robe, bien que le rectum n'expulse rien autre

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L* ABDOMEN

chose que des mucosités et que les mictions soient tout à fait nulles par suite de la rétention qui existe. Parfois la paroi vaginale est repoussée jusqu'au niveau du périnée ou en état de prolapsus par suite de Tabondance de l'épanchémeni qui se fait sous le péritoine dans le cul-desac de Douglas.

Au bout de quelques jours, le sang épanché se solidifie, la tumeur devient irrégulière et est résorbée graduellement, ou bien après être devenue plus dure en partie, par suite de la coagulation et en partie à cause de Tépanchement inflammatoire qui se fait autour d'elle, elle peut se désagréger et même devenir plus molle que lorsque le sang s'est extravasé. Dans ces circonstances les symptômes d'une suppuration rétro-péritonéale apparaîtront.

La source de Thémorrhagie varie selon les régions; mais partout les tissus rétro-péritonéaux sont riches en vaisseaux sanguins et les anastomoses entre les vaisseaux des parois et ceux des viscères sont nombreuses et importantes à la fois dans les lombes et dans le bassin. La déchirure du tissu musculaire, comme celui du psoas ou du carré des lombes, est parfois la cause d'une hémorrhagie très abondante. Quelquefois le sang provient d'un plexus veineux tel que le plexus ovarien, utérin, hémorrhoïdal, vésical, prostatique ou bien des tronçons des rameaux artériels de ces organes.

La rupture d'un anévrysmc de l'aorte abdominale peut causer une hémorrhagie rétro-péritonéale très abondante. Elle peut l'être tellement dans certains cas que le péritoine se trouve décollé et que le sang infiltre le tissu cellulaire dans toutes les directions en déterminant une voussure des régions lombaire et costale ;;il peut également repousser en avant les viscères abdominaux des régions latérale et postérieure du péritoine, de sorte que l'abdomen vient bomber en avant; il peut également fuser le long du psoas et venir former une tumeur fluctuante dans chaque aine, sous l'arcade crurale. On ne constate habituellement aucune pulsation dans ces tumeurs et, à moins que les commémoratifs ne viennent éclairer le diagnostic, il est très difficile, sinon impossible, de l'établir d'une façon précise. Dans certains cas, la rupture d'un anévrysme peut s'accompagner de syncope, mais la vie peut persister encore longtemps après et la maladie, poursuivant sa marche lente avec l'absence de signe caractéristique d'anévrysme, pourra faire croire à une affection maligne.

L'érosion des vertèbres produite par la pression d'un anévrysme peut causerplus ou moins

de souffrances ou même amener un certain degré de courbure, et alors la tumeur située dans la région inguinale ou dans la gaine du psoas pourra faire croire à l'existence d'un abcès symptomatique de carie lombaire. Si l'on y pratiquait une incision, croyant à l'existence d'un abcès, on commettrait une faute qui pourraitétre grave et même entraîner la mort.

Quelquefois, rien n'indique l'époque précise où le sac anévrysmal s'est rompu, quoique d'après l'aspect feuilleté du caillot, trouvé après la mort, il soit certain que le sang doit être extravasé graduellement et pendant plusieurs semaines, peut-être plusieurs mois avant la mort. L'épanchement le plus abondant est celai qui se fait quand l'anévrysme est situé au-denos de l'artère mésentérique supérieure.

La mort peut être causée par péritonite aiguë ou chronique, ou par syncope, mais plus généralement par anémie, le sang extravasé étant aussi réellement perdu pour l'individu que s'il s'était échappé par une plaie. En outre, comme l'épanchement se fait graduellement, l'état général s'affaiblit de la même façon et jour par jour, semaine par semaine, la vie et les forces disparaissent peu à peu.

Dans un cas, où Ton avait observé le malade pendant sa vie et où Ton fit l'autopsie (I), la tanMor énorme éuit pulsaUle, sa paroi postérieure était formée par la peau et le tissu cellulaire, et en avant elle s'était rompue dans le péritoine juste au-dessat do cecum.

Habershon m'a rapporté Tobservation intéresunte d'un gentleman qu'il soigna et dont la mort arriva très tardivement par rupture d'un anévrysme de Taorte abdoipinale; le sang s'était épanché graduellement en arrière du péritoine.

La rupture des anévrysmes de l'aorte thoracique s'accompagne de circonstances analogues.

Une autre cause d'hémorrhagie rétro-péritonéale, c'est l'ulcération d'un abcès ou d'ime tumeur, par un fait de compression. Nous rapporterons plus loin une observation où le rétrécissement de l'œsophage fit développer une suppuration en arrière du diaphragme et où la mort fut amenée par hémorrhagie de l'aorte, dont les tuniques étaient ulcérées justement au-dessus du tronc cœliaque.