SUPPURATION RÉTRO-PÉRITONÉALE. — SYMPTOMES

dans certains états morbides tels que la fièvre. On peut encore l'observer comme conséquence d'une nécrose des côtes, des vertèbres, du sacrum, de Tos iliaque; d'abcès des ganglions rétro-péritonéaux; de pénétration, à travers les trous du bassin, du pus provenant d'une affection articulaire de la hanche; d'un ubcès du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de la rate, du poumon . Les abcès situés au voisinage d*an rétrécissement de Tœsophage; ceux du bassinet; la rupture d'un kyste rénal, les hydatides; les affections de l'utérus et de ses annexes, celles de la vessie ou de l'intestin, jouent également un certain rôle dans l'étiologie des suppurations rétro-péritonéales.

Nous devons mentionner particulièrement les ulcérations du duodénum et du rectum, la typhlite et la pérityphlite. Les opérations pratiquées dans le voisinage de rurèthre,de la prostate, de la vessie, du rectum, du scrotum, du testicule, du cordon spermatique, peuvent donner lieu à des suppurations rétro-péritonéales en raison : I* de l'existence du tissu cellulaire sous-péritonéal ; 2^ des connexions veineuses de ces parties; 3** de leurs nombreuses anastomoses nerveuses. Enfin les inflammations puerpérales peuvent être considérées comme des causes fréquentes de vastes suppurations du tissii cellulaire de Tabdomen et du bassin.

Symptômes.

Ceux-ci varient selon la cause et le siège de la suppuration et selon son caractère aigu ou chronique. Ils ressemblent tout à fait aux symptômes déterminés par les suppurations localisées siégeant à l'intérieur de la cavité péritonéale. La forme aiguë s'annonce par des symptômes fébriles : frissons, élévation de température, accélération du pouls, inappétence, soif Tive, nausées, céphalalgie, constipation, s'accompagnent de sueurs nocturnes, d'affaiblissement, de douleurs et de sensibilité dans la région affectée augmentant par les mouvements et les changements de position; les traits sont tirés, la face est pâle, anxieuse, et prend parfois l'aspect cadavérique; l'émaciation devient extrême ; l'abdomen est dur, gonflé, douloureux et tympanique. Il peut se développer une péritonite localisée, de la septicémie ou de la pyohémie.

La suppuration chronique ou subaiguë débute très insidieusement, les abcès peuvent mettre des années à se former et s'étendent souvent très loin avant que les symptômes ne se mani-

festent suffisamment pour que l'on puisse établir un diagnostic exacL 11 existe une sensation de malaise avec des troubles dyspeptiques plus ou moins prononcés, des douleurs rhumatoîdes obscures; une sensation de plénitude, parfois une tumeur mal définie dans la région affectée et de la sensibilité quand on exerce une pression profonde. Il arrive quelquefois que les symptômes dominants sont ceux d'une affection spéciale, ou bien simplement de l'œdème d'une jambe, d'un pied, du scrotum, de la vulve, cle quelque partie de la paroi abdominale, ou bien une douleur située sur le trajet d'un des nerfs qui traversent les parois abdominales ou pelviennes, tels que l'ilio-inguinal, l'ilio-hypogastrique, le cutané externe, l'obturateur ou une sensation d'engourdissement le long de ce nerf. Si la suppuration siège dans le bassin et surtout si elle est en rapport avec le ligament large gauche, elle peut comprimer le rectum et donner lieu aux symptômes du rétrécissement de cet organe, ou bien le seul symptôme que l'on constate pendant quelque temps consiste en un écoulement abondant de mucositéscomme dans la dysenterie ou la diarrhée chronique.

Quand la suppuration est définitivement établie, la température, le soir, reste élevée, des sueurs nocturnes apparaissent et les symptômes se rapprochent de ceux de la forme aiguë. La douleur et la fièvre sont très vives, la peau est le siège d'une rougeur œdémateuse, les tissus sous-jacents donnent la sensation de crépitation gazeuse, comme dans un cas que j'ai observé dernièrement, où un abcès faisant saillie sous l'arcade crurale donnait une sensation de crépitation très marquée, et lorsqu'on ouvrit, il en sortit du pus d'une odeur infecte; on put introduire un drain très loin dans l'intérieur du bassin ; dans ce cas l'œdème du scrotum était très marqué.

On observe souvent des troubles plus ou moins marqués des viscères avoisinant le siège de la suppuration, de sorte que l'inflammation rétro-péritonéale ressemble aux maladies des organes intra-péritonéaux qui sont influencés par une inflammation externe. Ainsi la suppuration développée autour du cœcum ou de l'S iliaque simule une inflammation de ces organes ; celle développée autour du côlon ascendant ou descendant donne lieu à de la constipation et à de la distension; un abcès situé derrière le duodénum peut produire de l'indigestion, de la flatulence, de la gastrorrhée (1),

(1) Hilton Fagge, Guy's Hospitai reports, 3* série, vol. XVIII, p. 4.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

une dilalation aiguë de l'estomac ; sous le diaphragme ou à la partie supérieure du rein, du foie, de la rate, il peut déterminer une pleurésie ou une pleuro-pneumonie; si la suppuration siège en arrière du foie, il peut y avoir de riclère et elle peut faire soupçonner un abcès du foie. De môme un empyème, des hydatides, une affection de la rate, de la vésicule biliaire, du rein, du rachis, de l'ovaire, de l'utérus, peuvent être pris pour une suppuration extra-péritonéale et réciproquement, selon la région du tissu cellulaire rétro-péritonéal qui est envahie. Quelquefois de vastes abcès se forment dans les régions lombaire et iliaque, limités en avant par le côlon, le caecum ou l'S iliaque, en arrière par les aponévroses lombaires et iliaques ; les nerfs lombaires peuvent être comme disséqués et flotter au milieu de la cavité purulente; les vaisseaux iliaques ou la veine cave situés en avant ou en dedans de cette cavité peuvent être ulcérés ou se gangrener, et alors survient une mort subite par hémorrhagie. Quand un abcès de cette nature s'est déjà ouvert dans l'intestin, le sang se précipitant dans la cavité purulente trouve une issue par le canal intestinal et s'écoule en grande quantité par l'anus (t). Goodhart en u rapporté les observations suivantes :

Depuis une année environ, un officier éprouvait h ceruines périodes de 1& difficulté pour avtler, et à ces époques maigrissait rapidement, puis reprenait son embonpoint quand tout était fini. Cependant, dans les intervalles il souffrait de douleurs à l'ôpigastre et éprouvait une sensation de distension après avoir mangé. A différentes reprises, il avait eu des frissons et de la fièvre, et comme il avait pris part à Texpédition contre les Ashantees, on crut qu'il y avait quelque influence paludéenne et que son foie était atteint. Un jour, au moment de sortir de chez lui, il fut pris d*une défaillance subite, ressentit une douleur à répigAstre, vomit à plusieurs reprises un peu de sang et mourut au bout de deux jours. A l'autopsie, on trouva une ulcération dans le voisinage d'une induration sypliilitique de l'œsophage, contre l'estomac, qui avait déterminé une suppuration dans le voisinage; le pus s'était collecté derrière le diaphragme et avait ulcéré l'aorte tout près du tronc cœliaque.

Dans d'autres cas, le pus décolle le péritoine et donne lieu à une péritonite localisée déterminant des adhérences de Tépiploon et de l'intestin grêle, l'épaississement des capsules et des parois des viscères ou une suppuration intra-péritonéale, ou bien une thrombose des

(!) Habershon, On diseases of the Abdomen,

veines iliaques, rénales, pelviennes avec œdème des parties sous-jacentes ; dans certains cas chroniques, l'abdomen peut augmenter graduellement de volume par suite de la sécrétion continue du pus jusqu'au point de simuler Tascite.

Barton (1) a rapporté une observation dans laquelle une carie vertébrale donna lieu à un vaste abcès rétro-péritonéal; la matité s'étendait d'un côté des côtes jusqu^au basaiil et en avant jusque sur la ligne médiane; les intestins étaient repoussés du côté opposé.

Diagnostic.

Dans les cas subaigus ou chroniques, et même dans les cas aigus, tant que le pus reste sous les aponévroses de l'abdomen ou du bassin, le diagnostic est très difficile. Il faut, dans un examen minutieux, faire la part des symptômes dus à des phénomènes sympathiques ou à une affection secondaire des viscères abdominaux ou pelviens et ceux déterminés par la suppuration rétro-péritonéale. Il faut eiaminer avec soin les sécrétions et les fonctions de chaque organe, et procéder par élimination en passant successivement en revue les aiTections du rein, du rachis, du foie, de la rate, de l'intestin, de la vessie, de l'utérus et de l'ovaire. Quand le pus est évacué par la vessie, le poumon ou l'œsophage, il peut être difficile, sinon impossible, quand on ne procède pas à l'étude des symptômes par ordre chronologique, de déterminer les rapports exacts d'une suppuration rétro-péritonéale avec une affection viscérale.

Pronostic.

Si le pus se dirige vers l'extérieur et est évacué spontanément ou artificiellement, la guérison a lieu à moins de septicémie, de fièvre hectique et d'épuisement. Quelquefois, le pus s'étend en surface entre les muscles de la paroi abdominale ou le long du psoas jusqu'à Talne ou en dehors en passant par un des trous du bassin; il peut également remonter jusqu'au diaphragme, ou même envahir les cavités pleurale et péricardique ; ou bien se glisser entre les gros vaisseaux situés en avant du rachis et les plexus prévertébraux ; ou dans l'un des viscères creux, ou bien traverser le péritoine et pénétrer dans l'abdomen et le bassin. Un abcès du bassin peut s'ouvrir dans le rectum, le

^1) Barton, Lancet^ 17 mars 1S83, p. 458.