RUPTURE DE L'ESTOMAC OU DES INTESTINS
quent, ou filiforme ; de la constipation ; d'une urine peu abondante ; d'une sensation de brûlure interne, d'épuisement; d'un faciès exprimant une grande douleur. Si la terminaison doit être fatale, le patient s'émacie rapidement, les yeux s'enfoncent dans l'orbite ; les pieds et les mains sont froids et violacés ; des sueurs profuses recouvrent la face et les extrémités ; le pouls devient intermittent; parfois survient du hoquet, de la stupeur avec délire, relâchement des sphincters; toutes les douleurs peuvent cesser et le malade meurt par asthénie, souvent dans une syncope.
Le diagnostic de la gastrite, de l'entérite, etc., afec la péritonite aiguë localisée est quelquefois impossible ; mais au point de vue du traitement cela est peu important, car ces affections ne sont que de la péritonite à laquelle vient se surajouter l'inflammation des tuniques musculaires et celloleoses des organes.
Les symptômes de l'inflammation chronique des dif erses parties du tube gastro-intestinal sont souTent très obscurs et simulent une péritonite chronique. Nous renvoyons aux ouvrages de médecine pour leur description. Le chirurgien doit cependant savoir que la gastrite chronique peut se terminer par ulcération, gangrène, fistule gastro-abdominale, rétraction permanente par épaississement des tuniques ou par cicatrisation après ulcération. Ces mêmes conséquences sont communes à toutes les parties du tube gastro-intestinal. L'obstruction intestinale complète peut être causée par l'épaississement et la rétraction des parois intestinales après une contusion. Il y a quelques années, Braillet(i)a publié une observation typique de cette nature, et, depuis, d'autres en ont rapporté de semblables.
Nous devons encore signaler les fistules gas- 'triques (2) et fécales consécutives à des contusions ou à d'autres traumatismes des tuniques ▼iscérales.
aurrcEB de l'estomac ou des intestins.
La rupture de Vestomac ou des intestins est plus commune et beaucoup plus grave que la simple contusion. Elle est rarement limitée à l'une des tuniques séreuse ou muqueuse, mais en général toutes les tuniques sont déchirées.
La rupture de Vestomac est plus rare que celle de l'intestin en raison de son étendue plus
(I) Voir Hévin, Sur la gastrotomie. — Guy' s Hospital reports, 3* série, vol. IV, p. 136. (3) Voyei page 297.
faible et de sa situation plus profonde quand il n'est pas distendu, et en outre parce qu'il est protégé par les côtes, les cartilages costaux et le foie. On trouve parfois une rupture incomplète de l'estomac chez les personnes qui sont mortes d'une rupture d'autres organes ou d'un autre traumatisme. 11 arrive quelquefois que la tunique muqueuse seule ou la séreuse soit déchirée.
Poland dit :
La rupture de restomae peut être complète ou incomplète, affecter une, deux ou les trois tuniques de Torgane.
Devergie fait remarquer que c si c'est la tunique externe, on observe généralement, surtout à la petite courbure, de cinq à vingt ou trente déchirures à bords nets de 12 à 25 millimètres de long, sans séparation des bords. On constate de semblables lésions à la tunique muqueuse, et il est à remarquer que celles-ci existent Juste au point opposé à la déchirure externe. Leur direction est d'avant en arrière v. Il donne plusieurs observations à l'appui de cette assertion ; toutefois nous n'avons observé qu'une déchirure partielle de la tunique péritonéale, sur une certaine étendue, avec ecchymose considérable; cependant il existait en môme temps une rupture de la rate.
Dans un autre cas, il y avait une déchirure étendue produite par le passage d'une roue de voiture sur l'abdomen, on voyait des lambeaux de muqueuse pendre dans l'estomac; il existait aussi une déchirure du foie (1).
Quand toutes les tuniques sont rompues, la mort peut s'en suivre par shock ou collapsus ou avec tous les symptômes qui accompagnent les plaies de l'estomac. Le siège de la rupture de l'estomac varie ; elle peut se faire aux extrémités cardiaque ou pylorique, sur l'une ou Vautre face, ou sur l'une ou l'autre courbure. L'organe peut être déchiré tout à fait en travers du pylore, ou bien la déchirure peut être oblique et dirigée selon le grand axe du viscère. Les bulletins nécroscopiques de l'hôpital Middlesex renferment l'observation suivante :
Un garçon de dix-neuf ans fut tué dans un accident de chemin de fer : il y avait une déchirure linéaire do l'estomac, de 3 centimètres de long, s'étendant sur toutes les tuniques, au milieu de la grande courbure ; presque tout l'estomac avec son contenu I et le lobe gauche du foie avaient été repoussés dans I la cavité pleurale par une ouverture située au côté gauche du diaphragme, mesurant 30 centimètres de circonférence.
(1) Poland, Prize essay, — Voy. aussi Guy's Hospital Reports, 3« série, vol. IV, p. 132.
HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN
PLAIES
PLAIES PiNÉTRAlVTES OB L'ESTOMAC (1).
Elles sont plus ou moins graves, selon que le contenu a ëlé ou non déTersé, ou bien, quand il y a eu épanchement, selon qu'il s'est Tait en dedans ou en dehors de la cavité abdominale. On a rapporté des observations de mort par plaies de l'estomac sans épanchement ; cependant, en général, ces plaies guérissent sans péritonite et sans fistule, excepté dans les plaies par armes à feu où une fistule peut se former lors de la chute de Teschare après adhérence de l'estomac à la paroi. L'épanchement peut être prévenu, môme si la plaie est étendue, quand elle se dirige obliquement à travers les différentes tuniques de l'estomac, de même aussi que des vomissements immédiats et continus en vidant l'estomac viennent obvier à l'extra vasation à travers la plaie.
Quand le contenu stomacal trouve issue par la plaie externe, on est fixé de suite sur la nature du traumatisme. Ces cas sont plus graves que ceux où il n'y a pas d'épanchement du tout, mais bien moins que ceux où l'épanchement se fait dans la cavité abdominale. Tout ce qui est ingéré parla bouche peut s écouler presque sans altération par la plaie. Une péritonite plus ou moins grave peut se déclarer et il en résulte inévitablement une fistule, pendant un certain temps tout au moins.
Quand le contenu de l'estomac est extravasé dans la cavité abdominale, on observera les mômes symptômes que si c'était de la bile, de l'urine ou des matières fécales. On se basera surtout pour faire le diagnostic, d'après Travers, sur les symptômes suivants :
i^ Douleur soudaine très aiguë, sans rémission, s'irradiant du creux épigastrique ou de l'ombilic, tout autour du tronc et môme aux membres. Douleur de caractère spécial, qui, comme celle de l'accouchement, absorbe complètement le patient qui, s'il arrive à jouir d'une rémission d'une heure, exprime l'idée arrêtée de mourir, si on ne le soulage rapidement.
2^ En môme temps rigidité remarquable et dureté du ventre par contraction des muscles.
3" Pouls naturel pendant quelques heures, jusqu'à ce que les symptômes disparaissent au
(I) Comparai Genner, Blessures par armes à feut in Encycl, de chir., Paris, 1883, t H, p. 668.
milieu de ceux d'une péritonite oiguë (Ij.
En outre on observe une anxiété extrême, da coUapsuSy des sueurs froides, et ce que John Hunter a décrit comme « une langueur somnolente du regard qui doit faire, soupçonner quelque chose de plus qu'une blessure ordinaire ••
Dans toutes les formes de plaies de l'estomac, il peut y avoir des vomissements de sang, et le sang peut également sortir par la plaie externe.
Diagnostic.
La situation de la plaie, les vomissements de sang et surtout l'extravasation de chyme, de liquides ou de particules alimentaires, prises peu de temps avant, sont les signes qui indiquent Texistence d'une plaie de l'estomac. Si l'on peut en constater un seul, le diagnostic peut être considéré comme certain.
Pronostio.
Ainsi que Hennen l'a fait observer, ces cas sont extrêmement dangereux, quoique pas toujours mortels. De petites plaies par instruments piquants ou tranchants sont les moins graves, celles par arrachement et par armes à feu sont les plus dangereuses. Dans ces dernières, Alcock donne 1 cas de guérison, sur 3000 plaies par armes à feu . Les plaies dont le siège se trouve dans le voisinage des courbures ou sur elles-mêmes exposent à l'hémorrhagie plus que si elles sont vers l'une des faces de l'estomac, et il est très difficile de se rendre maître de l'hémorrhagie. Thompson, Guthrie, Hévin {t)\ William Scott (3), Archer, Mac Carterat, ont publié des observations de plaies de l'estomac, et Abernethy en cite un cas :
Après une plaie par arme à feu, Testomac contracta des adhérences, puis se sphacéla et détersa son contenu dans une espèce de poche qui s'allongea deplos en plus jusqu'à ce qu'enfin elle vint se rompre au nitean de l'aine. Les liquides qui étaient ingérés par la bouche pouvaient être reçus, à rorifice de la fistule, simplement en enlevant un bouchon que ce malade introduisait dans Touverturo et quil retirait qoaad il s'exhibait en public.
(1) Travers, Med. chir, Zroniac/., vol. VIII, p. ÎJI.
(2) Hévin, Mémoires de V Académie de chirurgie.
(3) W. Scott, Med, Communications , vol. !!« p. 78.
FISTULES GASTBIQUES.
Qnand une plaie de l'estomac n'est pas roorteile, il en résulte : 1° adhérence de la plaie au péritoine pariétal ou k un antre organe et fermelnre de la plaie des parois abdominales ; 8* tOTinatian d'une ouverture flstuleuse, qui .peut rester pemtanente ou se fermer au bout d'un temps qui varie de quelques jours ft vingtlepl ans (observation de Wcncker).
Traitement.
Abstinence totale de tout alimetit et de liois- ■on; lavements de beeMesk et d'œuf avec ou
sans opium, selon l'indicadon ; repos absolu ; relâchement des muscles abdominaux par la position-, leis sont les meilleurs moyens deprévenir l'exlravasation. Si celle-ci ne se produit pas, on fermera la plaie externe par des sutures, et dans certains cas on pourra voir le viscère blessé, l'attirer en dehors, suturer la plaie et le rentrer. Percy et Rubslral ont procédé ainsi avec succès. Dans des cas exceptionnels, on serait autorisé à agrandir la plaie des parois dans ce but. Quand l'inflammation se développe, on se conduira comme pour la péritonite traumatique.
