RUPTURE DU PETIT ET D[] GROS INTESTIN. — PRONOSTIC

éviter les répéiilions. Ces symptômes peuvent se difiser-.en immédiats et cooséculifs. Les symptômes immédiats sont la syncope, le collapsus, auxquels succède une douleur intense qui devient bientôt angoissante, qui présente le caractère d*une brûlure et s*étend sur tout Tabdomen; le faciès est anxieux et devient quelquefois hippocratique ; le pouls est lent, faible, intermittent, ou bien il peut ne pas se modifier jusqu'à ce que la péritonite se déclare ; parfois il y a des frissons ; le patient se plaint de la soif, puis des vomissements évacuent d'abord le contenu stomacal, ensuite du sang et enfin du sang mélangé à de la bile ; l'abdomen est sensible et tympanique ou plat et dur par suite de la contraction musculaire; enfin il peut y avoir rétention d'urine. Les symptômes consécutifs sont ceux de la péritonite traumatique et sont décrits à cet article.

Diagnostic.

Habituellement il ne présente pas de difBculté. Le coUapsus prolongé, la tyinpanite soudaine» la douleur angoissante, la sensibilité extrême de l'abdomen avec et souvent sans lésion externe, les vomissements ou les selles contenant du sang, sans signes d*hémorrbagie interne : tous ces symptômes se développant à la suite d'un coup reçu sur l'abdomen sont très caractéristiques, bien que quelques-uns puissent faire défaut. Il faut distinguer les cas de rupture primitive qui s'annoncent par le tableau symptomalique décrit plus baut, et la perforation qui ne se fait qu'au bout de plusieurs jours, quelquefois treize ou quatorze jours après l'accident et qui est due à l'ulcération des parties contuses du viscère. Dans ce dernier cas les symptômes sont insidieux pendant un certain temps, mais dès que la perforation est sur le point.de s'effectuer, le collapsus, la douleur abdominale et la distension deviennent très marqués. Si la violence porte sur la région inguinale ou sur une hernie scrotale, les symptômes de rupture intestinale peuvent être confondus avec une lésion du testicule ou du cordon ; mais le faciès hippocratique, joint à la gravité croissante des symptômes, indiquerait suffisamment que l'accident est plus sérieux. Les symptômes qui accompagnent une meurtrissure de l'intestin peuvent être confondus avec ceux d'une rupture, mais ils sont moins graves, plus transitoires et justiciables d'un traitement émollient. Le chirurgien devra toujours avoir présent à l'esprit qu'une mort

subite peut résulter d'une perforation soudaine produite par un ulcère simple ou par un cancer de l'estomac ou de l'intestin, et la mort pouvant être accompagnée d'une chute, il pourra y avoir quelque doute au sujet de la cause de la rupture, comme du reste à propos de l'apoplexie et des chutes sur lu tétc on peut se demander si répanchemcnt de sang est dû à la chute ou bien si c'est celle-ci qui a déterminé l'hémorrhagie : dans le cas de rupture intestinale, l'autopsie lèvera tous les doutes. Dans une observation de Gulhrie, un jeune garçon avait été frappé à l'abdomen par une bourre de fusil, il tomba d'un arbre et mourut très peu de temps après de rupture de l'iléon ; il y avait là une question médico-légale délicate à trancher : était-ce la chute ou la bourre de fusil qui avait provoqué la rupture intestinale?

On a confondu la perforation de l'estomac par ulcération de l'organe avec une rupture du viscère. Cette erreur pourrait avoir des conséquences graves, si le patient avait été exposé à une violence quelconque de la part d'un autre individu, avant sa mort.

Pronostic.

Nous avons déjà fait voir que la mort était la terminaison presque inévitable d'une rupture intestinale. Elle peut survenir dans la première période par le collapsus, ou plus tard par péritonite, par obstruction intestinale due à la rétraction de l'intestin blessé ou quelques semaines après la fermeture de la plaie, par pyohémie. Quand la guérison s'effectue, c'est que la déchirure est très petite et rapidement bouchée par des adhérences ou par le prolapsus de la muqueuse ou tamponnée par l'épiploon, ce qui empêche l'issue du contenu intestinal, comme dans le cas de Jobert. La mort après rupture de l'estomac ou du duodénum survient généralement de trois heures à cinq jours, mais il est possible que quelques guérisons de gastrites chroniques aient été en réalité des guérisons de ruptures légères ou partielles dans lesquelles les tuniques déchirées s'étaient cicatrisées, ou avaient contracté des adhérences avec les parties voisines par le fait d'une péritonite traumatique. Poland [{) donne le résumé de 64 cas mortels de rupture de l'estomac et de l'intestin, et sur 57 où l'époque de la mort a été notée, 10 ont été mortels en cinq heures; 17 de cinq à vingt-quatre heures ; 20 de vingt

(I) Poland. loc. cit., p. 123.

HENRY MORRIS. — MALADÎES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

quatre à quarante-huit heures ; 9 de trois à seize jours pendant la période de réparation et \ au bout de deux mois. Stromeyer (1) cite un cas de contusion abdominale, dans lequel rhématémèse survint au quatorzième jour et où Ton trouva à Taulopsie une rupture de Testomac.

Traitement.

11 faut prendre les plus grands soins pour conserver les viscères tout à fuit immobiles, afin que la réparation puisse s'effectuer. Pour cela la première règle et la plus essentielle à observer c'est « de ne pas donner une goutte de liquide ni une parcelle d'aliment pendant quarante-huit heures au moins. » Après cela on fera prendre par la bouche de petites quantités d'aliments tels que de la gelée, du beef-tea, du lait. 11 est certain qu*en négligeant ces précautions on enlève beaucoup de chances de guérison ainsi que l'on a eu l'occasion de s'en assurer trop souvent à l'autopsie quand on trouvait au milieu des unses intestinales de l'alcool, de Teau, de l'huile de ricin qui avaient été administrés après l'accident. On fera sucer de petits morceaux de glace ou de la racine de pariétaire, ou l'on touchera la gorge de temps en temps avec de l'eau acidulée, ce qui suffira pour culmer la soif. On évitera les stimulants et les purgatifs. Polund en attirant l'attention sur ces lésions écrit : « Nous uvons été bien frappé de ce fait qu'on avait généralement eu recours uux traitements les moins judicieux. Dans les nombreux cas que nous avons rapportés, nous avons pu constater que l'action des purgatifs accélérait la mort des malheureux patients d'une façon très rapide. » On fera prendre au malade lu position horizontale, les genoux élevés et supportés pur un oreiller ; on fera des injections de morphine à doses petites, mais répétées. On appliquera sur l'abdomen des cataplasmes chauds ou on fera des lotions avec la décoction de pavot. On surveillera l'urination et on empêchera la rétention d'urine par des cathétcrismes. Si le malade ne succombe pas à la première période, et qu'il survienne de la péritonite ou de Tobstruclion intestinale, on instituera un traitement upproprié à ces conditions morbides.

On ugitera lu question de lu laparotomie, bien qu'il soit très difficile de diagnostiquer l'existence de la rupture et de trouver l'endroit où elle siège ;

[\) Med. and àurg, hist, of the War of Reôeii., 2c pan., p. 22.

cependant il n'y a rien A attendre de l'expectation si la rupture est complète et Intéresse toutes les tuniques intestinales. Bien que, dans certains cas, la vie ait été prolongée pendant plusieurs jours, la terminaison inévitable c'est la mort, bien qu'elle puisse être retardée quelque peu.

Albert, de Vienne (1), a posé comme règle, il y a quelques années, que la rupture de Tintestin constituait l'indication la plus nette de la laparotomie.

RUPTURE DE L*ÉPIPLOON ET DU MESElfTBRI.

Ces déchirures, bien que rares, surviennent parfois sans trace externe de contusion des parois.

Gro88 (2) cite un cas mortel de déchirure de r4|»iplooD, et on trouve, dans VHisioire de la guêtre de la Rébellion^ un cas intéressant de rupture du mésentère où Ton vit plusieurs anses intestinales Teoir s'étrangler dans la déchirure.

Un second cts, accompagné de rupture, du moins de contusion du mésentère, suivi d'at>cè8 des psroii abdominales et du mésentère et de péritonite sappurée, se trouve relaté dans le même ouvrage.

Les bulletins nécrologiques de l'hôpital Middlesex renferment l'observation suivante :

Hupcuî^e du mésentère et de la iunit/ue interne df Caorte avec épanchement sanguin t^étropéritonial. Au mois de décembre 1880, un homme âgé desoiuntedix ans entra à l'hôpital Middlescx avec une fnc turc des cinquième, sixième, septième, huitième et neux ième côtes du côté droit et mourut le lendemain* On constatait sur la peau quelques légères menr* trissures et, à l*autopsie, on trouva du sang épanché entre les muscles des régions iiiaqun et lombaire gauche, ainsi que dans tous les tissas voisins dei côtes fracturées. Le péritoine viscéral et pariétal présentait les signes d'une péritonite généralisée récente, plus marquée sur le côté gauche des cavités pelvienne et abdominale. Un commencement de snp* puration apparaissait sur quelques anses intestinales- On trouva dans la cavité péri ton cale un litre de sang environ et un gros caillot entre le lobe gauche du foie et le diaphragme. Le sang provenait d*une rupture des vaisseaux du mésentère de l'iléon, près du centre de cette portion de Tintestin, où Ton voyait le mésentère déchire, sur une longueur do 8 centimètres; les bords déchiquetés étaient recouverts de caillots adliérents. Sur plusieurs points du mésentère on voyait de petites ecchymoses, dont deux surtout, plus larges que les autres, avaient les dimensions d'une pièce de deux francs. A 5 centimètres au-dessous du tronc

(1) Wien. med. Wochensch.t n° 47, 1881.

(2) Gross, System of Surgery^ vol. II, p. 679.