KYSTES DU PANCRÉAS

Bien que le pancréas soit rarement le siège de kystes hydatiques, les causes ordinaires de kystes de cet organe sont telles cependant qu'elles déterminent Tobstruction du canal pancréatique. Les concrétions calculeuses de ce canal sont de beaucoup les causes les plus fréquentes de sa dilatation kystique, mais tout I autre obstacle au libre écoulement de la sécrétion pancréatique produira le même résultat. Ainsi le cancer du duodénum, ou un calcul enclavé à l'extrémité du canal cholédoque et comprimant l'orifice du canal pancréatique, une induration on pen marquée du tissu pancréatique, des adhérences péri-pancréatiques, surtout celles qui tendent à déplacer le pancréas, sont des causes possibles de formation kystique. La dilatation des conduits pancréatiques qu'elle soit ou non suffisante pour constituer un kyste volumineux, est un résultat très fréquent de l'enclavement de calculs pancréatiques. D'après l'analogie de ces distensions kystiques avec les kystes des glandes salivaires, Vircliowleur a donné le nom de « grenouillettes pancréatiques >», Parsons fait la même comparaison en 1857, dans son observation d'un kyste pancréatique, que nous citerons plus bas.

De même que Turetère, le canal pancréatique, si robsiruction est complète et voisine de l'extrémité duodénale, peut être dilaté complètement et les canaux accessoires peuvent avoir l'aspect de diverticules s'ouvrant dans le canal de Wirsung. n peut arriver qu'un des petits canaux soit seul atteint par suite d'inflammation locale interstitielle, de catarrhe de la muqueuse ou d'obstruction par des bouchons de mucus, tandis que le canal principal reste perméable.

Les kystes du pancréas présentent des formes et des dimensions très variables. Dans certains cas, la paroi kystique est épaisse, fibreuse, cartilagineuse ou même osseuse; la face interne peut être lisse ou avoir subi la transformation

graisseuse, ou calcaire comme dans les artères. Dans les kystes volumineux ou anciens, les parois peuvent suppurer par suite de la pression exercée par le kyste, le tissu glandulaire s'atrophie ou subit la transformation graisseuse et les effets de la pression sur les ^tissus environnants sont très variables. La veine porte, la veine cave inférieure, la splénique, le pylore, le duodénum, le côlon, la vésicule et les canaux biliaires, l'estomac, le foie, la rate et le rein droit, le plexus solaire, peuvent être atteints, déplacés, rendant ainsi le diagnostic très difficile (i).

Le contenu du kyste peut être soit du suc pancréatique altéré, soit du mucus presque pur ou un liquide séreux ; on y a souvent trouvé de la choléstérine, des cellules rompues, du pus, du sang et des cristaux d'hématine. Dans l'observation de Bozeman, le liquide était légèrement brunâtre, d'une densité de i020, d'une réaction acide, différant aussi du liquide ordinaire des kystes ovariens qui est alcalin. On y rencontre parfois des concrétions calculeuses . Johnston a insisté sur ce fait que non seulement les calculs sont la cause de kystes pancréatiques, mais que ceux-ci favorisent la formation des calculs. La capacité des kystes varie depuis quelques centimètres cubes jusqu'à un demilitre, ou davantagemais alors c'est exceptionnel. Bozeman parle d'un cas où l'on a trouvé neuf litres de liquide, et où la tumeur, y compris le liquide, pesait vingt livres et demie. Le kyste peut prendre naissance sur un point quelconque du pancréas, de sorte que la tumeur peut venir apparaître dans l'hypochondre droit ou gauche, à i'épigastre, sous le lobe droit du foie, entre l'estomac et la rate, en avant de la colonne vertébrale. Les kystes qui font saillie de la partie médiane du pancréas seront en général très

(I) Johnston, American Journal ofthe médical sciences y oci, 1S83, p. 418.

HEIWY MORRIS. — MALADIES ET LESIONS DE L'ABDOMEN

proroptement appréciables comme tumeurs abdominales, parce qu'ils sont repoussés en avant par le corps des vertèbres.

Terminaisons.

Le kyste peut se rompre dans Féstomac, le duodénum, le côlon, le péritoine, ou en dehors de celui-ci. Le sang peut s'épancher dans le iLyste, ce que l'on reconnaît à la couleur chocolat du contenu ou à la teinte rouge clair si Vhémorrhagie est récente. La mort subite arrive parfois par suite de ces hémorrbagies intra-kystiques. L'atrophie, la dégénérescence graisseuse ou la désorganisation inflammatoire de tout le pancréas peut être la conséquence du développement de ces kystes.

Symptômes.

Les symptômes des kystes pancréatiques sont très variables. On peut constater ou l'on peut s'attendre à trouver de la douleur abdominale, des troubles gastriques, de l'amaigrissement, et la présence d'une tumeur abdominale au-dessus de laquelle on constate la sonorité que donne l'estomac, le duodénum ou le côlon. Quand le kyste est causé par la distension, il peut y avoir de l'ictère et des selles graisseuses, un appétit extraordinaire, de la boulimie. Ces symptômes sont produits par la compression d'un calcul contre le canal cholédoque cl par l'obstacle complet au cours du suc pancréatique dans l'intestin. Quand les canaux cholédoque et pancréatique sont ainsi obstrués par un calcul pancréatique, les fAcheux effets de la non digestion delà graisse sont encore plus marqués. L*existence d'ictère et de selles graisseuses, duc à la présence dun calcul dans l'extrémité duodénale du canal de Wirsung ne devra jamais être oubliée quand on passera en revue les causes d'obstruction biliaire. On recherchera aussi le diabète, surtout quand le kyste fait saillie du centre du pancréas, car on croit que l'atrophie et la destruction du plexus cœliaque peuvent donner lieu à de la glycosurie. D'après moi, ces faits ne sont pas des arguments en faveur de la théorie pancréatique du diabète, mais ils montrent tout simplement que la glycosurie est une chose possible quand l'affection du pancréas amène des modifications dans les ganglions et les plexus du grand sympathique.

L'observation suivante, deParsons (1), fait voir combien il est difficile de déterminer la cause

(1) Parsons, British médical Journal, 6 Juin 1S57, p. 475.

précise de chaque cas de kystes pancréatiques, et nous fournit un exemple instructif du mode selon lequel ils progressent et se terminent :

Une femme de 60 ans, mère de dix enfants, tTiit été pendant longtemps sujette à des contractions spismodiquet de Testomac. Enfin elle eat une do set atti* qaes très violente soif ie dUnflammatioii gtttrlqoe qii se termina par une gastrite chronique. Quatre Boit après cette attaque aiguè, on découvrit une tumeur k l 'épigastro, du volume d*une petite orange, légèranMit mobile, située immédiatement en avant de la coIodim vertébrale et derrière l*estomac. Pondant qalnxejoui la tumour s'ouvrit lentement et disparut tout d'oa coup une nuit, en même temps que la malade eipulsait des garde* robes de consistance glaireuse, d*iu blanc sale et d*une odeur rappelant celle de la saUvei Une amélioration suivit pendant quelque tempsi paii la tumeur reparut avec des symptômes d*irritatiot rénale, de la douleur et de la sensibilité dans les régions iliaque et lombaire, et, au bout de quelqaei semaines, une seconde tumeur se montra immédiatement au-dessus de Tépine iliaque antéro-supérieure, se continuant avec la première tumeur. Pendant plusieurs semaines il n'y eut pas de changement nota* ble, mais la dernière tumeur formée augmentai! lentement de volume; il y avait de grandes souffirancei, de l'amaigrissement et une faiblesso extrême. H s'était écoulé neuf mois depuis le début. La diarrbie reparut, soulagea la douleur et diminua la gonflement. Ceci dura deux jours, puis la tumeur se remplit de nouveau. Dix jours après, nouvelle diarrhée avec vomissement de sang granuleux très noir. Lei tumeurs s'affaissèrent; cependant on pouvait encore les sentir et il n'y avait pas de fluctuation . La malade dev int très maigre et, en moins do dix mois depuis sa première attaque, elle mourut subitement avec les symptômes d'une hémorrhagie interne. A l'autopaiet on iM trouva pas de péritonite. La petite courbure de l'estomac et ce qui restait du pancréas étaient très adhérents à la colonne vertébrale ; ces adhérences s'étendaient par la rate et le rein gauche jusqu'à la fosse iliaque. Elles constituaient une espèce de canal où se trouvait le pancréas malade, représenté par un long tube kystique s^étendant du duodénum à Thypochondre gauche sur une longueur de 15 centimètres. Derrière le côlon descendant on voyait une cavité, du volume du poing, contenant un liquide granuleux noir, ressemblant à du sang décomposé. Les parois du kyste étaient d'une dureté cartilagineuse. Il existait aussi du sang, récemment extravasé dans le kyste. La tumeur était adhérente au côlon^ et cette partie de l'intestin était molle et désorganisée, mais non ulcérée. Le rein gauche était ramolli et désorganisé, mais ne contenait pas de calculs. La rate était petite, molle et noire. La plèvre gauche contenait une grande quantité de sérosité.

Traitement.

Au début, le diagnostic est incertain et l'on