RUPTURES DU REIN

devra se borner à combattre les symptômes les plus gênants. Pour calmer l'irritabilité gastrique, les Tomissements et la douleur, on fera prendre des alcalins pour diminuer l'acidité des sécrétions. Quand la tumeur est perceptible, on Isni une Incision exploratrice, et (tn videra le kyste ou on l'enlèvera, ou on en suturera les perois à celles de la plaie abdominale. Kulenfeampff a évacué un litre de liquide d'un kyste ptocréatîque, après avoir préablement suturé lee parois au péritoine pariétal. On y maintint drain pendant quelque temps et il en résulta ouverture fistuleuse temporaire ; mais il se fanna complètement au bout de quelques semailles. Thiersch a traité de la même façon un Iryste d'où il retira 3 litres d'un liquide chocolat; mais il resta une fistule.

Dans ces dernières années on a pratiqué

Textirpation des kystes pancréatiques. Rokitansky et Bozeman ont agi ainsi; mais ils croyaient avoir affaire à une tumeur d'origine ovarienne. Rokitanski n'a pu achever l'opération par suite d'adhérences à l'épiploon, à l'estomac , au côlon transverse. La patiente mourut presque sur la table d'opération, cependant elle survécut dix jours.

La malade de Bozeman avait 41 «ns et toti aiffection avait été constatée cinq ans avant l'opération. Le pédicule da kyste avait 12 miUimètrcs de long et était implanté à la queue du pancréas; on le lia, avant de le sectionner. La malade guérit (1).

Un autre succès est attribué à Gussenbauer (2) avec tfstule permanente, et un insuccès à Rosenbach (3) . Dans ce dernier cas Tobstruction intestinale était causée par un abcès du pancréas.

REINS, URETÈRES, CAPSULES SURRÉNALES

RUPTURES

RUPTUHE DU REIN.

On peut dire de suite que l'hématurie consécutive à une lésion de la région lombaire n'est pas oécessairement symptomatique d'une rupture du rein , et, d'autre part, que Thématurie n'eifote pas toujours quand le rein est rompu, ttr Furetère peut élre complètement obstrué par des cafllots de sorte que ni sang ni urine ne peuvent arriver dans la vessie ; aussi, bien qu'il n'y ait jms d'hématurie, le rein n'en est pas moins perdu comme organe excréteur (1).

!• L'hématurie peut être symptomatique d'une simple contusion du rein. Ce fait a été constaté dans deux observations où une roue de voiture étidt passée sur le corps des individus.

Dans les deux cas, 11 y eut du coUapsus, de la douleur précordiale et lombaire. Dans un cas il n*y eut ni gène ni douleur en urinant ; dans l'autre on dut raeoarir à la sonde. Dans les deux cas. Turine était mélangée à une grande quantité de sang ; dans Tune, tliématurie dura trois Jours et quatre jours dans

raotre.

Il n*y eut dans aucun de ces deux cas contusion de la aarfiice ni gonflement de la région lombaire. Au boat de qainie jours les deux malades étaient guéris, bien qae Tun d'eux ait eu une péritonite localisée.

î« La rupture peut être limitée au bassinet ou

(1) Transact, of the Path, Soc, Londres, vol. XI, p. 140.

à Yuretêre et suivie d'inflammation adhésive amenant l'oblitération du conduit urinaire. Au bout d'une à deux semaines survient de liiydronéphrose qui manifeste sa présence par une tumeur dans les lombes; celle-ci après une série de ponctions, peut cesser de se remplir par suite de la destruction complète de la substance sécrétoire du rein. Crafl (4) et Stanley (5) ont publié chacun une observation de cette nature. Dans d'autres cas le rein, au bout d'un certain nombre de mois ou d'années, se transformait en un certain nombre d'abcès, et l'uretère s'atrophiait après être devenu tout à fait imperméable (6).

3** La ri/j)(ure du rein est loin d'être un accident rare, malgré la situation de cet organe, qui parait si bien protégé par le tissu graisseux qui l'environne. Elle n'est pas forcément mortelle, ainsi que le prouvent les cas ou Ton a pu reconnaître cette lésion, grâce à une plaie externe, et par d'autres où de l'urine et du sang s'écoulaient par la région lombaire, ainsi que par l'observation suivante d'Hennen :

(1) Bozeman, American Journal ofthe médical sciences, avril 1883, p. 672.

(%) Gussenbauer, Afec^tcâ/ News, 28 avril 1883.

(3) Rosenbach, Gazette médicale de Strasbourg et Med. News, 30 sept. 1882 et 3 févr. 1883.

(4) Crafl, Tranmd, Cliniq. Soc, vol. XIV, p. 107.

(5) Sunley, Afe/. chir. Transact., vol. XX Vil.

(6) Transact, Path . Soc, vol. X, p. 209.

HENRT MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

Un officier «Tait reçu aoe balle dans le côté ; il eut àe la rétention d*arine, des abcès lombairot et il f uérit complètement après sToir expulsé par Tarèthre on morceaa de drap. La gaérison peat même survenir «près la division complète da rein et roblitératlon de Toretère correspondant; ainsi qa*on a pa le voir dans on cas où, le malade moarut de dégénérescence gra- Attleoee de Tantre rein.

Si Ton observe d^atissi nombreases guérîsons, à la saite de contusions, lacérations et mpture du rein, cela tient à ce que les vaisseaux rénaux «e trouvent oblitérés et que l'autre rein, s*il est sain, peut faire un travail compensateur.

Les deux principales conditions d*où dépend la guérison, c'est que le péritoine et les gros vaisseaux rénaux ne soient pas atteints. Cepen- •dant si une grosse branche de l'artère rénale était rompue et que lliémorrhagie ne soit pas rapidement mortelle, ceUe-ci qui est de plus en plus abondante, peut amener, par compression, la gangrène du péritoine qui avait échappé au traumatisme primitif.

Le rein peut être rompu de plusieurs manières, comme le foie et la rate; il peut |y avoir plusieurs petites déchirures superGcielles ou bien l'organe peut être complètement rompu transversalement ou longitudinalement 11 est presque certain cependant, que quelques-uns des cas qui ont été regardés comme des exemples de 'rupture du rein n'étaient pas en réalité des cas de rupture*

Ainsi celui d'un enfant de 15 ans, sur le corps duquel une voiture était paasée, qui pendant trois jours eut dos douleurs dans i'Iij'pochondre et des vomissements. Le lendemain de Taccident, il y eut du sang dans rurine, et ic cinquième jour, on trouva dans l'urine une certaine quantité de matière granuleuse avec des cristaux d'acide uriquc, un peu de sang et quelques cylindres rénaux. Le septième jour Turine éuit tout à fait claire, et le dixième ic malade était tout à fait guéri. Dans ce cas, bien que le rein ait dû être fortement contusionné, on ne peut pas admettre que la guérison ait été moins rapide si le rein avait été rompu.

Après une lésion du rein ou de l'uretère, les aymplômes sont quelquefois trop obscurs ou insuffisanls pour faire un diagnostic précis. Dans les deux observations de Stanley (1), l'émission de l'urine se faisait naturellement et librement, et aucun symptôme ne pouvait faire soupçonner une lésion de l'uretère ou du rein, Jusqu'à ce qu'une tumeur volumineuse, à conienu liquide, renfermant de l'urée, soit venue

(1) Sunley, Med. Mr. Traruact., voL \X\IL

apparaître dans lliypochondre droit et dans U région lombaire du même côté. Dans Tobserration de PolaDd (1). la nature de la lésion resta doateose josqn'au moment de la mort, en niioa de Tanurie presque absolue qui exista pendant les six joors qoe le malade vécut Celle-ci élitt due à la thrombose des vaisseaux rénaoz d*iui rein et à la mptore du bassinet de Taulia, ainsi qu'à l'épanchement d'urine qui en était la conséquence. La thrombose des vaisseaux lénaux, peut résulter d'un traumatisme de la colonne lombaire, et Ton ne doit pas roabtier quand on a affaire à des lésions du rein, et sH survient de l'anurie après un traomallune lombaire. Moxon (2) a publié une obsenatioQ typique d'obstruction des deux reins, cbei oo homme Agé de vingt-deux ans, qui fut frappé dans le dos par une machine.

Quand le collapsus consécutif à un traamatisme abdominal a disparu, la douleur penista dans les régions hypochondriaque et lombaiiei avec des vomissements et un (Icies anxieai; de plus, si l'urine contient du sang et des cylindres sanguinolents, dont la quantité va graduellement en diminuant pendant quatre à t^ jours au plus, et si la convalescence est kole, on peut soupçonner une contusion ou une déchirure. Si, après une chute ou un conp lor l'abdomen ou les lombes, il survient des sjocopes, des refroidissements, des vomissements, de la douleur dans l'abdomen ; si le jour même ou le lendemain de l'accident, qu'on fasse oo non le cathétérisme, l'urine contient une ce^ taine quantité de sang et de caillots, et si apièi plusieurs jours, du sang ou même du pus, continue à être évacué avec l'urine ; si en outre U y a des douleurs le long de l'uretère, avec rétraction du testicule ou rigidité de quelques muscles d'un côté de l'abdomen avec besoin fréquent d'uriner; enfin, si une tumeur mate à la percussion apparaît dans les régions hypochondriaque ou lombaire, avec ou sans signes de péritonite localisée, il y a bien dés chances pour que le rein ou le bassinet soit rompu. Le passage de caillots sanguins à trarers l'uretère détermine de violentes douleurs et parfois de la cystite. Les caillots ont souvent la forme du bassinet, parfois ils sont longs et ont un aspect vermiforme moulé sur Turetère; parfois ce sont des cylindres de sang, des tubes urinifères. Ces derniers se rencontrent souvent après des lésions légères, comme des contusions du rein.

(1) Poland, Guy's hospital Reports, 3« série, vol. XIV. (î) Moxon, Med. chir. Trantact., vol. XXVIL

lea]

RUPTURE DE L'URETËRE.

Si rbëmorrbagie n'est pas excessive, tous ces divers caillots cessent d'apparaître dans l'urine» u bout de quelques jours.

Hilton (1) a publié une observation typique dlm cas semblable :

Di boroma de 11 ans. retut un coap da Itmpon de ISMMOtive et entra à l'iiûpiul. Il *tiU des Tomit*»- ■Mis, te plaignait Ju*ie loui les cStei d'ane gnnde dsalwr dan» l'abdomen, qui l'iogmentiit k la plu Ugire preaaloii, le lendemain matin lea lomlaaementa Kl> dônleDr continuaient, mai* il put aller aux cabi- ■MS oA 11 éticua de l'urine et de* maliârea fécalea. Le tMdamali) on dut le under et l'on retira un litre et deal d'urine saDguînolent», Quelque amélioration ■Vflnt le quatrième et le cinquiime Jour, mais le huitHmeil y ent une augmentation dam la quantltd de ■Mg eontenne daoa l'urine. A pariïr du qaaiorilème |e«r jniqD'k h mort, de* ciilloti s'accumulèrent dana U wale, qnl, en dehori de l'obaucle à l'écoulement 4s l'iulda, caillaient une douleur trèa Tive k l'bfpO'' pkstr* at b l'eitrémild du pénia. La douleur pénteone 4Utt trèt ioalagée quand on passait simplement una Bonde t quelques centinièirEs dam l'urèlhre. Dna tanear nuta apparut au cAtd gauche de l'abdomen ; U tympaulla at le délire survinrent, et le malade nionnit la ringt-sliième jour. On trouva le rein ganefae rompu innsTersalemcnt au milieu et le legment Uériaor était craquelé par de nombreuses fissures. L*KNtère gauche et une branche de l'artère rénale glMba sur laquelle il eiisiait un petit anérrjrime, a'oMtralent dans una Taste caillé, qui entourait la rein roapv at qui était remplie de sang gmmeleni, décaapnaé, de ealllota et d'urine. La reine rénale était Intacte. Dans le péritoine qui formait la paroi antéilaara de celte cavité il existait una décbirure prodnhe par de la gangrène à travera laquelle de la séro- •M Utide s'était déversas dans la carité pérltoDéale. B n'existait pas de péritonite.

Coek (i) a publié une observation de rupture d'an rein.

On prçon de 18 ans tomba de la hauteur de pludan* étagea. Il aurrlnt du collapaus, le cAté gauche de l'abdaman derint sensible ; le lendemain la douleur était Irt» tIts et il se déclara une péritonite. En le sondant an os retira qu'une petite quantité de sang. An bont de quelques ]oura, tous les symplAmea du tnn—tlamri primitif et de la péritonite secondaire amlant disparu; toutefoia le caihétériame, qui était lodl^ensable, ne donnait laaue qu'à du aang. Une tdM la tjmpanite diiparue, on constata une tumeur fanefaa, at le patient mourut le oniième Jour. Le rein ganche était complètement diiiaé k trarera son bas- «ImI, et les deux moitiés étalant largement séparée* par ana collection de «ang et d'urine qui s'étaient

<f ) HUton, Gtiy'i hoipitai Rtporfi, 3* aéiie, vol. XIII, p. l».

(3J Cock, Tnau. Palh. Soc. Londrei, 1. 1, p, 39t.

épanchés dan* le tissu cellulaire des deux cAtis de la colanna, derrière le péritoine, remontant Jusqu'au diaphagme et deacendant Jusqu'au petit panas. Une petite branche de l'artère rénale s'ouvrait dans la cavité. Le rein et l'uretère avaient atteint près du double de leur volume normal en raison de l'état rudimentaire du rein droit et l'absence de la partie su|)érienre da l'uretère, de la veine et de l'artère du cété droit. La diaphragma était déchiré, le Tôle et l'estomac avaleat été repousses dans la cavité pleurale.

RUPTUfiE DE L'URETÈRE.

Il n'y a pas lieu d'en séparer Tétude de celle de la rupture du rein, car dans quelques observations, la rupture siégeait contre le bassinet; c'est bien ce à quoi l'on pourrait s'attendre, car en dehors de ce point, l'uretère est situé de façon à être à l'abri de toutes les violeuces extérieures. En outre, il n'est ni pratique ni nécessaire d'éta< blir une distinction entre ces deux lésions, tant au point de vue des sjmptOmes que du IrailemenL Poland (1) a réuni six observations de rupture dite del'urelére. Deux d'entre elles résultent lie plaies faites par une balle et non de rupture sous-pariétale, et c'est seulement dans un de ces cas, celui de l'archevêque de Paris [1] où la rupture était tout contre le bassinel, que l'on est certain que l'uretère seul était lésé; l'autre cas est décrit par Hennen, comme une H blessure compliquée du rein », et comme le malade a guéri, c'est une supposition gratuite de la part de Poland, de le ranger parmi les lésions de l'uretère. Dans deux cas, que j'ai eu la bonne fortune de suivre du commencement à la fin. celui d'Hilton et celui de Poland le rein seul était rompu. L'observation d'Hilton ne doit pas du tout rentrer dans la liste de Poland, car il n'y avait pas de rupture de l'uretëre, le retn ayant été complètement divisé en travers du bassinet, ainsi que dans d'autres cas (3). I Dans l'observation de Poland, outre la rupture complète de l'uretère » juste au-dessous du bassinet », il existait une décbirure à la face posté- I rieure du rein qui avait ouvert une branche de la veine rénale et déterminé une hémorrhagie sous la capsule fibreuse.

Une observation de Vincent, citée par Stanley (4), n'était pas un cas de rupture de l'uretère; on trouve une ouverture large, irrégulière dans le bassinet.

Dans une autre observation de Stanley (2) qui

(I) Poland, loc. eil.

(2; Taylor, Médical Juritprudtnce.

<3) Sunlay, Med. cliir. TrantacL, vol. XXVII.

(t) tbid.

HE5RT MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

se termina par la guérison, on ne pat établir d*ane façon précise la nature da traumatisme, mais rien ne permettait d'incriminer Turetère plutôt que le rein, et la présomption était plutôt en fa- Teur du dernier. Ainsi le cas de Poland est le seul des sii où il y a eu une rupture de l'uretère distincte de celle du bassinet ; c'est, à ce que je crois, la seule observation d*une rupture sonspariétale de l'uretère. Harrison .1) rapporte brièTcment un cas c de rupture de Turetère contre le rein », c'est-à-dire du bassinet; fl ne donne aucun détail de Tautopsie, bien que le malade mourût le lendemain. <• On retira par la sonde de l'urine mêlée de sang; mais en dehors de cela, il n'eiistait pas d autre symptôme digne d'être noté, comme indiquant une lésion plus étendue >».

Pronostic.

Le pronostic de la rupture du rein, du bassinet ou de l'uretère, est défarorable, moins

cependant que pour la rupture des autres orgaoes de l'abdomen. 0 existe un certain nombre d'obsenrations de guérison, après un trannistisme, où on a toutes les raisons de croire que le rein a été rompu, et d'autres dans lesqu^ai la cicatrisation était effectuée, quand la moit t été amenée par d'antres causes. La mort peot arriver au début, par coUapsos, hémorrlMgie ou péritonite; plus tard, par pyohémie, cyidla, fièvre hectique, épuisement par abcès développés par l'épanchement urinaire ou par le décÛrsment des tissus ou par des caillots. La moit peut encore résulter du collapsus et de la péritonite qui suniennent, quand tout se défene dans la cavité péritonéale, par gangrène delà membrane qui limite l'abcès. Si l'uretère s'oblitère d'une iaçon permanente, le rein se détruit et la mort peut résulter de la suppuratioo de l'organe. Les lésions du rein on du bassisat peuvent se compliquer de lésions du péritoine, ou être elles-mêmes une complication de lrt^ ture des vertèbres adjacentes.

PLAIES

PLAIES rÊNETEANTÈS DU

Elles ont été décrites par presque tous les auteurs qui s'occupent des maladies de cette région, et Giltler a fait une leçon sur ce sujet à Leipzici£, en ioO^i. Elles présentent de grandes différences, selon qu'elles n'atteignent que la partie corticale, qu'elles pénètrent dans la partie tubulaire et dans le bassinet, et selon qu'elles intéressent ou non le péritoine et les gros vaisseaux rénaux. Par suite de la situation anatomîque du rein, ses blessures, celles que causent les déchirures sous-pariclales, peuvent se diviser en deux classes : 1** celles faites à la face postérieure, sans lésion du péritoine ; 2<* celles faites à la face antérieure, où le péritoine est nécessairement perforé, et où il y a aussi très probablement une autre lésion viscérale.

Symptômes.

lU varient selon la situation et la profondeur de la plaie. Si elle est superficielle, de sorte qu'elle ne comprend que la partie corticale, la plaie externe donnera issue à du sang et à de l'urine, qui pourront également s'épancher dans

(1) Hâirison, Lectures on the nirgical ditorderg of ihe urinary oryam^ p. 378.

la cavité abdominale, selon la situation de te plaie. Si celle-ci est profonde et atteint la sokitance médullaire, il est presque certain qu'il f aura hématurie et que des caillots viendront s'accumuler dans la vessie, bien que l'urine et le sang puissent aussi s'épancher dans le voisinage. Ce traumatisme s'accompagne généralement d'une grande douleur lombaire, d'ane rétraction des testicules, de nausées, de vomissements, de d\surie, de spasmes ou de rigidité musculaires, puis de néphrite, de suppuration prolongée et d'un degré plus ou moins marqué de péritonite. Si le péritoine est envahi et qu'il y ait un épanchement d'urine dans sa carité, il faut s'attendre à une péritonite mortelle. Quand la lésion rénale s'accompagne d'une plaie de l'estomac, du foie, de la rate, de l'intestin, du diaphragme ou de la colonne vertébrale, la mort survient presque toujours rapidement, par shock ou par hémorrhagie et shock réunis. Si la plaie est extra-péritonéale, il se forme au bout de plusieurs jours, une tuméfaction dure dans la région rénale, due à une accumulation rétro-péritonéale d'urine, mêlée quelquefois de sang. Il est rare d'observer une infiltration urineuse diffuse du tissu cellulaire de la région lombaire; elle peut se manifester au bout de quelques minutes, aussi bien qu'après plusieurs jours, quoique d'habitude elle se montre au bout de

PLAIES PËNÉTHA.NTES DU REIN. — PRONOSTIC.

ne> heures ; elle peat durer un ou plusieurs , elle peut être lÊgËre el lâcher simplel'nrine, ou bien profuse et même mortelle, lentioii d'urine que l'on sait durer pendant 1, cinq on six jours, puis être suivie du {e de caillots et d'urine sanguinolente, a ■jmptAme dominant, dans certains cas de par instruments piquanlfi. Dans deux cas ÔM par armes à feu, l'urétbre eupuUa des WUi de drap, de tunique, accompagnés étrllus d'épithélium dans un cas et rerto, dans l'autre, de phosphates. Le cas le mrieuxest celui rapporté par Hennen (1) :

oCBder reçut une bille qui pénttra entre la «e et la diiième cAte, fc moitié cliemin entre le n al la colonne Tsrtébrale et Tut eilraite, le uin, pria dea apopliyies trintveraes dei dernrtibrsi dorMle*. An boal d'une heure il éva- » certaine quantité d'urine sanguinolente. Il lit estrémement et ae* douleurs avaieni éié rntéM pai«e qu'on aHi[ àù le transporter k une ta de 1 lieues, la mËme naît. La donleur ne pas k gagner l'Intestlii eL du délire apparut; on sa alors plusieurs Toi' et on lui appliqua des «fret sur le <rentre. Alors survint une douleur

■ dans l'épaule droite et au niveau de la plaie I qui était presque mortifiée par suite du décalanal prolongé, mais au bout de aept semaines, Malt ««ses bien pour fiire envoyé en Angleterre. rage lui donna de la fièvre, et une péritonite se 1 de nonireaa, il se forma une tumeur, au siige |daie postérieure, on y fll une ponciiou qai lâiiie k JOO grammes de pus, ayant une odeur se. L'écoulement continua quelque temps,

■ autre abcès se forma plus bas, on l'ouvrit iU au bout de trois semaines, st l'on évacua ■Bd« quantité de pus de mémo nature. Les la iMecédaient k tnesare qu'ils cicatrisaient i les >•, l'émaeiation, les miction* fréquentes, bien . funtilé d'urine fût au-dessous de la norf^ancecnpagnant de symptûmes de coliques oétMSi persistaient toujours, quand, au bout de Mis après avoir refu cette plaie, le bleaié a par l'orèllire nn morceau de drap du volume ererette, recouvert de graviers noirs. La gnéat ansnlte rapide.

Diagnostic.

ItaatioD et la nature de la plaie et ta prédliéiDaturies ou l'issue de l'urine par la nlerne, ou une forme quelconque de dy- •'■ccompagnant de douleurs lombaires, M sigaea les plus certains. L'hématurie a tée très souvent el constitue un sjmp-

ennan, op. cit., p. 413.

Encyd. de chirurgie.

lOmestconstant, qu'elle devrait faire soupçonner les cas dans lesquels il n'y a ni dfsurle, ni issue d'urine par la plaie, ni signe d'ex Ira vasation urinaire. Si l'hëmalurie coexiste avec la péritonite traumatique, c'est une preuve de plus. Cependant on n'oubliera pas que le rein peut être blessé sans qu'il j ait d'hématurie, et qu'en revanche, celle-ci peut se manirealer sans blessure du rein.

Pronostic.

Quoique graves, les plaies du rein ne sont pas forcément mortelles. Hennen dit :

Si l'on réfléchit an peu k 1* situation, k la siractare du rein et k ses rapporta, oa reconnaîtra de suite la caractère grave de ses bleianres. Les cas que J'ai observés, et qui se sont terminés par la guérlson, sont très rares. Si le blessé ne succombe pas k la première liémorrliagie, il est emporté par la fièvre, la pérlto-

I a pu échapper k ces deux causes de mort, les doa-

I leurs Inieaset, la suppuration proluao, la fièvre hec-

I tique et l'émaciatlon viennent mettre un terme k son

, existence. Quand la guérlson se produit, il y a toutes

I raisons de croire que l'uretère n'a été que très peu

; meurtri et que la substance rénale proprement dite

! est intacte.

Cependant aujourd'hui, après les succès obtenus à la suile d'opérations pratiquées sur le rein, on sait qu'il faut revenir sur celle apprécialion et regarder ses blessures comme moins ! dangereuses qu'on le croyait autrefois. Halier, I Bourienne, Borthwick (I), Fallope, Valieriola, Scbenckius, La Hotte, etc., ont publié des cas de guérison h la suite de plaies par instruments ' piquants et tranchanis.

A. Cooper rapporte le cas suivant :

Un garçon retut un coup de canif dans le dos ;

presque inmédiatement il fut pria d'un violent besoin ' d'uriner et dvacua par l'urèthre une grande quantité

de sang. L'hématurie dura plusieurs Jours, puis cessa, I grice BU repos absolu Imposé au blessé.

Ackerlji (2) a publié l'observation suivante :

I Un homme de trente an* fut blessé en deux endroits par les lames d'nne paire de ciseaux de tailleur, l'une pénétra dans l'abdomen k b centimètres audessus de l'épine illaque an téro-supé Heure gauclio; environ 10 centimètres d'épiploon vinrent faire hernie par cette blessure ', l'autre entra près de la colonne

(1) Hennen, he. cit., p. i!3.

(î) Ackerly, Oburualioni on u)outtd$ of tke obdo- I nwn, Londort mtd. Gattlit, IBS7, vol. XX, p. 5(8. YI. — 2e

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

[IM

vertébrale Juste au-dessous de la dernière côte gauche. Pendant deux jours il y eut un abondant écoulement d*urine par cette dernière plaie. On sectionna Tépiploon et on appliqua des ligatures sur les vaisseaux. La guériion eut lieu au bout de quatorze jours.

Johnston (1 ) rapporte un cas de guérison après une plaie du rein :

Un homme âgé de trente-deux ans dont la blessure . avait été faite avec un grand couteau de table, dont la lame avait 20 centimètres do long et pénétra tout entière dans les tissus, jusque dans la cavité péritonéale. Le symptôme le plus saillant fut la rétraction spasmodique et douloureuse du testicule, une hémorrhagie abondante se fit par la plaie, et, une heure après la blessure, un litre de sang fut évacué par Turèthre. Des symptômes de péritonite se manifestèrent et l'on dut ouvrir un abcès péri-rénal qui dont*a issue à une grande quantité d*urine. Le blessé guérit au bout de six semaines, bien que l'observation ne dise pas s'il a conservé une flttule urinaire permanente.

Dans THistoire médicale et chirurgicale de la guerre de la Rébellion (2), on trouve que sur 78 cas de plaies par armes à feu du rein, il y eut 26 guérisons, et dans G de celles-ci le foie avait été blessé également. On rapporte un cas de guérison tout à fait miraculeuse après une hémorrhagie considérable, le blessé étant resté sans soins pendant six jours, ayant dû à différentes reprises être transporté à une certaine dislance, la convalescence ayant élé compliquée d'une fièvre typhoïde et d'un abcès rénal qui s'ouvrit à l'cxlérieur et se termina par une fistule urinaire qui finit par se fermer. Cela prouve qu'on ne doit jamais abandonner les cas les plus désespérés. Otis rapporte en outre, comme pris à plusieurs sources, ^l cas de guérison par plaies par armes à feu du rein et 1 i après des plaies par instruments piquants ou tranchants.

Les grandes sources de danger de ces plaies sont les suivantes : 1° l'hémorrhagie quand de gros vaisseaux sont blessés; 2° la péritonite quand la face antérieure de l'organe est atteinte ou un viscère voisin. Si la plaie intéresse la face postérieure et qu'aucun des gros vaisseaux du hile ne soit blessé, on peut s'attendre à la guérison. Mais on ne saurait pas trop répéter que, tandis que le rein peut guérir de lésions considérables, de simples piqûres ou incisions de sa substance peuvent faire courir les plus grands dangers. Dans les autopsis, où la mort était due à

(1) Johnston, British med. Journal^ 4 avril 1857, p. 275.

(2) Loc. cit. y volume chirurgical.

d'autres causes, on a pu avoir la preave de la cicatrisation complète de plaies da rein. Dans une observation de Legouest (1), un rein qui avait été traversé d'avant en arrière près de aoo centre, portait sur chaque face une cicatrice flbreuse, solide, déprimée, avec des rayons, • comme une étoile. On observe rarement da fistules urinaires qui persistent pendant longtemps, même à la suite de plaies par armes i feu, car on n'en trouve rapporté que 1 cas sur 20 guérisons, dans l'Histoire de la guerre de Ii Rébellion. Dans les cas mortels, la terminaisoQ fatale est survenue au bout d'un temps qui i varié d'un à deux mois jusqu'à huit à neuf; les cas de mort rapide étaient dus au shockou à l'hémorrhagie les autres à une suppurttioD prolongée. Très souvent le résultat fatal a été causé par la péritonite, la néphrite et la cystite.

Traitement.

(( 11 consiste en la phlébotomie, les purgatifs doux tels que la manne, Thuile de ricin, etc., des lavements émollients, de gprands baios chauds, des fomentations locales, de façon à exciter la diaphorèse et à modérer la sécrétion urinaire. Le régime alimentaire devra être très modéré ; on restreindra les liquides à la plus petite quantité possible. On prescrira de la façon la plus absolue les stimulants, surtout ceux qui peuvent influencer la sécrétion urinaire, ainsi que les vésicatoires et les diurétiques. Le pansement doit être extrêmement léger, de façon à permettre la libre filtralion de l'urine; l'on enduira les parties voisines d'un corps gras pour éviter les excoriations, et l'on placera sons le malade du caoutchouc ou du taffetas gomfflé. Grâce à ce traitement, j'ai eu la satisfaction de voir se terminer favorablement les quelques cas que j'ai observés. » Ainsi s'exprimait Hennen en 1818, et Ton peut aujourd'hui suivre la même règle de conduite, en supprimant toutefois la saignée et les lavements. Des expériences récentes n'ont pas donné de résultats satisfaisants, relativement à la saignée dans les plaies de l'abdomen et, dans le cas de lésions d'organes tels que la rate, le foie, le rein, le shock et l'hémorrhagie qui les accompagnent, sont la plupart du temps une contre-indication à la phlébotomie. Des purgatifs légers et des lavements émollients sont indiqués quand il est nécessaire de rétablir la liberté du ventre; nuis

(1) Legoaest, CAtVur^ie (fa/ifiëe,2* éd.. Paria, lS7t, p. 403.

PLAIES DE UUHETÈRE.

quaod on aura évacué le contenu intestinal, le mieux sera de laisser Tinlestin dans le plus grand repos possible. Toutefois il faudrait éviter qa*ane masse fécale obslru&t le côlon et, agissant comme une source d'irritation sur les parties voisines, ne vienne léser le rein. La plaie devra rester béante pour que le drainage puisse s'effectuer sans inconvénient, à moins qu'elle ne soit très grande et faite par un instrument tranchant; dans ce cas alors on placera une ou plu- ^nrs sutures profondes pour amener les bords en contact. A moins que le trajet de la plaie ne toit très oblique, il est rarement nécessaire de l'agrandir pour empêcher Tinfillration d'urine, et, dans le cas de plaie par armes à feu, les tissus sont tout d'abord protégés par l'eschare qui se forme sur le trajet du projectile et ensuite par l'épanchement de lymphe, qui se fait sous l'influence du processus inflammatoire et qui forme une paroi limitante. Si plus tard survient une période d'inflammation phlegmoneuse ou d'eitravasation, il est très important de faire de larges incisions; et s'il se forme une collection circonscrite d'urine ou de sang, des aspirations répétées pourront amener la guérison. Nous avons signalé, en décrivant le traitement des ruptures du rein, combien il était important d'enlever les caillots de sang de la vessie et nous ne pouvons trop insister sur ce point. On essayera d'abord du cathétérisme et des ÎDJections d'eau chaude, mais si ces moyens sont insuffisants soit à cause de la quantité des caillots ou de leur formation continuelle, on pratiquera la taille immédiatement. Peu importera le procédé pourvu qu'on fasse sortir les caillots. On ne peut lire la fameuse observation d'Hennen ni celle d'Hilton, sans être convaincu qu'il eût été possible d'épargner à leurs patients des douleurs atroces, en faisant la taille. De plus, dans le cas d'Hennen, l'opération aurait certainement amené la découverte du corps étranger contenu dans la vessie, et, en l'enlevanty on aurait évité au patient les douleurs épouvantables que lui causa l'expulsion de ce corps par l'urèthre.

On arrêtera Thémorrhagie en administrant à l'intérieur de l'ergot à doses élevées et répétées, en appliquant de la glace et en exerçant sur les lombes une pression convenable. Si la vie se trouvait menacée par l'hémorrhagie ou la suppuration, il faudrait faire la néphrectomie lombaire. Cette opération serait également indiquée dans le cas où Torgane viendrait faire hernie soit au moment de l'accident, soit plus tard à la suite d'efforts de toux par exemple.

PLAIES DE L'URETÈRE.

11 n'existe pas d'observation de plaies de l'uretère seul, en dehors de celle survenue chez l'archevêque de Paris en juin 1818 (i) et du cas d'Hennen (2); et cela n'est pas étonnant quand on considère la situation de l'uretère, qui le met à l'abri de tous les traumatismes. Dans toutes les observations de plaies de l'uretère, qu'il y ait ou non blessure concomitante du rein, c'est toujours la partie dilatée de ce canal, c'est-àdiro le bassinet qui a été atteint. Aussi le diagnostic, les symptômes, les conséquences et le traitement des plaies de l'uretère ne diffèrent en rien de ceux des blessures du rein. Nous donnerons ci-dessous le résumé de l'observation relative à l'archevêque de Paris.

Le 19 juin 1848, l'ârchevôque de Paris reçut une balle à la partie supérieure de la région lombaire, du côté droit et tout contre la colonne vertébrale. Le projectile resta logé dans le corps. Le blessé éprouva de violentes douleurs, une grande dépression, de la paraplégie sans anesthésie. Après un collapsus de peu de durée, la réaction s'établit, accompagnée de douleurs continues et très alguGs, surtout dans la jambe gauche, le long du iciatique. Des nausées et des vomissements survinrent, la face devint pâle et exprima Tanxiété, Tabdomen resta mou et non douloureux. On agrandit li plaie et l*on fit des tentatives infructueuses pour extraire la balle. La vessie ne contenait pas d'urine, mais il s'en écoula une certaine quantité par li plaie. La mort arriva au bout de dixhuit heures. A Tautopiie, on constata que la balle avait fracturé Tapophyse transverse de la troisième vertèbre lombaire, puis qu'elle avait dévié, traversé le corps de la même vertèbre et divisé la queue de cheval juste au-dessous de son origine. Après avoir traversé la vertèbre, elle avait changé de direction, passé vers le rein gauche, divisé l'uretère près du bassinet et enfin était venue se loger dans le psoas. Tout le tissu celiulo-graisseux circumrénal était infiltré d'urine et on voyait une légère ecchymose sur la substance rénale elle-môme.

Il y a quelques années, Holmes (3) a public une observation très intéressante qu'il regardait comme démontrant la possibilité d'une plaie directe et non compliquée de l'uretère faite par la paroi postérieure de Tabdomen.

Un garçon de treize ans reçut un coup de couteau en arrière, à droite de la ligne médiane, au niveau de l'épine iliague postôro-supérieure. La plaie se dirigeait en haut et en dehors, et donna issue pendant deux

({) Gazette des hôpitaux, 1848.

(2) Hennen, hc. cit., 3° édit., p. 430, observation LXXII.

(3) Holmes, Med, chir, Transact., vol. IX et LXV.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

semaines à un liquide iDcoIore sans odear, neutre on légèrement alcalin, d*une densité de 1008. Au bout de ce temps Técoulement cessa complètement. L'auteur conclut que ce devait être soit de l'urine provenant d'une piqûre de l'uretère on du liquide cérébrospinal, mais il est très éloigné d'admettre celte dernière origine. Cependant il est absolument certain d'après la composition du liquide que ce n'était pas de l'urine ordinaire et que cela se rapprochait beaucoup plus du liquide cérébro-spinal et, comme dans une communication suivante, Holmes est arrivé à reconnaître qu'il s'agissait en realité d'une plaie vertébrale et non d'une blessure de l'uretère, je me bornerai à faire observer que des expériences sur des cadavres ont montré qu'il était possible de blesser soit l'uretère, soit les vertèbres en porunt un coup de couteau dans les reins comme dans le cas de ce Jeune garçon.

Il existe encore une autre façon, d'après laquelle l'urelère peut être blessé, c'est pendant l'extirpation de tumeurs ovariennes, utérines ou abdominales. Dans l'hystérectomie , l'uretère court grand risque d'être divisé, surtout si Topération est faite pour un cancer du col. Il m'est arrivé une fois de diviser l'uretère d'un côté, en extirpant une tumeur maligne de Putérus ; le col était tellement hypertrophié et infiltré par le carcinome, qnïï était tout à fait impossible d'enlever les tissus sains sans sectionner près d'un centimètre ruretère droit qui était englobé dans la tumeur du col. L'extrémité rénale de l'uretère divisé fut fixée ù la suture vaginale. Si l'uretère venait à être accidentellement déchiré ou coupé dans l'enlèvement d'une tumeur abdominale, il faudrait amener au dehors l'extré-

mité rénale en faisant une incision lombaire et en fixant ce bout aux lèvres de la plaie ainsi faite.

Ce fut après un accident de cette nature qw Simon, d'Heidelberg, enleva avec succès pour h première fois le rein afin que le patient n'eût pas de fistule urinaire.

PLAIES DES CAPSULES SUEaÉlfALKS.

Dans THistoire de la guerre de la RébeDion, on trouve décrit un cas de plaie par armes i feu de la capsule surrénale gauciie.

La balle avait traversé le poumon gaucbe et le diaphragme et était venue se loger dans la capsule surrénale où on la retrouva après la mort. Le blessé vécut quatre semaines et mourut de pyobémie. c H n'est pas d*hémoptysie, peu de dyspnée, à peine une petits hémorrhagie, pas de trouble de IHiropoiète et reliôvement peu de shock an début, c'eat-à-dlre llovem de ce que l'on pouvait prévoir diaprés robtervatioii dt Kôlliker que la capsule surrénale reçoit plos de nerft que tout autre tissu glandulaire et que ceux-ci proviennent du sympathique, du pneumo-gastriqoeetdo splénique. •

Il n'existe pas d'observation de plaie non compliquée de la capsule surrénale, et on n'a pas rapporté non plus d'observations où la lésion de ces organes ait produit les symptôoes de la maladie d'Addison ou la rétention dans le sang de quelque substance toxique que ces organes avaient, d'après certains physiologistes, pour fonction d'éliminer.