FISTULES COMMUNIQUANT AVEC L'URETÈRE

\ k feu de la région lombaire. Des coups gnards, des plaies par instrument Iranou par arrachement, dans le dos ou les s, s'accompagnent quelquefois immédiateou au bout d'un certain temps d'un écoui d'urine. La néphrotomie pratiquée pour fdronéphrose et une pyonéphrose est sui- 181 d'une fistule permanente, si Ton n'en- 18 le rein tout entier par la néphrectomie. les fistules rénales traumatiques se fer- 61 ou tard. Les abcès du rein, qu'ils soient lirritation causée par un calcul ou à une m rénale de nature tuberculeuse ou auut une cause de fistule urinaire dans la lombaire, soit quand ils s'ouvrent sponinty soit lorsqu'ils ne se cicatrisent pas iToir été ouverts par le chirurgien.

Sjrmptômes.

cas, l'écoulement de pus et d'urine Mnrent très longtemps, la plaie se rétraciqa*à un certain point et constituant alors tola chronique et parfois même perma- On abcès rénal peut s'ouvrir dans le côlon Q a môme vu s'ouvrir dans l'estomac.

sancoup de cas l'uretère était obturé, é bassinet etles tissus péri-rénaux étaient \ le siège d'une suppuration qui s'était à la surface et avait formé une fistule • Mac Clelland rapporte un cas où deux s'étaient formées à la suite d'une ob- Q de l'uretère par des calculs; la preouvrit dans les lombes et donna issue à il; quatre ans après un second abcès se t fut ouvert dans l'aine, où il donna issue > et à de l'unne. Comme les fonctions "68 du rein persistaient Tétat de la femme I grave; elle fut guérie par la néphrecatte opération a été pratiquée au moins 108 le cas de fistule lombaire, abdollérine, vaginale, uréthrale et dans 6 cas :è8.

Traitement.

it veiUer à ce que les parties voisines » fistuleux soient toujours très pro- >n exposées à l'irritation ni au contact les qui s'écoulent. 11 faut laisser à la temps de se clore spontanément et trouvera souvent bien. Si cependant la rsiste, on essayera des caustiques, du ou de l'incision. L'injection d'une sodée, outre son action désinfectante,

agira aussi en stimulant la plaie; on a essayé des acides nitrique et chlorhydrique dilués, mais sans obtenir d'eff'et bien marqué. On enlèvera tout corps étranger tel qu'une balle, une esquille osseuse, un morceau de drap, un calcul qui entretiendrait de l'irritation par sa présence et empêcherait la cicatrisation. Si l'autre rein est sain et la fistule permanente, le traitement le meilleur consiste dans la néphrectomie, qui, du reste, devra être pratiquée dans tous les cas où les autres traitements ayant échoué, la vie du malade est en danger. Cependant on n'oubliera pas que beaucoup de gens peuvent vivre avec une fistule lombaire, sans resentir beaucoup d'incommodité et que, bien que l'urine ait pu s'écouler pendant un temps assez long, il arrive un moment où sa quantité est très diminuée et même où l'écoulement peut cesser tout à fait.

FISTULES COMBIUMQUANT AVKC L'URETÈRE.

Elles sont généralement sinon toujours le résultat d'une blessure faite en pratiquant une opération. En dehors des cas de déchirure du bassinet, je ne connais pas d'observation de fistule traumatique de l'uretère reconnaissant une autre cause qu'une blessure chirurgicale. A la suite d'un accouchement laborieux, une fistule urinaire peut être produite par gangrène ou traumatisme de l'uretère, et dans certains cas la fistule s'était ouverte dans l'utérus, dauB d'autres cas dauB le vagin. Dans l'enlèvement des tumeurs utérines et ovariennes l'uretère a été sectionné quelquefois et cet accident aurait pu se réparer en amenant le bout rénal eil dehors, dans la région lombaire et en y fixant son orifice par des sutures.

Agnew (1) rapporte un cas où l'uretère a été accidentellement divisé en enlevant un kyste de l'ovaire qui était adhérent. On fixa le bout rénal à la plaie externe en créant ainsi une fistule urinaire. Le malade vécut plusieurs mois et mourut enfin par suite d'une obstruction de ce conduit. La grande objection que l'on fait à cette façon de procéder qui consiste à amener au dehors, à la paroi abdominale antérieure un long canal en forme de cordon, c'est qu'elle pourrait déterminer dans la suite une obstruction intestinale. D'un autre côté on peut très bien se tromper et prendre la veine spermatique pour l'uretère. Une fois en enlevant une

(1) Agnew, Principles andpractice ofsurgery, vol. ï, p. 376.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

tumeur ovarienne, dans un cas compliqué d'adhérences nombreuses, un long tube étroit se déchira le long de la paroi postérieure du kyste ; il ressemblait à l'uretère, et je pus le suivre jusque dans la région lombaire droite, mais un examen attentif me fit reconnaître que c'était la veine ovarienne. Il m'est aussi arrivé, dans un cas où j'enlevais un utérus cancéreux, de sectionner environ i2 millimètres de l'extrémité pelvienne de l'uretère qui faisait partie intégrante des tissus malades situés autour du col. Je fixai dans le vagin le bout encore en rapport avec le rein et je refermai l'ouverture péritonéale avec des sutures. La malade succomba au shock produit par l'opération, de sorte qu*on ne put savoir ce que serait devenue la lésion de l'uretère.

Dans 6 cas sur 04 observations (1) d'extirpation de l'utérus, un des uretères a été divisé et dans 2 cas, les deux uretères. Quand l'affection siège au col de l'utérus et que les tissus voisins sont infiltrés, cet accident est presque inévitable, à moins de ne pas enlever la totalité des tissus infiltrés par le cancer. Quand l'affection en est à son début et qu'elle est située à l'orifice ou au fond de l'utérus, l'uretère court peu de risque, si l'on fait attention. J'ai enlevé un utérus, pour un cancer du col au début, par la méthode abdomino-vaginale, sans apercevoir ni blesser l'uretère.

Ce fut pour une fistule urinaire, de l'uretère, qu'on enleva le rein pour la première fois avec succès parla néphrectomie lombaire. Sur 8 néphrectomies pratiquées pour des fistules urinaires, 7 l'ont été par la région lombaire et par la voie abdominale. Nous avons parlé plus haut (2) des cas dans lesquels des kystes urinaircs volumineux s'étaient formés dans la région lombaire et qu'on supposait produits par des blessures de l'uretère (3).