FISTULES COMMUNIQUAKT AVEC LA VESSIE

V FISTULES VÉSICO-ADDOMINALES.

Les fistules vésico-abdominales, c'est-à-dire celles qui s'ouvrent à l'extérieur en quelque point de la paroi abdominale, en communiquant avec la vessie, sont produites par des plaies de toute nature ; la déchirure sous-pariétale delà vessie; l'ulcération des tuniques

(1) Spencer Wells, Med, chir. TramaciionSy vol.LXV, p. 3i.

(2) Voir Plaies du rein et de Vuretère^ p. 400. f3^SUnley, Mcd. chir. Tram., vol. XXVII.

de la vessie, par une affection de ses parois ou par la pression d'un corps étranger contenu dans cet organe; une inûammation prenant naissance dans le péritoine, le tissu cellulaire pelvien, l'ovaire ou tout autre organe du bassin.

a. Otis (1) rapporte un certain nombre de gaérisons après des plaies par armes à feu de U vessie. Dans plusieurs cas, le projectile traver* sait obliquement la vessie distendue en pénétrant à droite ou à gauche et surtout par la région fessière opposée. Dans plusieurs de ces cas, les plaies cicatrisaient très rapidement l'urine sortait par l'une ou par les deux ouvertures, mais en général par l'ouverture suspubienne pendant quelque temps, puis la plaie se fermait sans qu'il y eût d'autres troubles vésicaux. Dans d'autres cas, une fistule urinaire persistait pendant deux ou trois ans, puis se fermait tout à fait. Dans certains cas, les mtlades guérirent, mais avec une fistule persistante, ce qui était dû à la présence d'un os nécrosé, quoique cependant, dans quelques cas, iln'veûl ni os nécrosé ni corps étranger pouvant être une source d'irritation. On a publié aussi des observations de malades ayant vu guérir une fistule recto-vésicale, produite par une plaie par armes à feu, tantôt au bout de très peu de temps, tantôt, au contraire, au bout d'un temps très long. Ilest rare, dit Otis, que les fonctions de la vessie se rétablissent parfaitement après une plaie par arme à feu.

6. Le rétrécissement de l'urèthre peut déte^ miner l'ulcération des parois de la vessie et une fistule externe. Brodie fait remarquer que, dans les rétrécissements anciens et négligés, des abcès peuvent se former au-dessus du pubis, comme conséquence d'une ulcération, vésicale et ilajoute que le chirurgien est exposé à faire une erreur de diagnostic, qui consiste à prendre la tumeur sus-pubienne pour une vessie distendue.

c. Prescott llewett (2) a publié une observation de fistule abdominale urinaire survenue après une rupture de la vessie.

Un homme, âgé de 53 ans, iTait eu une rupture de la vessie, en arrière du pubis, et douze jours après oa sentait trois tumeurs distinctes à U partie antéroinférieure du ventre. On en incisa une k U région iliaque gauche et l'on donna issue à 8 litres de pus fétide. Ensuite l'urine sortit par cette ouverture. L'individu mourut au bout de trente-trois Jours.

d. Un corps étranger contenu dans la vessie

(1) Otis, loc, cit., p. 364.

(î) Howett, Transact. PathoL Soc, Londres, vol. Ilr p. 228.

FISTULES URÉTHRALES.

peut en sortir en ulcérant les parois et déterminer ainsi une fistule inguinale. On trouve un cas de cette nature cité par sir Hans Sloane, dans sa réponse au marquis de Caumont qui lui aTtitenvoyé une pierre très intéressante trouvée dans la vessie d'un homme, après s^ mort. 11 s'exprime ainsi : « C'est probablement une épingle ordinaire qui, par un moyen quelconque, arait pénétré jusque dans la vessie d'une jeune femme et s'était encroûtée de matière calcaire, mais elle avait déterminé une ulcération fisluleiise dans l'aine par où elle était sortie » (1).

e. Dans d'autres cas, un corps étranger peut ulcérer la vessie et les parois abdominales et donner ainsi lieu à une fistule urinaire et vésicale. Hipp. Larrey (2) a rapporté à l'Académie de médecine le cas très remarquable d'un kyste éermoîde de l'ovaire compliqué d'une fistule orinaire, sur la ligne médiane de l'abdomen, è moitié chemin du pubis et de l'ombilic.

f. L'inflammation du péritoine ou de tout autre viscère pelvien peut déterminer des adhérences et l'ulcération de la vessie, puis un abcès circonscrit qui, s'ouvrant à travers la paroi abdominale, produira une fistule urinaire communiquant indirectement avec la vessie.

g. De même l'inflammalion du lissu cellulaire et l'ulcération peut amener un abcès de voisinage de l'ulcération de la vessie, puis une ou- ?artare externe peut se faire au-dessus du pubis, dans raine, à côté de l'anus, ou par un des grands trous du bassin, et établir ainsi une fistule urinaire complète.

f FISTULES VÉSICO'VISCÉRALES.

Les fistules urinaires s'établissent assez sourant entre la vessie et le rectum ou le vagin, ou l'inlestin grêle, à la suite d'adhérences et d'ulcérations entre ces parties. Quand l'intestin grêle adhère à une vessie ulcérée et gangrenée, il pent former une tumeur solide dans l'hypogastre, qu'on peut confondre avec une vessie distendue (3).

L^nflammalion chronique simple, la tuberculose, le cancer de l'intestin, de l'utérus, du vagin, les affections kystiques et autres de l'o-

(1) Larrey, Kysle pileux de Vovaire^ compliqué d^une fistule urinaire vésico- abdominale et ctun caieul de la vessie {Mém. de l'Acad, de méd.^ 184C, t. Xn, p. 567).

(3) Sloane, Philosoph. Transact.y vol. IX, p. 375,

nat-nis.

(S) Médical Times and Gazette, 2? jaillet 1883, p. 92.

vaire sont des causes ordinaires de ces formes de fistules urinaires. Le rétrécissement de l'urèthre, les calculs ou toute cause pouvant déterminer des adhérences aux parties voisines et l'ulcération des parois vésicales, pourront donner lieu à la formation de fistules.

FISTULES URÉTHRALES S*OUVRANT EXTÉ- RIEUREMENT A TRAVERS LES PAROIS DE L'ABDOMEN.

Dans l'épanchement urineux produit par un rétrécissement ou une lésion de l'urclhre, ou parfois aussi consécutif à la taille, l'urine peut se frayer un chemin derrière le ligament triangulaire jusque dans le tissu cellulaire pelvien, et quand elle y développe de la suppuration, le pus peut venir faire sailUe au-dessus de l'arcade crurale, d'un côté ou de l'autre, et une fistule urinaire se trouve ainsi formée. J'en ai observé après la taille latérale; le pus sortait du bassin en suivant le cordon spermatique et s'échappait au dehors, au-dessus de l'anneau abdominal externe. Le malade, âgé de 56 ans, mourut quatorze jours après la taille, d'un abcès volumineux du foie.

Après s'être épanchée en avant du ligament triangulaire, quand l'urine se fraye un chemin sous la peau de l'abdomen, elle peut remonter jusqu'à l'ombilic, et une fistule peut se former dans l'aine ou ailleurs, en avant ou sur les côtés de l'abdomen.

Dans ces cas, comme dans ceux d'épanchement profond, la suppuration est généralement abondante, mais l'ouverture fistuleuse ne tarde pas à donner issue à de l'urine si le patient traverse la période de suppuration sans mourir.

Wiilmot (1) rapporte une observation d*épanchement d'urine par une rupture de l'urèthre compliquée de fracture de la branche gauche du pubis. Des fistules périnéales ainsi que d'autres vinrent s*ouvrir à la cuissp, à l*aine droite et au-dessus du pubis. Elles laissèrent écouler de Turine pendant plus d'une année, jusqu'au moment où on rétablit le calibre de l'urèthe en di?i« sant une membrane qui obstruait le canal vis à vis le siège de la fracture. A l'autopsie, Brodie trouva « un abcès volumineux situé en avant du pubis s'étendant jusqu'à moitié chemin de l'ombilic ; un autre siégeant dans les adducteurs de la cuisse gauche ; un troisième au milieu des muscles de la partie supérieure de la cuisse droite s'ôtendant jusqu*au trou ovale au voiliuage duquel 11 avait détruit le périoste, déterminé une carie de l'ischion ; tous ces abcès aboutissaient à un abcès du périnée qui communiquait avec l'urèthre

(1) Wiilmot, Strictweof Ihe urethra, p. 179.

WESmr ■OUISc -- MUADICS et LCSIO^IS de VàWOfMES.

meot. •

ABtanîvs iapcUi T nfp«ne te e» d'«a fn qui nçQt SA ea«p 4c iite ^«a uorcaB é«K la lai tnvena la eaiaw éraii» v«n U fénaé€ ce le taa ; a «'«eo«la 4a tanf par Tarèchr». *t a ta faite 4e eeU il te (bnaa ««^ r<§créeMieaMac, paia one iaiaeiue imie oriaain f^ai aila «'oa^rir à U partie «apérieara 4e la CBMe ▼«« U Caee pootért ianra<^ 4aaa le foa^ OBB tt 4jas la réfien iacfaiaiiqae; l'ariae m répaiiëit éfileai^nc aa oûli^n 4a tiiaa M'IaUira éa fcaMin, oa elle 4Miaa Uea à an vaaie abeè^ qai aboarte taas let Duat aataor éa r^bomm, aa point qae lea acrfs ialiénean ae troa^aienc 4Utéqaés.

Le pus, eoOedé en arrière des apooérroees pffofbodes da périnée, peut gmgner le lissa cellulaire da bassin et, soiTsnt les parties latérales de la Tessie, s'ont rir dans le vsgin, le rectam oa toot antre partie de l'inleslin et établir ainsi une isinle complète uretero-rectale,nrelèro-¥a^ale, ▼ésico-rectale ou Tésieo-Taginale.

Nous ne pouTons tracer une ligne de conduite

poor moalnr ^"3 filiak icchcr^er la cause de lu fclnle el instituer eu eoeséqueiicc. Cependant ou peut dire dTuBU façon générale quH fuit toujours, autant que paunUe, établir un canal naturel pour récoukuMst de Tunoe. Ainsi, tH f a un rétréciweuient, il faai le traiter; sH y t un corps étranger dans lu Tewie, il faut Tenlefer. Il faut Caire disparaître toutes les causes dlnflammation dans le voisinage de lu Tessie, et si un épanihinunt s'est fait, il rédame un traitement ^imrgieal actiL

Tout acte de réaction s*aceompagne d'écoulement d'urine par le trajet iatnleui ; fuaod celui-ci est large et direct, on doit TeiUeràce que les linges ne soient pas mooilléSy nais quand il est oblique ou sinueux, l'urine ne s*ècoule que longtemps après les mictions, aoni on sent toujours une odeur amoBoniacale, ki linges ne peuvent être préservés, la peau 8*eicorie et le malade est dans un état dégoAtint; si on ne lut procure pis d*améliontion, il s'i blit graduellement et succombe.

ABCÈS

AUCÈS rÊBI.'VÉrHEÉTIQrES.

11 est bien probable que l'inflammation aiguô ou chronique du tissu cellulo-adipeai. qui entoure le rein aboutit à la suppuration.

Causes.

Ce sont les divers traumatismes auxquels cette partie du corps est exposée, tels que coups, efforts, plaies par inslrumeuts piquants et tranchanU, qu'ils atteignent ou non le rein et qu'il y ait ou non épanchement d'urine. D'autres fois ce sera un refroidissement, surtout après l'expo sition à unegrandecbaleur, ou après une transpiration abondante. Ces abcès s'observent encore dans le cours ou à la suite des fièvres continues et sont souvent la conséquence de rextension d'une inflammation à d'autres parties, telles que le bassin, le côlon, le testicule, le cordon spermatique,la rate, le foie, la vésicule biliaire ou les vertèbres. Ils sont causés souvent par une pyélite ou une néphrite suppurée par suite de la propagation de cette afTection à travers la capsule du rein, l'affection rénale

(I) Jagielski, Fistules urinaires. Thèse inaugarale.

étant dans certains cas secondaire à Finfismmation de la vessie, dans d'autres due à des tubercules ou des calculs rénaux. Après avoir détruit la substance du rein sur une étendae plus ou moins grande, un calcul rénal peat ulcérer la capsule et aller se loger derrière le rein dans un endroit où il déterminera un alKès. U matière tuberculeuse peut amener Tulcératioa de la capsule et croître comme une fongosité dans le tissu environnant, ou même elle peut donner lieu à un abcès sans qu'il j ait perforation de la capsule. Un rétrécissement de l'urèlhre, un calcul vé^cal, une affection de U prostate peuvent amener la formation d*un abcès péri néphrétique aigu ou chronique. A l'autopsie de ces cas, on trouve souvent une périnéphrite chronique avec induration du tissu eellulaire péri-rénal, épaisissement et adhérences de la capsule rénale, que l'on est obligé de laisser quand on essaye d'enlever le rein. Dens les cas aigus, la capsule est très vasculaire et de nombreux abcès sont formés dans le tissu cellulaire enflammé autour de la capsule. Parfois ils se réunissent et s'étalent sur une large surface quand ils ne s'ouvrent pas dans le côlon ou à l'aine. Ces al^cès peuvent 8*étendre du foie ou de la rate] jusqu'à la fosse iliaque et peuvent

ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUES. — SYMPTOMES.

enfin déterminer une voussure des parois en arrière» en dehors ou en avant. On les rencontre souvent chez les adultes, mais ils peuvent se développer à tout âge à la suite d'un traumatisme, aussi bien chez la femme que chez lliomme, peut-ôtre plus souvent chez ce dernier. Certains de ces abcès ont une origine, une marche et une terminaison des plus simples. Sur les 26 cas réunis par Duffln, 2 avaient été causés par un traumatisme grave de la région lombaire ; 2 avaient une origine puerpérale ; 1 était consécutif à un abcès rénal , survenu à la suite d'une lithotritie; i avait été causé par l'irritabilité de la vessie; 8 par une affection du rein, et dans 12 cas Tabcès paraissait tout à fait iudépendant d'une affection des organes uri* naires. Sur ces 12 cas, 5 ont été causés par un traumatisme de la région lombaire ; 3 par le refroidissement; i était secondaire à l'ulcération de la Tésicttle biliaire.

Symptômes.

Les symptômes généraux sont les mômes que ceux des abcès profonds des autres régions et seront plus ou moins graves selon l'acuité de l'inflammation . Généralement ils sont bien marqués ; mais chez les gens âgés ou faibles et quand l'inflammation est chronique, ils restent masqués jusqu'à ce que l'abcès attire l'attention sur lui par ses dimensions et par la compression qu'il exerce sur les tissus voisins. Un des premiers symptômes, c'est souvent un boitemenl particulier déterminé par la position âéchie que la cuisse du côté affecté est obligée de prendre pour diminuer la compression des tissus enflammés. L'attitude assise est également caractéristique ; l'individu repose sur une tuberrosité ischiatique afin de relâcher le côté opposé. DuCBii (!) attire particulièrement l'attention sur cette boiterie comme signe de diagnostic et signala son association à une autre tendance qu'ont ces abeés, c'est-à-dire d'envahir la plèvre et le poumon. Le mécanisme de la boiterie s'explique par ee fait que le pus suit le trajet du psoas (2), et de même qu'il peut descendre jusqu'à l'aine, il peut également remonter jusqu'à la cavité pleurale. On a publié une observation où le pus a suivi ces deux directions en même temps (3). Les symptômes locaux sont un gonflement ou

(1) Dvffln, Médical Times and Gazelle, 34 septembre 1870 et lenov. 1873.

(2) DickinsoD, Trnnsaclions of the Palhological Soiety. Londres, t. XVI, p. 175.

(3) The Lancel, 4 JuiMet 18e3.

une tuméfaction de la région rénale, tout d'abord dure, résistante et mal limitée, iquand les parois sont épaisses et grasses. On reconnaîtra en soulevant, pour ainsi dire, chaque flanc avec une main et en comparant ainsi la résistance que 'présente chaque côté. Le côté affecté donnera souvent la sensation d'une résistance, d'une pesanteur plus grande, longtemps avant que l'abcès ne soit assez volumineux ou saillant pour modifier les contours des flancs ou de l'abdomen. Une douleur profonde, souvent paroxystique est un symptôme précurseur de la maladie, elle peut disparaître pendant des jours, des semaines puis reparaître. Le patient se plaint parfois d'une sensation de pesanteur dans le côté, et j'ai vu un œdème du pied et des malléoles précéder de plusieurs semaines la première apparition d'une voussure lombaire. L'impossibilité d'étendre la cuisse du côlé affecté est aussi, d'après ce que j'ai observé, un signe du début. La peau de la région lombaire est souvent p&le et souvent œdématié'e, à moins que le pus ne se dirige vers la surface, car alors elle est congestionnée. Au bout d'un certain temps, on peut constater une fluctuation profonde au lieu de la résistance dure que l'on sentait auparavant, mais cela dépendra beaucoup de l'épaisseur des parois sous-jacentes. Je connais un cas où un abcès pérlnéphrétique renfermait au moins six litres de pus, probablement depuis plusieurs semaines, et cependant on ne pouvait pas sentir de fluctuation en raison de l'épaisseur énorme de la couche cellulo-graisseuse. Dans ce cas, il existait un abcès du testicule du môme côté depuis plusieurs semaines, qui guérit avant qu'on n'ait découvert l'abcès péri néphrétique. L'examen de l'urine ne donne que des renseignements imparfaits parce que d'abord sa composition peut avoir été modifiée par une affection vésicale ou rénale antérieure, en second lieu parce que si la cause de l'inflammation périnéphrétique ne réside pas dans les organes urinaires, l'urine ne peut être tout à fait normale ; ou bien il peut y avoir une diminution dans la quantité excrétée, ou bien elle peut contenir de l'albumine par suite de la compression de la veine rénale. Quand l'abcès est consécutif à un traumatisme du rein, l'urine qui d'abord peut avoir contenu du sang peut ensuite renfermer du pus quand la suppuration est établie. La fréquence des complications urinaires, ainsi qu'on le voit d'après la liste des VO cas de Ouffin, est la suivante : 2 malades eurent des urines sanguinolentes; 6 eurent du pus dans l'urine; 2 eurent de l'irritation vésicale ; 5 eurent une

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

afTection rénale sans signes vésicaux ; 42 n'eurent aucun trouble urinaire. Dans les 2 cas où il y eut du sang dans les urines, l'abcès avait été causé par un traumatisme grave de la région lombaire.

Le pus contenu dans ces abcès n'a quelquefois pas d'odeur; d'autres fois il est fétide et, en raison de la proximité du côlon, on peut sentir une odeur fécale, sans qu'il y ait de communication avec l'intestin. Parfois les symptômes pulmonaires du côté affecté masquent tous les autres, et à première vue, on croirait avoir affaire à une pneumonie.

Terminaisons.

Le pronostic est toujours grave. La durée de l'affection varie de deux ou trois semaines à plusieurs mois. Si l'on ouvre l'abcès ou s'il s'ouvre intérieurement dans une direction favorable, la guérison est possible, à moins que la cause de l'abcès ne soit incurable. Quand c'est une affection scrofuleuse du rein, ou une désorganisation complète de l'organe par des calculs enclavés qui est la cause de l'abcès, la néphrectomie peut en aniener la guérison. Si l'abcès s'ouvre dans le poumon, le côlon ou l'uretère, le patient éprouve un soulagement immédiat des symptômes généraux et locaux, et la guérison peut avoir lieu par suite de l'écoulement du pus par l'un de ces organes. D'autre part il est possible, quoique heureusement rare, que des matières fécales ou de l'urine (1) s'épanchent dans l'abcès et qu'une terminaison fatale arrive par pyohémio, septicémie ou gangrène pulmonaire.

Si l'abcès s'ouvre dans le péritoine, il en résulte une péritonite mortelle ; si c'est dans la cavité pleurale, le patient mourra d'empyème. Quelquefois la mort arrive par toxémie, ou par épuisement, ou comme conséquence de la compression, avant que l'abcès n'ait été ouvert ou ne soit ouvert dans une direction quelconque. Les complications Ihoraciques sont très communes dans ces cas, comme dans les abcès peritonéaux sous-diaphragmatiques.

Comparées à la fréquence avec laquelle les abcès péri néphrétiques perforent la plèvre, les autres formes d'ouverture spontanée sontrares. 5 fois sur i2, l'abcès s'ouvre dans le poumon. Quain et Dickinson (2) ont publié chacun un cas où il s'est ouvert à l'aine.

(1) Bowditcb, First med. and turg. Report of the Boston City hospital.

(2) Quain et Dickinson, Transactions of the Palhological Society, Londres, t. V et XII.

Sur les 26 cas de Duffin, 6 s'ouvrirent dans le côlon, 1 dans le péritoine et 1 extérieurement aux lombes.

Dia^osiic.

Les renseignements commémorât ifs, les recherches sur les causes probables ou possibles des symptômes, l'existence de signes généraux de suppuration, la boiterie et la position da membre inférieur, la situation de la tumeur, une incision ou une opération exploratrice faite dans les lombes, aideront à découvrir la nature de l'affection. De cette façon on exclura i'hydronéphrose, la pyo-néphrose, les néoplasmes du rein, de la rate, du foie, l'hypertrophie des gtnglions mésentériques, l'induration cancéreuse du côlon ascendant ou descendant. La fièvre, U douleur unilatérale ; l'attitude debout et assise feront exclure le lombago. L'absence de déformation spinale et d'autres symptômes spinaux éloigneront l'idée d'une carie vertébrale. Mais malgré tout, le diagnostic est parfois loind*étre facile.

Traitement.

Des ventouses sèches ou scarifiées, des vésicatoires ou tout autre révulsif peuvent prévenir la suppuration. Dès qu'on soupçonne U présence du pus, il faut s'en assurer à l'aide d'un aspirateur ou en faisant une incision exploratrice dans les lombes. Quand on a constaté sa présence, il faut le faire écouler en faisant une large incision comme pour la côlotoroie; on lavera la cavité de l'abcès avec une solution antiseptique et on placera un drain. On appliquera sur le rein une large compresse chaude imbibée de parties égales d'eau et de solution phéniquce à 1 pour 40 ou bien de la gaze phé* niquée. H est bon d'introduire le doigt immédiatement après avoir évacué l'abcès, de façon à examiner l'état du rein, et d'enlever les calculs qui pourraient s'y trouver. On prescrira le repos absolu au lit. Sur 20 cas de Dalfin on fit la ponction de bonne heure dans <2 avec un succès complet et dans d'autres avec un demisuccès.

On soutiendra les forces du patient par des toniques et une alimentation appropriée, ainsi que par des alcooliques quand ils sont indiqués.

Même quand il n'y a pas de pus, si les signes d'une péri néphrite s'accompagnent de douleur, de sensibilité et de gonflement dans la région lombaire, on soulagera beaucoup la sensation de tension en faisant une incision comme pour

ABCÈS ILIO-PELVIENS.

la néphrotomie et on placera un draio pour empêcher la plaie de cicatriser. Dans un cas, dont j'ai eu connaissance, on constata la présence du pus une fois Tincision cicatrisée, bien qn'au moment de l'opération il n'en soit pas sorti une goutte. Peu de temps après, la plaie se TOU?rit et le pus sortit des parties profondes de rincision. La guérison fut complète. Bowdlteh a réuni 10 cas : dans 2 on fit l'opération de bonne heure, mais on ne trouva pas de pus tout d'abord, puis la suppuration s'établit et la résolution des tumeurs eut lieu. Je suis tout à fait d'accord avec cet auteur, qui dit que si « une hardiesse judicieuse est justifiée de la part du chirurgien, c*est surtout dans les cas de cette nature (1). »

ABCÈS ILIO-PELVIENS.

On doit distinguer les abcès ilio-pelviens des abcès du psoas iliaque. Ceux-ci reconnaissant généralement pour cause une carie vertébrale, une alTection de Tarliculalion sacro-iliaque, des tiraillements musculaires, l'ouverture spontanée d'un al>cès périnéphrétique.

Les abcès ilio-pelviens sont de deux sortes : 1* soos-péritonéaux ; 2° sous-aponévrotiques.

Les abcès sous-péritonéaux peuvent se dévelo^>er en se dirigeant en haut et en bas, atteindre le rein ou même se rompre derrière le diaphragme. Ces abcès sont rarement circonscrits, et, 8^1 ne sont pas ouverts par le chirurgien, pwnrent se rompre spontanément en un point delà partie inférieure du ventre ou à l'ombilic. Nons avons rapporté des cas de cette nature à Mffticle al>cès rétro-périlonéaux (2).

Bérard i publié un cas où an ibcès, pariant de la fiMSe iliaque gauche, s'étala dant la région hypogastrli|iie tar la ligne médiane, atteignit la fosse Iliaque droite el enfin s'ouvrit à rombilic. C'éuit un abcès paerpdrti qui entraîna la mort de la patiente. Une ïneiiion ùàte pour pratiquer la taille a] donné lieu à' on abeèt qui remonuit jusqu'à la fosse iliaque et qui i'onvrit à la ligne blanciie.

Je eonoait un cas dans lequel un trajet flstuleox vint s'oarrir à six centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, en donnant issue à du pus épais provenant d'un abcès du côté gauche du bassin. Le trajet

(1) Yoyex Trousseau^ Clinique médicale de tHôtei- Mnc, 7* édition. Paris, 1885, t. III, p. 740. — Krœtsdunar» Des abcès périnéphrétiques. Paris, 1872. — I. B. RolMrts, The clinical hit tory and exact iocali- MOtitm of perinephHc abscenes {Am. Jourti, of the med. iciences, avril 1883).

(2) Voy. AMs rétro -péritonéaux*

sinueux conduisait en bas dans le fascla transversalis, en arrière du muscle droit jusqu'à l'aine gauche ; de là il descendait verticalement derrière le pubis et arrivait dans un abcès volumineux; avant de plonger ainsi en bas, cette fistule présentait un diverticulum qui se dirigeait en dehors sur une courte distance vers l'épine iliaque antéro-supérieure et là finissait en cul-de-sac. La plaie faite pour la taille était très grande, tapissée de phosphates, mais n'avait aucune communication avec l'abcès pelvien.

Les Sihcès sous-aponévrotiques se forment entre le fascia iliaca et le muscle iliaque. Pendant un certain temps, ils restent circonscrits, mais s'ils ne sont pas ouverts, le pus s'étale à la partic antérieure de la cuisse en passant sous Tarcade crurale. Dans certains cas Tarticulation de la hanche a été ouverte par le pus qui suivait le trajet du tendon du psoas iliaque et qui pénétrait à travers la partie mince de la capsule articulaire, à Tendroit où le muscle croise Tarticulalion.

J'ai pratiqué l'amputation de la hanche chez un jeune homme de dix-sept ans, pour une nécrose de la cavité cotyloide causée par un abcès iliaque, qui, pendant longtemps, avait précédé l'affection articulaire, puis, après s'être ouvert au-dessus de l'arcade crurale, s'était étendu tout autour de l'échancrure sciatique. Jusqu'à la partie postérieure de la hanche, puis avait pénétré dans l'articulation qui se désorganisa complètement. Ce cas se termina par la mort et, à l'autopsie, on constata une nécrose étendue de la fosse iliaque interne et ce qui restait du muscle iliaque était tout à fait noir et ramolli.

Dans d'autres cas, le pus ayant perforé le fascia iHaca et s'étant répandu sous le détroit supérieur, avait passé à travers la grande échancrure sciatique et était venu s'étaler sous les muscles fessiers. J'ai ouvert de ces abcès en plusieurs endroits de la fesse et de la partie supérieure de la cuisse, ce qui n'empêchait pas le pus de sortir par la vessie malgré le drainage. Réciproquement, la suppuration débutant dans une articulation de la hanche malade peut suivre le même chemin et pénétrer dans le bassin, mais elle est alors sous-péritonéale et no» sous-aponévrotique. C'est un fait bien connu que les états morbides de l'articulation de la hanche se transmettent au bassin à travers les parois de la cavité cotyloïde.

En 1881, Lawson a observé un cas d'abcès iliaque sous-aponévrotique des deux côtés, dont on ne put reconnaître l'origine à l'autopsie. L'abcès d'un côté ne communiquait pas avec celui de l'autre. A gauche, l'abcès s'était ouvert dans la gaine du psoas et le pus avait passé sous l'arcade crurale. A droite l'abcès avait

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

ulcéré )a gaine du muscle iliaque et i*éuii ouTert au-dettus de la crête iliaque en deux endroits : k l'aine et à droite des Tertèbres sacrées. Cette obsenrntion montre qu'un abcès iliaque p«ut devenir iiiopsolque, c*est pourquoi ce dernier peut snnrenir sans cause appréciable, telle qu'une carie vertébrale.

Les abcès ilio-pelviens peuvent s'ouvrir dans Tutérus et le vagin mais plus souvent dans le rectum, l'S iliaque ou la vessie. Quelquefois, en se rompant dans la cavité péritonéale, ils amènent une mort rapide.

Parfois les abcès sous-aponévrotiques déterminent une destruction plus ou moins complète du muscle iliaque et du périoste de la fosse iliaque et quelquefois du psoas et du carré des lombes. Les vaisseaux iliaques, les nerfs crural, cutané externe, obturateur et les autres rameaux du plexus lombaire, à leur passage à travers le bassin, peuvent être affectés par leur contact avec le pus ou éprouver de la compression par suite de T induration et de la rétraction que subissent les tissus enflammés qui les entourent.

Ganses.

Les abcès ilio-pelviens s'observent plus souvent après l'accouchement, surtout peut-être chez les primipares. Ils peuvent cependant reconnaître plusieurs aiilres causes telles que le traumatisme, la périoslile, rostéile,la lacération des fibres musculaires, l'épanchement du sang.

Dans une observation, déjà citée à propos des abcès hépatiques (1), la suppuration s'était établie à la suite d'une incision faite pour l'opération de la taille ; le pus avait suivi lo trajet du cordon spermatique et s*était étalé le long du canal inguinal Jusqu'au scrotum, à la partie supérieure duquel il sortit par une ouverture qu'on fit à ce niveau.

Velpeau a vu un abcès de cette nature, à la suite d*une inflammation des bourses, se développer sous le tendon du psoas à son passage au détroit supérieur et, dans un autre cas, un bubon suppuré a provoque la formation d'un abcès dans la fosse iliaque gauche par continuité directe du processus inflammatoire. L'inflammation qui débute dans lo tissu cellulaire pelvien peut gagner la fosse iliaque.

Diagnostic.

Les abcès ilio-pelviens ont souvent été pris

pour des pelvi-péritonites et parfois pour un abcès du psoas.

Dans l'abcès iliaque, les troubles généraux (1) Voy. p. 360.

sont pendant quelque temps très légers, ce n*e8t souvent qu'après des douleurs ou une sappuislion prolongées, que les fonctions digestWes sont atteintes, que le patient s'ennuie ou est pris de fièvre hectique. Dans la pelvi-péritonitev au contraire, la fièvre, les vomissements» Is hoquet sont des symptômes de début et l'on sent, dans l'un des culs-de-sac vaginaux une tumeur qui n'existe pas dans la fosse ilia^e et rarement à l'hypogastre, excepté dans les eu déjà rapportés où un abcès péritonéal clrcons* crit est la conséquence d'une hypertrophie avec ulcération cancéreuse de l'utérus. De plus, dans la pelvi-péritonite, la tumeur donne une sensation d'empâtement mou, résistant, élastique. Cette affection est toujours symtomatique et souvent consécutive à une inflammation des ovaires ou des trompes ; aussi, dans les cas douteux, It coexistence d'une affection de ces organes est plutôt en faveur d'une affection péritonéale que d'un abcès iliaque. La tumeur qu'elle forme est due à l'agglutinement des viscères intra-pelviens, produit par l'inflammation et les collections purulentes, qui surviennent dans les pehipéritonites sont intra-péritonéales et ne siègent pas dans le tissu cellulaire du bassin ou de la fosse iliaque. Jarjavay (1), Lefort et Goupil ont démontré qu'il y avait quatre couches aponé* vrotiques dans la partie supérieure des ligaments larges constituant une sorte de trame fibreuse du bord supérieur, lui donnant sa forme et séparant les organes qui y sont contenus, c'est-àdire l'appareil tubo-ovarien, le ligament rond et les vaisseaux utéro-ovariens, du tissu ceUulaire situé dans l'enveloppe externe ou séreuse du ligament. Ainsi, comme le fait remarquer Ber^ nutz (2), les abcès développés dans le tissu cellulaire du ligament large siègent au-dessous de celte gaine aponévrotique et le pus tend presque forcément à se diriger vers la paroi abdominale ou vers la profondeur du bassin.

. Dans les abcès iliaques aigus, surtout dans ceux qui sont causés par un traumatisme, les symptômes sont graves dès le début et ne cèdent pas jusqu'à ce que le pus soit évacué dans l'intestin, la vessie, le vagin ou à l'extérieur. BoNvditch (3) a publié l'obser^aiion suivante, très instructive :

Un couvreur, âgé do 35 ans, tomba d'une hauteur

(i) Jarjavay, Anatomie chirurgicale, t. Il, p. 596.

(*2) Bernutz et Goupil, Leçons sur les maladies des femme.<,

(3) Bowditcli, First med, and sttrg. Report of tke Boston Citij hospital, 1870, p. 64.

ABCÈS lUO-PELVlENS. -- SYMPTOMES.

de onxe mètres sur la figure et sur les mains. Il ressentit tout d*abord une douleur violeote dans les régions lombaire et iliaque et Ton retira avec une sonde du sang en môme temps que de Turine. L'abdomen éUài tympanique, très sensible, une induration se forma dans les régions lombaire et bypocliondriaque gauches. En introduisant un tube dans le rectum pour dUninner la distension flatulente de l'intestin, il sortit une grande quantité de pus, de mucosités et un peu de matières fécales. Le gonflement de la région inguinale et la tympanite générale disparurent presque complètement, mais le pus continua à s*écouler chaque Jour par le rectum et au bout de deux mois le patient quittait l'hôpital très soulagé. Mais il ne guérit Jamais complètement. Six mois plus tard il devenait phthisiqne et il no tarda pas à ressentir de nouveau une douleur à Taine gauche et Ton vit reparaître une tumeur ^ympanique, sensible à la pression qui y déterminait du gargouillement et la faisait disparaître. On diagnostiqua un abcès du psoas. Cet Individu mourut orne mois après son accident, et à Tautopsie, on tronTa un abcès volumineux de la fosse iliaque gauche s'onvrani dans l'intestin à 60 centimètres de l'anus; le pas s*étalt étalé sous l'arcade crurale dans la cuisse à 15 eentlmèlres de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Cette observation fait voir que, quoiqu'un abcès de cette nature s'ouvre dans l'intestin, et que son évacuation soit suivie d'un état de convalescence apparent, il peut subsister un reliquat de maladie qui peut, à un moment donné, prendre un nouveau développement et amener une suppuration mortelle. Et il faut accepter la conclusion de Bowditch, qui-dit que ai Ton avait ouvert l'abcès de bonne heure et même avant que celui-ci eût perforé l'intestin, on aurait pu prévenir la mort du malade et même le guérir tout à fait. Cet auteur attribue la phthisie à la détérioration de la santé causée par l'abcès et la suppuration prolongés, mais que cela soit exact ou non il est certain que Vèlal général afifaibli par rafifection pulmonaire constituait une condition très favorable pour ameoer des complications de l'abcès iliaque SOQB une des formes les plus redoutables, c'està-dire la pénétration des matières fécales dans la cavité de l'abcès.

Dans quelques cas, les symptômes ressem- ' Uent à une affection rhumatismale de l'articulation de la hanche. Atlee (1) rapporte un cas d'abcès de la fosse iliaque gauche, survenu après on accouchement qui avait duré trente-six heures, et que pendant un mois, l'on avait pris pour une arthrite rhumatismale de la hanche.

Un gonflement apparut dans la fosse iliaque, dix-

(1) Atlee, American Journal of the médical science», octobre 1SS3.

huit Jours après que la douleur s'était manifestée pour la première fois. Plus tard il se forma à la région fessière, une tumeur que Ton incisa et qui donna issue à une grande quantité de pus. Puis du gonflement apparut sur la li^e blanche, entre Tombilic et le pubis, une ouverture se fit et il sortit 1 litre de pus. Plus de trois mois après le début de la maladie, une grande quantité de pus s'écoula par le rectum et à partir de ce moment la guérison se fit lentement.

Blitchell Henry (1) a publié l'observation d*nn matelot, âgé de 30 ans, qui entra à l'hôpital Middlesex, le 17 décembre 1849, se plaignant de douleurs dans la région lombaire et dans la hanche gauche, marchant comme s'il avait eu une coxalgie. En l'examinant on reconnut qu'il n'y avait pas d'affection aigué de la hanche et on le fit passer dans un service de médecine, en pensant qu'il pouvait avoir une affection du rein. On constata qu'il rendait une grande quantité de pus, en même temps que l'urine, pendant trois semaines. Le 22 décembre, il avait commencé à uriner du sang, le 3 janvier il mourut. A l'autopsie, la cavité abdominale était pleine de pus, provenant d'un abcès et non pas d'une péritonite. Le péritoine présentait un état d'inflammation généralisée à son début. La vessie renfermait du pus et était perforée juste sous le péritoine par une ulcération du diamètre d'une pièce de &0 centimes, et par là communiquait avec un abcès volumineux, situé au niveau de la vésicule séminale gauche, qui était presque détruite par la suppuration. Tous les autres organes étaient sains.

Henry fait remarquer que, bien qu'il soit peu probable qu'il y ait eu une inflammation aiguë des vésicules séminales, toutefois les inflammations chroniques de ces organes ne sont pas rares et peuvent déterminer des abcès, dont le diagnostic est très difficile. On peut les confondre avec des abcès de la prostate, avec une affection articulaire de la hanche, avec des abcès intra-pelviens, etc.

Il cite également une observation analogue de Gock, où celui-ci croyait avoir affaire à une affection de l'articulation de la hanche, puis il reconnut plus tard la présence de l'abcès, qui s'ouvrit dans le rectum et le malade guérit.

Symptômes.

La tumeur que forme un abcès ilio-pelvien est souvent appréciable à l'œil et à la palpation des régions inguinale ethypogastrique, maison peut arriver jusqu'à elle par le toucher vaginal. Pendant quelque temps, on ne constate pas de symptômes généraux de péritonite; tandis que, dans une pelvi-péritonite purulente ou séroadhésive, présentant un gonflement semblable à celui d'un abcès ilio-pelvien, le diagnostic reposera sur l'existence de symptômes géné-

(1) Mitchell Henry, Medico-chirurg, Transactions, t.XXXIlI,p. 806.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABdAiEN.

raux de péritonite dans ce cas, comparés à ceux de rinflammation du tissu cellulaire dans l'autre (Bernutz). Cependant l'extension de rinflammation, causée par un abcès iliaque, peut amener une péritonite suraiguë mortelle :

Marie S..., âgée de 17 ans, domestique, célibataire, entre à rh6pital Middlesex le 4 décembre 1882, se plaignant de douleurs persistantes, dans la partie inférieure du ventre, s'aggravant pendant la miction. Trois semaines auparavant, elle avait fait une fausse couche do trois mois, après avoir soulevé un seau de charbon très lourd. Elle n'éprouva pas tout d*abord une douleur bien grande et continua son travail. Au bout d*nne semaine, elle commença à ressentir des douleurs abdominales et garda le lit quelques jours. Puis se sentant mieux, elle reprit ses occupations, mais les douleurs reparurent plus vives et c'est alors qu'elle vint à i'hépiul. C'était une belle fille blonde, mais anémique, qui paraissait souffrir beaucoup. Son pouls, petit, rapide, batuit 140; sa température était de 37<^,S. En l'examinant, on trouva Tabdomon distendu et on constata, dans la région hypogastrique, une xono de résistance et de sensibilité, s'étendant du pubis jusqu'à moitié chemin de l'ombilic et latéralement à S centimètres do chaque côté de la ligne médiane. La percussion de la partie centrale de cette zone donnait do la matité, mais ailleurs^ l'abdomen était tympaniquc. Il existait également une sensibilité générale. On prescrivit de la belladone et Ton fit appliquer des fomentations chaudofl. On administra un lavement, qui fut suivi d'une évacuation abondante. I^ lendemain, l'état n'était pas meilleur, elle eut un vomissement dans la soirée. Le (> décembre, la température s'éleva h ;J9*, la douleur augmenta, la langue était BOche et vers sept heures du soir survinrent des vomissements, suivis do collapsus et de la mort. A l'autopsie, on incisant la paroi abdominale, on tomba sur la cavité de l'abcès, juste au-dessus du pubis; sa forme était triangulaire, à sommet dirigé en haut et il était situé derrière l'aponévrose d'insertion des muscles droits. Le péritoine était très enflammé, recouvert de dépôts de lymphe et injecté; à droite du di-troit supérieur, il existait une cavité, du volume d'une orange, à parois épaissies et pigmentées, qui communiquait par une petite perforation avec Fabcès, dont nous venons de parler. Cette cavité était située dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, recouvrant les muscles psoaset iliaque, et la péritonite paraissait due à l'extension do rinflammation et non à la rupture de l'abcès. L'utérus était un peu hypertrophié et contenait un peu do sang. La vessie, le rectum, le vagin, les ovaires, étaient ainsi que les autres viscères.

Dans les abcès ilio-pelviens, il peut exister une rétraction de la cuisse, comme dans les abcès ilio-psoïques et parfois dans les abcès périnéphréliques. Quand il survient un phlegmon de la fosse iliaque, dans Tétat puerpéral,

il s'annonce par des douleurs abdominales et de la fièvre dix-huit à YÎngt jours après raccouchement. Ce n'est pas une douleur aiguë comme celle de la pleurésie, mais une douleur sourde, comme celle d'un furoncle ou d*an abcès.

c Le vrai phlegmon des ligaments larges, dit Bernutx, parait être souvent une sorte de manifeitatioii de l'état puerpéral, comme un abcès critique, et de même que le phlegmon de la fosse iliaque, il a beaocoup de points de ressemblance et de différence avec la pelvi-péritonite. Le gonflement caraetéristîqie, présente les caractères suivants qui sont coanaos aux deux affections : il est situé profondément, repousse l'intestin de façon à remplir la fosse iliaque, il ne présente pas tout d'abord le moindre signe da phlegmon qui se formera plus tard dans le tissu oellalaire mais qui n'existe pas dans la pelvi-péritonite. »

Des vomissements opiniâtres, une diarrhée colliquative, des douleurs dans les jambes, les reins, le bassin, précèdent ou accompagnent les symptômes généraux de l'inflammation pelvienne, et les membres inférieurs peuvent devenir œdémateux par compression des veioes crurales, comme dans cette observation de Brouardel, citée par Bernutz :

L. M..., âgée de 21 ans, une semaine après être accouchée, éprouva des douleurs dans les jambes, les reins et le bassin, où elles étaient très vives, ainsi qae dans les membres inférieurs qui étaient œdémateux; elle avait des vomissements opiniâtres et une ditr rhée colliquative. Il se forma ensuite un abcès dans la fosse iliaque droite, qui s'ouvrit à l'extérieur dans la région sacrée. Survint de la fièvre hectique et U malade mourut au bout de cinq semaines. A Tautopsic, on trouva lo péritoine et les viscères abdominaux sains ; uno tumeur fluctuante existait dans U fosse iliaquo gauche, produite par le pus qui s'était logé dans le muscle iliaque ; les ligaments larges, les ovaires et les trompes étaient sains. Les veines crurales étaient oblitérées par un caillot et paraissaient également contenir du pus.

Bien qu'il y ait en général absence de tumeur vaginale, on sent parfois, dans les dernières périodes, une induration qui est plus élevée et moins facilement accessible que dans la pelvipéritonile. Hcrnulz rapporte une observation où il y avait une collection de pus entre les deux feuillets du mcso- colon iliaque reposant sur les ligaments larges et facilement reconnaissable à l'examen ; elle était due à l'extension de l'inflammation causée par un abcès qui remplissait la fosse iliaque. Cette malade mourut d'érysipèle dans le cours de cette affection puerpérale.

ABCÈS OVARIENS. — CAUSES.

Traitement.

Le traitement est le niAme que pour les autres formes d'inflammation pelvienne ou abdominale. Repos absolu, opiacés, fomentations chaudes, aliments liquides, laxatifs, pour empêcher Faccumulation des matières. Dès qu'on perçoit la fluctuation, il faut faire une ponction ou une incision pour évacuer le pus; maby si Ton a de bonnes raisons de soupçonner la présence du pus, il ne faut pas attendre que l'on perçoive la fluctuation, il faut faire une ponction exploratrice, ensuite assurer le libre écoulement du pus et placer un drain. Bien que la guérison ait souvent lieu, dès que le pus s'écoule par rintestin, le vagin ou môme la vessie, cependant, il y a des cas où, dans ces circonstances, la terminaison a été fatale et en outre on ne peut jamais savoir quelle marche suivra Tabcès, qui peut amener une péritonite mortelle par extension de l'inflammation, ou qui peut s'ouvrir dans la cavité péritonéale (1).

ABCÈS OVARIENS.

Les abcès ovariens sont très rares et ne sont pour ainsi dire jamais diagnostiqués pendant la vie, car cela est à peu près impossible.

Causes.

Ils paraissent survenir le plus souvent en même temps que des abcès pelviens, après Taccouchement.

Cependant Simpson (2), Bernutz, Lawson Tait et d'autres ont rapporté des cas d'abcès de Toyalre consécutifs à une ovarite aiguë, survenue pendant les suites de couches, et due à une influence septique, mais tout à fait distincte de l'inflammation septique générale du péritoine qui a envahi secondairement l'ovaire.

En dehors de l'état puerpéral, les abcès de l'oYaire peuvent être causés par une irritation chronique de cet organe et être précédés pendant plusieurs années de troubles ovariens, utérins ou autres.

(1) Voy. sur ce sujet : Velpeau et Béraad, Manuel danatùmie chirurgicale.

Grisolle, les Tumeurs phlegmoneuses des fosses iiiaques {Archives de médecine , t. IV. 1839).

Bemutx et Goupil, loc, cit.

Fletwood Churchill et Leblond, Traité des maladies des femmes, Z^ édhïon, Paris, 1881.

(2) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique. Paris, 1874.

J'ai publié une observation dans laquelle une péritonite mortelle avait été causée par de petits abcès dé l'ovaire gauche, chez une femme célibataire de 3? ans, qui avait, depuis six mois, de la rétention d*urine et d'autres troubles vésiçaux dus à la présence d'un myome de Tutérus (1).

Gullingworth (2) a publié un cas d'abcès dans les deux ovaires. La patiente, âgée de 45 ans, perdait ses forces depuis plusieurs mois et, depuis six semaines, avait des vomissements et des douleurs dans labdomen. L'ovaire droit se rompit et son contenu purulent se répandit entre les différentes couches des parois abdominales, produisant un tel gonflement que Ton croyait avoir affaire à un kyste ovarien suppuré. Elle mourut de péritonite et, à Tautopsie, on trouva l'utérus épaissi par suite de la présence de trois petits libromes dans sa paroi antérieure, dont le plus gros était comme un œuf de pigeon.

Lawson Tait (3) rapporte l'observation d'une femme, de 38 ans, chez laquelle il a pratiqué l'oophorectomie. Il trouva dans l'ovaire gauche un abcès contenant

10 grammes de pus, sur le point de s'ouvrir dans la cavité péritonéale. Cette malade éprouvait depuis plusieurs années de violentes douleurs ovariennes, SCS règles revenaient tous les quinze jours et bien que peu abondantes, elles duraient de huit à dix jours.

11 est possible que, dans ce cas, de petits myomes utérins aient été la cause de l'irritation ovarienne persistante.

Comme les abcès sont parfois produits par une ovarite aiguë, toutes les causes pouvant déterminer une inflammation aiguë de l'ovaire, seront par cela même des causes d'abcès. Tels sont les traumatismes, la blennorrhagie, les excès de coït, les injections intra-utérines, l'application de caustiques énergiques et les autres opérations pratiquées sur l'utérus, la suppression brusque des règles à la suite d'un refroidissement, les fatigues, etc. Andral cite le cas d'une femme de 36 ans, qui mourut des suites d'une suppression brusque des règles, causée par un refroidissement; il trouva l'ovaire gauche augmenté de volume et contenant du pus. VVilks et Moxon ont parfois trouvé des abcès pyohémiques dans l'ovaire, ainsi qu'un abcès dans un cas de phthisie.

La tuberculose est encore une cause d'abcès ovariens, et bien que les tubercules de l'ovaire soient la plupart du temps, sinon toujours associés avec la tuberculose d'autres organes, cependant, celte afifection, localisée à l'ovaire, peut présenter des symptômes tout à fait dominants, capables de masquer les manifestations

(1) Morris, British médical Jouimal, 21 mai 1881. (î) Gullingworth, The Lancet, 3 nov. 1877.

(3) Lawson Tait, Dtseases of the ovaries, 4« édit., p. 125.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

tuberculeuses des autres organes, et amener la mort.

Cullingworth (l)a publié l'obBervation d*une femme de 3C ans, strumeuse, cbétiTe^ dont les règles avaient été absentes pendant vingt-sept mois. L*abdomen était unirormément distendu en raison : !<> de Taugmentation de volume des ovaires suppures; 2^ de l'épanchement dans le péritoine et de Tépaississement de cette séreuse ; 3® de Tagglutinement des intestins par d'anciennes adhérences. La mort arriva par péritonite. A i'autopsie, on trouva dans les poumons plusieurs petites masses caséeuses, un peu moins grosses qu'un pois; il existait également de petits nodules caséeux dans les reins et dans la rate. L'ovaire droit mesurait 12 centimètres sur 8 et le gauche 18 centimètres sur 13. Tous deux contenaient du pus, ils étaient déplacés et adhéraient à T utérus. Pendant la vie on avait pu palper Tovaire gauche, à travers la paroi abdominale.

Anatomie pathologique.

L'inflammation développée par Tétat puerpéral envahit tout Tovaire, quoique peut-ôtre le stroma soit seul atteint tout d'abord. Quand elle reconnaît d'autres causes, elle est souyent limitée aux follicules.

On rencontre les abcès sous trois formes :

1<* Dans Tétat puerpéral, la suppuration envahissant toutes les parties, l'ovaire est rapidement converti en un kysle purulent. Quant aux deux autres formes, Tune est souvent le début de Tautre ;

2° Quelquefois Tovaire suppure en différents points et présente à la section plusieurs petites collections de pus. Si Tune de celles-ci se trouve près de la surface de Torgane, elle peut donner lieu à de la péri-ovaritc, une lymphe purulente peut se déposer sur Torgane, en amener Tulcération ou la gangrène qui déterminerait une péritonite mortelle. Ici la suppuration a débuté dans les follicules et la mort est arrivée avant que plusieurs de ces petites collections se soient réunies de façon à former un abcès considérable ;

3° Dans d'autres cas, la mort n'arrive que lorsque plusieurs foyers suppures se sont réunis en un seul abcès et une grande partie de l'organe est devenue une simple coque pleine de pus.

Ces deux dernières formes peuvent se trouver réunies, que l'abcès soit tuberculeux ou simplement de nature in flammatoire. Quelquefois la terminaison fatale est retardée jusqu'à ce que Tabcès atteigne de telles dimensions qu'il devient péril) Cullingworth, The Lancet, 10 nov. 1877.

ceptible à la palpation à travers les parois abdominales. Quelquefois rinflammation de ToYaire détermine l'occlusion et la dilatation de la trompe d'un côté ; quand elle est bilatérale, le gonflement est encore plus prononcé à TexameD vaginal et rectal, ou à travers les parois abdominales. Ordinairement, ToYaîre affecté contracte des adhérences ayec un ou plusieurs organes pelviens, ou avec Hntestin gréle, Tappendice cœcal, TS iliaque ou les parois du bassin. Les adhérences ainsi formées donnent soayeat lieu à des cavités circonscrites, intra-péritonéales et celles-ci, à la suite dlnflammatioos répétées, peuvent recevoir le pus proYenant d'an abcès ovarien qui s'est rompu. Dans d'autres cas, les abcès ovariens s'ouvrent dans Ton des viscères, auxquels adhère Toyaire, et le pus s'écoule àTextérieur par le vagin, le rectum ou la vessie. D'autres fois, ils s'ouvrent dans la cavité péritonéale, mais l'épaississement de la tunique séreuse de l'ovaire prévient pendant longtemps cet accident. Le pus peut se collecter dans le péritoine, sous des adhérences, malgré l'ouverture de l'abcès dans un viscère pelvien, et par suite de l'agglutinement des différents tissas pelviens, l'uretère peut être assez comprimé, enflammé et épaissi pour déterminer une affection rénale.

Une femme mariée, de 33 ans, entra à l*b6pital Middlesex, le 3 novembre 1882, pour une affection qu'on croyait être une pyélite strumeose. Au bout de deux mois elle mourut. A Tautopsie, on troava l'ovaire gauche adhérent au rectum et aux tissus voisins. 11 contenait un abcès qui communiquait avec le rectum et par un autre trajet fistuleux qui passait sur la vessie et allait se terminer dans un cal-de-sac formé par l'ovaire gauche et quelques adhérences voisines, qui contenait du pus. Le grand épiploon était adhérent au péritoine pelvien. Outre la communication avec le rectum, que nous venons de signaler, il en existait deux autres, tout contre la première, qui conduisaient dans un abcès situé à côté de l'ovaire. L'uretère gauche était très épaissi et enflammé, la plus grande portion de la substance médoUaire du rein gauche était détruite, il contenait 120 grammes de pus et ressemblait assex à un rein saedforme. La vessie était pleine de pus, il n'y avait pas de cystite.

L'ovarite tuberculeuse est très analogue à Forchite tuberculeuse, il y a dans chaque organe un mélange de pus et de tubercules ramollis et, comme dans le cas de tuberculose testiculaire, l'épididyme et le canal déférent deviennent des dépôts de matière tuberculeuse, qui infiltrent leur membrane limitante, la perforent et Yont se mêler au pus ; ainsi, pour l'ovaire, la trompe

ABCÈS OVARIENS. — PRONOSTIC-

subit les mômes processus. De plus, les épanchemeots séreux et purulents, et Tinflammation tuberculeuse de la tunique vaginale du testicule, trouvent leur équivalent dans la pelvipéritonite de la femme. La tuberculose des ganglions mésentériques et Tinfiltration miliaire des poumons, accompagnent la tuberculose de l'ovaire, de-mémc que celle du testicule. Bernutz cite encore une analogie de plus :

Après l'ouvertare, le pus et une partie de Tovatre «'échappent par le rectum. Cette évacuation est suivie d'âne amélioration temporaire semblable à celle qui M produit, dans Torchite tuberculeuse, quand une indsion de la tunique vaginale distendue permet Tévaeoatioo du pus et des débris du testicule. Alors suivent des alternatives d'amélioration et d*exacerba« tien, pendant lesquelles l'état général est très altéré et les signes d'une tuberculisation générale apparaissent, comme dans l'orchite tuberculeuse.

Symptômes et diagnostic.

Les abcès ovariens peuvent ôtre précédés par les symptômes d'une ovarite aiguë ou bien ils peuvent survenir d*une façon assez insidieuse pour ne donner lieu à aucune manifestation jusqu'à ce que le péritoine pelvien soit enflammé. Dans le premier cas, il y aura de la douleur dans la partie inrérieure de Tabdomen, dans l'aine, à la face interne de la cuisse et elle s'accompagnera de troubles fébriles considérables, d'insomnie et de nausées. La douleur est variable, tantôt très intense, mais plus souvent continue, sourde avec des exacer bâtions. Si le péritoine pelvien est envahi par Tinflammation, d'autres symptômes viendront s'ajouter, varieront selon la partie de la séreuse qui sera atteinte; ainsi, si c'est le péritoine qui recouvre la Tessie, les mictions seront plus fréquentes et douloureuses; si c'est celui du côlon, de l'S iliaque ou du rectum, il en résultera du téoesme avec accumulation de scy baies.

A l'examen vaginal, on trouve l'utérus normal, mais en appuyant le doigt au fond du culde-sac du côté affecté, on détermine de la douleur. L'ovaire enflammé pourra être senti plus gros et plus bas que l'autre ; en pratiquant en même temps le toucher rectal, on constatera qu'il est de la grosseur d'une noix, qu'il est mobile et très sensible. La formation du pus pourra s'annoncer par des frissons, l'élévation de température, l'accélération et la faiblesse du pouls, des vomissements, une sensation de pesanteur dans la moitié inférieure du ventre. Cependant, Encycl. de chirurgie.

le pus peut se former sans donner lieu à aucun symptôme (1).

Si l'abcès n'est pas précédé de symptômes d'ovarite, rien ne pourra en faire soupçonner l'eustence et il poursuivra sa marche, jusqu'à ce que survienne une pelvi-péritonite secondaire . En réalité, dans la majorité des cas, on ne diagnostique jamais un abcès de l'ovaire, et on ne le découvre qu'à l'autopsie, tandis que pendant la vie, les symptômes qu'il détermine, sont attribués à une pelvi-péritonite, à un phlegmon pelvien, à une entérite. Cependant l'exploration rectale et vaginale pourrait éclairer le diagnostic en faisant reconnaître une augmentation de volume, un gonflement élastique, sensible, et des modiflcations dans la forme et la situation de l'ovaire.

Pronostic.

L'abcès peut rester longtemps sans se rompre. Quelquefois, à l'autopsie, on constate de telles modiflcations dans le péritoine pelvien, dans le tissu cellulaire et dans l'ovaire que l'on rient à penser que l'ovaire a dû être quelque temps auparavant le siège d'une suppuration et que la guérison est survenue après la rupture de l'abcès. Cependant il faut bien admettre que d'autres lésions peuvent produire les mêmes résultats et en outre que la conséquence la plus probable de l'ouverture, à l'intérieur d'un abcès ovarien, c'est la mort, soit par shock, soit par péritonite, soit par l'extension d'un abcès pelvien qui sera resté circonscrit, pendant quelque temps, par des adhérences inflammatoires formées avant que la rupture n'ait eu lieu.

Si l'abcès s'ouvre dans l'intestin, le vagin ou la vessie, il en résultera une amélioration passagère ou permanente, mais souvent l'ouverture se forme et l'abcès se remplit de nouveau jusqu'à ce que le malade soit épuisé par la suppuration ou succombe à la (oxémie. Nous avons parlé plus haut de l'extension que l'abcès pouvait prendre en dedans et en arrière du péritoine pelvien, ainsi que des communications qui pouvaient se former avec les intestins la vessie et la surface externe. Nous dirons seulement ici que la péritonite généralisée, la pelvi-péritonite, la pyélo-néphrite, les abcès rénaux, le phlegmon et les abcès iliaques, les abcès diffusés dans les parois abdominales peuvent être comptés parmi les diverses complications des abcès ovariens qui peuvent amener une terminaison mortelle rapide.

(1) The Lancet, 24 Juillet 1852, p. 75.