ABCÈS DE LA TROMPE. -< TRAITEMENT

res, surtout quand on les sent par le rectum, et Tabsence de sensibilité des dernières, viendront aider le diagnostic; les kystes ovariens ou hydatiques apportent aux fonctions du rectum et de la vessie un obstacle bien plus grand que les distensions tubaires. En faisant une ponction exploratrice et en examinant le liquide retiré, on sera fixé sur la présence ou l'absence d'bydatiiles. Quant à diagnostiquer l'hypertrophie de la trompe de celle de l'ovaire, c'est absolument impossible. Du reste cela n'a pas grande importance, car les deux états sont justiciables du même traitement Pour diagnostiquer l'bématosalpingite, l'hydro-salpingile ctlapyo-salpingite, on devra étudier avec soin les antécédents morbides et la marche de la maladie. D'après Tait, la plus commune est l'bydro-salpingite.

Pronostic.

\jbl pyo-salpingite se termine tôt ou tard par la mort, à moins que l'on n^évacue le contenu des trompes ou que celui-ci ne s'écoule spontanément dans l'utérus ou dans une anse de l'intestin adhérent. L'hydro-salpingite peut se rompre dans Tintérieur de la cavité péritônéale et amener ainsi la guérison. Dans quelques cas d'hydro et de pyo-salpingite il est probable qu'il se fait des écoulements périodiques par l'utérus, ainsi que le suppose Chadwick. Quand le pus tombe dans la cavité péritônéale, la mort arrive par collapsus et péritonite suraiguë. Dans d'autres cas elle survient lentement par épuisement à la suite d'attaques successives de pelvi-péritonites et par suite de l'obstacle apporté aux fonctions d'organes importants, par les adhérences et les rétractions des tissus pelviens ; ou bien encore par formation d'une fistule viscérale ou par septicémie. Tait s'exprime ainsi :

« Dans sa période aiguë, l'inflammation des trompes est une affection redoutable qui détermine si rapidement une péritonite généralisée qu'avant qu'on ait discuté la nécessité d'uneîntervention, il est déjà trop tard pour agir. J'ai observé plusieurs cas mortels de péritonite qui reconnaissaient probablement pour cause une inflammation des trompes et qui auraient pu être traités par la laparotomie La pyo-salpingite est cependant une affection plus chronique Il est

probable que toutes proviennent d'une inflammation aiguë qui ferme les deux orifices des trompes et convertit la trompe en un abcès chronique; cependant, dans la dernière observation que j'ai rapportée, je n'ai découvert aucune trace d'affection aiguë. Wilks a observé

deux cas où la pyo-salpingite était due à une pyohémie générale, qui amena la mort par suite d'un abcès du foie dans un cas et d'un abcès du cerveau dans l'autre.

Traitement.

Par suite de l'imperfection du diagnostic, mais surtout parce que, jusque tout récemment, nous ne possédions pas de données pour une intervention chirurgicale, on se bornait à l'expectation aidée de calmants. On a conseillé d'évacuer la tumeur en la ponctionnant par le vagin, et de se rendre ainsi compte de la nature du liquide qu'elle contenait; mais la ponction a rarement été suivie d^une amélioration permanente.

C'est, je crois, à Lawson Tait que revient le mérite d'avoir montré le premier qu'une guérison complète était possible en enlevant les annexes de l'utérus; il a préconisé ce traitement par la théorie et par la pratique et a ainsi inauguré une chirurgie abdominale qui aura bien des adeptes. Il a enlevé les annexes de l'utérus pour des hydro-salpingites au moins vingt-quatre fois, sans une seule mort, et a fait la même opération pour des pyo-salpingites vingt fois avec le même succès. Cependant il prévient les chirurgiens que l'adhérence des annexes rend cette opération une des plus difficiles qu'il ait jamais pratiquées, môme plus difficile que l'enlèvement d'un kyste ovarien avec des adhérences nombreuses.

Cette opération se pratique en faisant une section abdominale comme pour l'ovariotomie, et l'on enlève les ovaires en même temps que les trompes. On se sert des ligatures pour arrêter les hémorrhagies et pour lier le pédicule; on fait la toilette du péritoine avec autant de soin que pour l'ovariotomie, et, quand l'hémorrhagie est grave ou que la trompe se rompt pendant les manipulations ou qu'il faut détacher beaucoup d'adhérences, il faut établir un drainage pendant quelques jours.

Quand la fermeté des adhérences empêche d'enlever les annexes, il faut les mettre à nu et les ponctionner avec un aspirateur. Ensuite on agrandit l'orifice de ponction et on suture ses bords à ceux de la plaie pariétale, de façon à fermer complètement la cavité abdominale. Tait a opéré dans six ou sept cas avec d'excellents résultats ; mais ce procédé n'est ni aussi rapide dans ses effets ni aussi satisfaisant, et n'amène pas une guérison aussi parfaite que l'enlèvement des annexes.

HEISRY MORRIS. - MALADIES ET LÉSIONS D£ L*ABDOMEN

KYSTES OVARIENS SUPPURES (1).

La suppuration des kystes de Tovaire survenant à la suite d*une inflammation traumattque ou spontanée est assez rare. Les kystes mulliloculaires et ceux qui renferment des matières plus ou moins solides sont les plus exposés à suppurer. Le volume du kyste n*a aucun rapport avec sa tendance à s'enflammer; car dans certains cas les malades ignoraient complètement Texistence d'une tumeur jusqu'au jour où les symptômes aigus qui précédent et accompagnent la suppuration ont attiré l'attention sur son existence.

Gaases.

La suppuration survient parfois sans cause connue, mais dans la plupart des cas, la suppuration a été provoquée par une cause quelconque telle qu'une afTection aiguë intercurrente, une inflammation de voisinage, les cahots et les secousses d'un long voyage, les coups, les chutes ou autres traumatismes. On pensait généralement que la ponction ou tout autre intervention chirurgicale pouvait amener la suppuration des kystes de Tovaire ; mais c'est là une supposition erronée. Kcilh (2) rapporte cinq cas où la ponction n'a pas été faite, et, dans une autre observation, la suppuration ne s'est montrée que cinq semaines après la ponction.

Symptômes.

La suppuration peut ôlre aiguë ou chronique. Dans les cas aigus, les symptômes sont les suivants : douleur et sensibilité de l'abdomen, souvent assez vives ; sécheresse et rougeur de la langue avec anorexie ; rapidité et faiblesse du pouls qui bat de 120 à KiO ; frissons et élévation de température variant de .'iO^ii à 40*^5 la nuit et de 'Sl'*l à 37"8 le malin ; épuisement, amaigrissement, transpirations profuses, vomissements et diarrhée, face pâle, ratatinée, maladive, quelquefois écoulement putride par l'ombilic ou ailleurs, ce qui représente un tableau symplomatique assez caractérisé. Souvent les facultés intellectuelles restent normales ; dans d'autres cas, le regard devient vague, les organes des sens sont éteints et le délire arrive. Quant à la température bien qu'une élévation marquée soit très commune, Keilh a rapporté deux cas, parmi ceux qui seml)1aient les plus désespérés, où il existait un abaissement de température de 34<>

(I) Sir Spencer Wells, Traité des tumeurs de t'ovairc, traduction par Paul Rodet, p. 340. 1883.

{'î) Kcitli, Edinburgh médical Journal^ février 1875, p. G8G.

dans Tun et de 35<> dans Tautre; cependant le contenu du kyste était très putride, et pendant quelques jours avant Topération il y eut une élévation du pouls avec une chute de la température; dans le second cas, le kyste s'était ouYeit dans le péritoine et, au moment de ropération, la température était de 36<» ; dans ces deux cas, la température s'éleva au bout de six heures après l'enlèvement de la tumeur, dans le premier cas de 34<* à 36^ et dans le second de 36"» à 40^5. Keilh fait remarquer que « lorsqu'il y a douleur et sensibilité, on attribue cela généralement à l'inflammation des surfaces péritonéales. mais il faut bien savoir quele contraire est encore plus fréquent. La sensibilité et la douleur, quand elles durent longtemps, sont presque toujours un signe certain que l'irritation persiste dans un point quelconque delà tumeur, la sensibilité superficielle simple déterminant l'adhérence de la surface, dure rarement longtemps et les adhérences les plus nombreuses se rencontrent souvent dans des cas où il n'a pas existé de douleur ni de sensibilité ». Si Ton fait la ponction, le kyste se remplit rapidement, et il peut survenir des symptômes typhoïdes, parfois avec une grande rapidité. Dans les cas chroniques il peut y avoir ou non sensibilité générale ou douleur. H peut ne pas exister d'élévation de température ou du pouls et l'état général paraître très bon. D'autre part la douleur provoquée par les mouvements ou la marche peut être suffisante pour obliger la patiente à garder le lit pendant des mois.

Dans un cas de Keith, il survint une infiammalien très grave, la tumeur avait existé pendant tout le cours d'une grossesse et cependant tous les symptômes d'irritation, douleur et sensibililé, avaient disparu plusieurs mois avant l'opération.

Diagnostic.

Dans les cas aigus et dans la période avancée de la suppuration, il n'est pas difficile de diag*. nostiquer cet état, d'après les symptômes énumérés ci-dessus. Dans les cas chroniques, et au début de la suppuration, le diagnostic est très obscur. Quand la température est basse, le chirdrgicn peut être tout à fatit déroulé et ne soupçonner ni inflammation ni suppuration. On fera le diagnostic avec la pelvi- péritonite suppurée, aiguë, avec les abcès et le phlegmon pelviens aigus d'après les symptômes suivants:

{^ Les tumeurs ovariennes comprennent une portion pelvienne et une portion abdominale, celle-ci étant la plupart du temps située en avant et par côté de l'utérus déplacé.

KYSTES OVARIENS SUPPURES. — TRAITEMENT.

2* UutéruB, bien que déplacé en arrière et par côté, n*e8t pas flxé par une induration périutérine.

3* La tumeur présente une forme plus ou moins globulaire et une résistance avec fluctuation obscure.

En outre une tumeur oyarienne enflammée se distinguera de la pelvi -péritonite par Tacuité moindre de l'inflammation péritonéale et par ce caractère que, lorsque la péritonite a cédé, le Yolume et la forme de la tumeur ne sont pas modifiés.

Pronostic.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes ovariens suppures finissent tôt ou tard par la mort. Quelquefois le kyste s'ouvre dans le vagin ; la vessie, le rectum ou dans un point plus élevé de rinteslin ou à l'extérieur, et alors, si le kyste est uniloculaire, la guérison aura lieu, après plusieurs mois de maladie et de suppuration. Beaucoup plus souvent cependant, la malade meurt d'épuisement, de fièvre hectique, de septicémie; après la ponction ou l'ouverture spontanée du kyste; ou bien le kyste s'ulcère et éclate dans le péritoine et la malade meurt de coilapsus et de péritonite générale aiguë. Si le kyste n'est pas ponctionné et ne s'ouvre pas, la malade succombe par suite de la pression et des tiraillements exercés par la tumeur, c'est-àdire par dyspnée, syncope, urémie, vomissements, diarrhée ou obstruction intestinale.

11 est très rare qu'un kyste enflammé s'affaisse et diminue de volume au point de devenir inappréct€J>le ; mais cela n'arrive jamais quand la suppuration est établie. Plusieurs années après l'écoulement spontané du pus et du sang d'une tumeur ovarienne, une inflammation aiguë peut se développer dans les restes du kyste. Telle a été probablement la marche des événements dans une observation de Goupil (i) ou une tumeur s'ouvrit par le vagin chez une jeune fille à l'âge de dix-huit ans ; puis à vingt-neuf ans, des douleurs intenses apparurent suivies de métrorrhagie, et à trente- trois ans, une tumeur existait dans Thypogastre droit, qui resta douloureuse pendant un mois, puis diminua sous l'influence du traitement.

Traitement.

Pendant longtemps on laissait ces tumeurs

(1) Goupil, Bulletin de la Société médicale d'obsercation, 1S56.

suivre leur cours, sans intervenir, ou du moins on se bornait à diminuer temporairement la douleur et la distension par des ponctions. Ensuite on en fit l'ouverture et le drainage, et plusieurs cas furent suivis de guérison. L'incision et le drainage ont été faits par la paroi abdominale, par le vagin et par le rectum ; le premier procédé est le meilleur. Mais on rencontre des femmes assez robustes pour supporter l'épuisement d'une suppuration qui dure dans ces cas pendant des mois.

En décembre 1864, Keith pratiqua l^ovariotomie cbex une femme qui était en état de subdélirium par saite de flèvre scptique, causée par une tumeur volumineuse suppurée (1). Ses remarques sont si justes que je veux en citer les propres termes : « C'était probablement la première fois qu'un chirurgien opérait un péritoine atteint d'inflammation aigué. La teinte livide et presque noire du contenu abdominal et U sensibilité de l'intestin enflammé étaient du nouveau pour moi. Une lymphe récente existait partout; les intestins et le mésentère adhérents entouraient un kyste à parois épaisses dont la base était dans un état de sphacèle complet. L'inflammation avait abouti à la gangrène et il existait une putridité extrême. Après une opération, qui dura deux heures, la patiente fut remise au lit, froide, vomissant, et presque sans pouls. On aurait juré que nous venions de la tuer cependant la chaleur revint rapidement, le délire disparut, il y eut des sueurs chaudes, le sommeil revint et la guérison s'affirma. »

L'article de Keith renferme sept observations de tumeurs ovariennes suppurées, qu'il a traitées par l'ovariotomie, et jusqu'à cette époque il avait ainsi traité plus de dix cas aigus et deux chroniques, et il n'avait perdu que deux malades atteints d'état aigu. Ces résultats étaient obtenus dans des cas tout à fait désespérés, dans l'un d'eux le kyste s'était rompu dans la cavité péritonéale et la guérison eut lieu néanmoins. Dans tous les cas où la température est très élevée auparavant, il y a une chute de plusieurs degrés plusieurs heures après l'opération. On ne trouva pas d'adhérences dans un seul cas aigu et dans un cas chronique dans tous les autres elles existaient et rendaient l'opération très délicate et très grave. Keith dit à ce propos :

Peu d'opérations semblent aussi désespérées que celles pratiquées pour Tenlèvemeut des kystes aigus suppures. L'état général est toujours défavorable, et l'ovariotomie, dans ces cas, est toujours difficile et

(1) Keith, The Lancet. 1865, et Edinburgh médical Journal, février 1875, p. 674.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

dangereuse. Il suffirait d'assister à une de ces opérations pour Yoir que ce que ]*avance n'est pas exagéré... Plus loin ii termine ainsi : La faiblesse eitrème du pouls et la dépression des forces Titales, que présentent tous les cas de kystes aigus suppures, ne sont pas des contre-indications qui doivent arrêter le chirurgien. Si Ton n'interrient pas, c*est la mort à courte échéance, et ces cas ne sont pas si défavorables au point de vue des résultats qu'ils peuvent le paraître tout d'abord, si Ton en juge d'après les succès nombreux qui ont été publiés.

Il est évident que, dans ces cas, rovariotomie doit être suivie d'un nettoyage complet du péritoine, avant de fermer l'incision abdominale, et

qu'il faut établir le drainage à l'angle inférieur de celle-ci. Dans un cas de kyste maltiloculaire comprimé dans le bassin et adhérent aux liscères de cette région, le pus s'écoula de l'un des kystes pendant l'enlèvement, et ensuite on en trouva deux ou trois autres en état de suppuration. On n'introduisit pas de tube à drainage dans l'abdomen, mais il sortit de la sérosité sanguinolente pendant quelques jours, par l'angle inférieur de la plaie. La guérisoD eut lieu, un peu retardée par la présence â'uD abcès de la paroi abdominale. Avant ropération rien ne pouvait faire prévoir l'existence de la suppuration dans une partie du kyste.

HYDATIDES.

HTDATIDES DU REIN.

Symptômes.

Dans quelques cas, il n'existe aucun symp» tome; dans d'autres, outre la présence d'une tumeur rénale, il peut y avoir des accès de coliques néphrétiques, suivis de l'évacuation de Tésiculcs hydatiques par Turèthre. Les kystes hydatiques du foie, il ne faut pas l'oublier, peuvent s'ouvrir dans le bassinet.

Diagnostic.

Quand un kyste rénal prend un certain volume, on peut le confondre avec un kyste ovarien, et l'on a commencé une opération sur ce diagnostic erroné.

Un kyste hydatique rénal peut s'ouvrir dans le bassinet, dans Tintcstin, dans le péritoine ou dans le poumon. La suppuration peut survenir soit avant, soit après la ponction, et alors on constate de la fièvre et de la douleur lombaire.

Le diagnoalic devient une certitude quand on voit évacuer des vésicules hydatiques par l'urèthre, après avoir observé une tumeur qui, par son siège et par son mode d'évolution, laissait supposer une origine rénale.

Pronostic et traitement.

Le pronostic et le traitement sont les mômes que pour les hydatides du foie, avec cette réserve cependant pour le pronostic que les hydatides du rein et de la rate sont souvent secondaires à celles du foie.

HYDATIDES SITUEES ERTllE LA VESSIE ET LE RECTUM.

Il a été publié plusieurs observations de -tumeurs hydatiques situées entre le rectum et la vessie. Celles de Legg et de Bright sont très instructives^ nous en avons parlé plus haut(l).

Symptômes.

Les symptômes habituels consistent dans uoe gène de la défécation et de la miction, avec douleur dans le pénis, dans les aines et à la surface du bas-Yen tre, et œdème d'un ou des deux membres inférieurs. On pourrait sentir, selon toute probabilité, par le toucher rectal, une tumeur élastique lisse. A l'autopsie, on trouve la vessie repoussée en haut, hors du bassin, dans la direction de l'hypocondre gauche. Pendant un certain temps, il y arait eu des troubles urinaires, et en dernier lieu, une rétention complète d'urine. Bright dte deux observations d'hydatides situées à cet endroit, dans l'une desquelles il y avait incontinence d'urine et où l'on sentait au-dessus du pubis et aplatissant la vessie une tumeur qui faisait croire à une distension vésicale.

Traitement.

Quand ils sont découverts pendant. la vie, ce qui arrive presque toujours, en raison des symptômes qu'ils déterminent, il faut éracuer ces kystes par la ponction ou l'incision. Tai observé, chez une jeune femme, une Tolumi*

(1) Voy. p. 367.