KYSTES SIMPLES OU SEREUX DU BEIN

On doit les distinguer de cette forme de distension kystique de tout Torgane, résultant de l'obstruction de l'urèthre, connue généralement sous le nom d'hydronépfirose^ ainsi que de cette forme rare de maladie où tout le rein est converti en une masse de kystes agglomérés, dont quelques-uns contiennent près de tOO grammes de liquide, dont les cloisons représentent les seuls restes de la substance granuleuse du rein et où les masses kystiques dépassent de huit on dii fois le volume normal du rein, affections qui se terminent presque toujours par la mort. Il ne faut pas non plus les confondre avec les kystes petits et microscopiques que l'on trouve en grand nombre dans le rein granuleux. 11 existe des kystes simples que- Ton voit souvent dans les reins des vieillards, dont un ou plusieurs peut atteindre des dimensions considérables et constituer une affection très importante. Au musée de l'hôpital Middlesex, il y. a plusieurs belles pièces de cette forme de kyste, quoique aucun d'eux ne soit assez volumineux pour constituer une tumeur appréciable pendant la vie. L'Hunterian Muséum en contient également des spécimens, et les Transactkms de la Société pathologique de Londres en ont publié plusieurs observations.

Ces kystes simples se développent dans la substance corticale des organes et font saillie à la surface, le reste du rein étant normal. Cependant il s'établit parfois une communication entre les kystes et un des calices du rein. Le contenu est constitué par du liquide contenant une petite quantité d'albumine, des sels, mais rarement des composés urinaires. Rokitansky n'a jamais pu y trouver trace de précipités ou de concrétions urinaires. Walter (1) rapporte un AS de tumeur kystique dans un rein flottant, [KNir laquelle on a pratiqué la néphrectomie. Le kyste contenait 300 grammes de liquide pâle, anne paille, d'une densité de i0i3,albumineux, nais pas d'urine. Les parois du kyste étaient

(1) Walter, Britith mtdicaUoumal^ 29 sept. IS89.

très minces, tendues, bleuâtres. Dans l'observation d'Hawkins « d*une tumeur aqueuse enkystée du rein » le liquide transparent n'était pas albumineux, ce qui permet de supposer qu'il pouvait être hydatique j cependant Prout dit de lui : c Le liquide est séreux et Je n'y trouve rien d'urinaire (1). *> Si une hémorrhagie s'est faite dans la cavité du kyste par suite de la rupture de quelques vaisseaux des parois, le liquide prend la couleur et les caractères du sang. Moxon dit que très souvent ces kystes contiennent une substance épaisse, gélatiniforme, d'autres fois presque solide, ressemblant à de la matière colloïde qu'on trouve dans d'autres parties du corps. L'origine de ces kystes est douteuse, peut-être proviennent-ils d'une transformation de la couche celluleuse des corpuscules de Malpighi en kystes séreux, ou bien de la dilatation des tubes ou des capsules de Malpighi ou des vacuoles de l'épi thélium. Mais on sait que des kystes d'origine difiTérente et mémed'une constitution microscopique différente, peuvent sécréter du liquide dont la composition physique et chimique est exactement la même. Les kystes rénaux simples débutent insidieusement, s'accroissent lentement, apparaissent d'abord dans les lombes ou à la partie antérieure de l'abdomen et peuvent être assez durs pour qu'on les prenne pour des tumeurs solides. Lorsqu'ils augmentent de volume, ils accaparent graduellement la plus grande partie de la cavité abdominale, et leur point d'insertion devient impossible à déterminer, et quand on les observe chez une femme, on croit généralement qu'ils sont d'origine ovarienne. Des hémorrhagies peuvent avoir lieu dans leur cavité et leurs parois peuvent devenir cancéreuses. Lorsqu'ils prennent un certain volume, ils tendent à se développer hors de la substance rénale, de sorte qu'une grande partie du rein peut être tiraillé et former une mince couche au-dessus du point d'insertion du kyste. Rokitansky, a vu une fois^ un de ces kystes très volumineux, situé à la

(I) Prout, MedicO'Chirurg, Transactions, t. XVIII, p. 186.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LËSIONS DE L'ABDOMEN

circonférence du rein, enflammé et rompu, dont le contenu 8*était écoulé dans le tissu cellulaire voisin.

Un homme âgé de 69 ans (1) qui s^étalt toujours bien porté jusqu'à il y a deux ans et demi entra à rhôpital pour une tumeur du volume d'une balle de cricket, située à gauche et un peu au-dessous de l'ombilic ; elle ne lui causait pas de douleurs ; il n'aTsit éprouvé aucun traumatisme; son urine avait été pendant un certain temps albumineuse et contenait du sang; la tumeur s'accrut lentement, elle était saillante, ferme, globuleuse, non fluctuante et paraissait plutôt ressembler à une tumeur fibreuse de la paroi abdominale qu'à une tumeur intra-abdominale. Il n'existait pas de matité dans les lombes. Neuf mois après, en août 1869, la tumeur occupait toute la moitié gauche de l'abdomen et arrivait un peu au-dessus du côté droit de la ligne médiane; on constatait distinctement de la fluctuation dans toutes ses parties ; elle était mobile dans toutes les directions, quoique les parois abdominales aient été très tendues. Quelques mois avant son entrée, le patient avait eu plusieurs syncopes, qui survenaient généralement après des fatigues ou après le déjeuner. En Juillet 1870, la tumeur occupait presque tout l'abdomen, faisait saillie en avant et avait tout à fait l'aspect d'une tumeur ovarienne. La fluctuation était très nette ; l'émaciatton et la faiblesse étaient extrêmes ; il n'y avait pas d'albumine, de sang ni de pus dans l'urine. Cet individu mourut le 4 octobre 1870, épuisé par la distension et la compression exercées par la tumeur.

A l'autopsie, on trouva un kyste volumineui, faisant saillie du rein gauche, repoussant l'intestin grêle en bas dans la région iliaque. Le côlon transverse et descendant adhérait à la tumeur par son mésocôlon et formait une espèce d'a^cade au-dessus de sa face postérieure. Le pancréas et l'extrémité inférieure de la rate adhéraient à la partie postérieure du kyste. Lo rein gauche occupait une situation presque transversale à la région lombaire ; sa moitié supérieure était normale, mais sa moitié inférieure formait une couche amincie, au-dessus de la base du kyste et contenait un second kyste petit, transparent, gros comme un grain de raisin. La capsule du rein se prolongeait sur le kyste. Le bassinet était normal. Le kyste pesait IG livres et, après sa rétraction dans l'alcool, mesurait 75 centimètres dans son diamètre longitudinal et Gô dans son diamètre transverse. 11 renfermait un liquide louche, brunâtre, avec des caillots sanguins comme des grains de café. Quelques caillots s'étaient déposés en couches régulières, mais les autres provenaient d'une hémorrhagie réconte. L'épaisseur do la paroi était variable, mais mesurait en moyenne 3 millimètres ; de grosses veines sillonnaient sa face supérieure, et sa substance propre recevai des branches de gros vaisseaux rénaux. Le rein gau*

(1) Morris, Transactions of the pathological Society, Londres, t. XXII, p. 171.

che renfermait deux petits nodnles de cancer médullaire, et plttsietirs autres te trotivaieiit dans Is foie et les poumons. Le rein droit était petit et contenait plusieurs kystes de dimensions variables depoii celle d'une tète d'épingle Jusqti'à celle d'an pois oi mémo davantage. Il n'était par conséquent pas difllcile d'expliquer les accès de syncope survenas peadant la vie ; la grande quantité de caillots — ipii^ contenus dans le kyste provenait évidemment des branches vasculaires des parois du kyste. Dans es cas, le cancer n'était qu'une coïncidence parement aeddentelle et avait probablement été amené par le bmbvais état de santé causé par la compression ds la tumear, qui avait amené des troubles fonctionnels àm viscères abdominaux.

Bristowe (1) a publié un cas où Torigine est doateuse, mais qu'il regarde comme un kyste hémorrhtgique de la rate, du rein ou du péritoine. ïi gaérit à la suite de ponctions répétées, et de Tévacoatiso, la première fois, de S litres de liquide opaque, bnnàtre. Il est bien probable qu'il s'agissait d'un kjstt simple du rein dans lequel il s'était (ait une héfDO^ rhagio. L'affection avait débuté par des douleurs abdominales, sourdes, s'accompagnant de rapparidoa d'un gonflement abdominal, qui augmenta rapide ment et forma une tumeur ovoïde, irréguUère, sitoée du côté gauche du ventre et s'étendant depols lei côtes Jusqu'au-dessus da pabls et traosversaleBieot des lombes Jusqu'à S centimètres de la ligne blaoche. Le patient maigrit beaucoup et s'affaiblit rapideoMOt; il avait des vomissements, éprouvait une douleur abdominale Intense, revenant par accès. II avait le poalf d'une femme atteinte d'un kyste ovarien arrivé à la dernière période ou d'un enfant ayant une tumear maligne du rein. La tumeur abdominale était la senle manifestation morbide qu'on observ&t. Le gros intes tin ne paraissait pas croiser la face antérieure de la tumeur.

Diagnostic.

On peut se rendre compte, d'après.Ies observations ci-dessus, combien le diagnostic est difficile. Les symptômes que Ton constate sont simplement des symptômes de compression, ressent blant par conséquent à tous ceux que déte^ minent les tumeurs kystiques des autres organes. Le siège de la tumeur, à sod début, aiderait bien le chirurgien à juger d*UDe manière exacte quel est Torgane affecté, mais ne lui permettrait pas de préciser les caractères de la tumeur. Dans Tobservation de Brist£iwe, en raison des symptômes, du siège de la tumeur, de la guérison amenée par les ponctions répétées, la tumeur parait ressembler à ces faux kystes qui se forment par des adhérences du reiu ou du foie et dont on a parlé plus haut

(1) Bristowe, The Lancet, S mai 1883.

CALCULS RÉNAUX.

Mon propre cas, au début, ressemblait à une tumeur solide inlermurale, puis on aurait pu la prendre pour une affection ovarienne, s'il ft*était agi d'une femme. La position relative de l'intestin vis-à-vis des tumeurs rénales n'aurait pas aidé à faire un diagnostic différentiel. J'en dirai autant des caractères de Turine. Bristowe cite également une autre observation qui fuit bien Yoirla difficulté du diagnostic; à Tautopaie» on trouva un sarcome à cellules rondes faisant saillie au milieu des viscères pelviens et contenant un volumineux kyste hémorrhagique. Celui-ci fut ponctionné cinq fois et donna issue à un liquide brunâtre, alcalin, d une densité de 1024, d'une quantité variant de 2 à 5 litres. Ainsi les difficultés du diagnostic sont donc très grandes, car non seulement on peut prendre ces kystes pour des hydatides du rein, pour une hydronéphrose ou pour toute autre tumeur rénale, ou pour une collection liquide périnéphrétique ; mais en outre, malgré l'examen le plus attentif, il est presque impossible de les distinguer des tumeurs solides des parois, des kystes hépatiques ou spléniques, ou de ceux de l'épiploon, du mésentère, du pancréas, parfois des tumeurs kystiques malignes faisant saillie du bassin ou d'ailleurs, enfin de kystes de l'ovaire.

Traitement.

Letrailemenfestle même que pour les kystes

hydatiques du rein, pour l'hydro et la pyo-néphrose. Dès que leur volume peut causer de la gène, il faut les ponctionner, et si le liquide se reproduit, il faut les ouvrir soit dans les lombes, soit en avant ou par côté de l'abdomen, selon les indications particulières à chaque cas. Après avoir évacué le liquide il faut faire l'incicision du kyste et suturer ses bords à ceux de la plaie pariétale. Dans ces circonstances le kyste s'affaissera et se fermera avec ou sans suppuration. S'il reste une fistule, on agitera la question de la néphrectomie, mais il ne faudra pas oublier que le rein est un organe utile, qu'il ne faut pas enlever sans de graves raisons.