L. PICQUÉ. — DES HERNIES

liaut intérêt. C^est encore une hernie à double sac dont il s'agit ici : en même temps qu'il existe un sac traTersant le trajet herniaire, on en rencontre une autre plus profond situé entre le péritoine pariétal et le fascia iransversalis. Ce sac surajouté communique avec l'autre par le collet de celui-ci et avec la cavité abdominale par un orifice ordinairement étroit qui représente le vrai collet de la hernie. Cette disposition a été étudiée surtout par Parise, de Lille (i), qui a présenté trois exemples. Elle est désignée le plus ordinairement sous le nom de hernie propéritonéale. Elle peut donc être distinguée des hernies à collets multiples cruraux et désignée sous le nom de hernies à collets multiples cruro-péritonéaux (Loumeau).

La pathogénie a surtout donné lieu à des divergences importantes entre les divers chirurgiens.

La raison de ce fait tient à ce que cette hernie ne donne lieu à aucun symptôme par ellemême et qu'elle ne trahit sa présence que lorsqu'elle devient le siège de phénomènes d'étranglement ; en somme, on ne connaît que la hernie propéritonéale étranglée et il devait venir ^à l'esprit des chirurgiens qui ne la découvrent qu'à l'autopsie ou pendant le cours d'une kélotomie pratiquée sur une hernie ordinaire, delà considérer comme le résultat d'une réduction en masse, c'est-à-dire, d'un décollement du péritoine pariétal au voisinage du collet sous l'influence du taxis, décollement qui permet le reroulement de l'intestin étranglé et de l'agent d'étranglement.

Cette intluence du taxis a été surtout défendue par Streubel. Mais Tessier, dans un fait intéressant publié à la Société anatomique en 1834, explique la formation du sac d'une manière un peu diiïérente : au lieu d'admettre comme les auteurs précédents une réduction partielle du sac, il pense que le sac tout entier se trouve réduit dans l'abdomen cl qu'il se forme un nouveau sac crural sous rintluence de la pression exercée par l'intestin. Quoi qu'il en soit, l'examen anatomique démontre qu'il s'agit d'un cas de formation ancienne, uni au péritoine pariétal par des adhérences fibreuses serrées.

Or, pour le professeur (iosselin, qui accepte aussi cette théorie, les adhérences peuvent être secondaires et s'accorder très bien avec l'idée d'un accident de la réduction.

Néanmoins, quelques chirurgiens ont cherché à faire prévaloir l'idée que cette disposition pou-

(I) Parise, Buii. de la Société de chirurgie , 1852.

▼ait être d'origine congénitale. La coexistence de ce sac avec la hernie congénitale constitue un argument sérieux en faveur de cette manière de voir, nous y reviendrons à propos de la hernie inguinale.

Particularités relattwa au nombre des colkts. — Nous venons de décrire dans la hernie à appendice renversé et dans la hernie propéritonéale deux des variétés les plus intéressantes de hernies à double collet cmro-péritonéal. 11 nous reste donc peu de choses à dire sur ce sujet. Dans certains cas, et suivant le mécanisme que nous avons indiqué plus haut pour la hernie de Cloquet, le collet faiblement adhérent à l'anneau se laisse décoller et repousser par une nouvelle anse intestinale recouverte d'une portion de séreuse qui reforme un nouveau sac muni de son collet et communiquant avec la première par son colleL Si ce nouveau sac se trouve déplacé encore et par les mêmes causes, on peut ainsi observer un sac ou plutôt une série de sacs superposés séparés par des portions rétrécies, d'où le nom de hernie eo chapelet (fîg. 2284r) qui lui a été imposé.

Tel est le mécanisme de la production de ces collets, bien indiqué par Demeaux qui en fournit des exemples, ainsi que plus récemroeot le professeur Gosselin et M. Richet qui a présenté en 1857 une observation remarquable de sac à deux étages à la Société de chirurgie.

A côté des faits précédents je signalerai les suivants qui bien qu'un peu différents peuvent en être cependant rapprochés. C'est d'abord le fait de J. Cloquet (1), dans lequel cet auteur constata dans la région crurale, chez une femme âgée, des sacs herniaires multiples ayant chacun une ouverture péritonéale spéciale ; c'est ensuite le cas de Parabeuf cité par Ledentu (2) et relatif à la coïncidence d'une hernie crurale et d'une hernie à travers le ligament deGimbemaL Enfin M. Berger a signalé le cas de doux hernies inguinales à collets accolés l'un à l'autre et séparés par l'artère épigastrique.

Enveloppes extérieures du sac, — Les enveloppes extérieures du sac , comprenant la peau et les divers plans sous-jacents, subissent des modifications importantes qu'on rencontre ordinairement dans les hernies habituellement contenues par un bandage; tantôt, mais plus rarement dans les grosses hernies mal contenues

(1) J. Cloquet, Recherches sur le* causes et Can<itomie des hernies abdominales. Thèse de concoors, 1S19.

(?) I.edentu, article IIkiinip. du Diction» de méd. de Jaccoud. Paris, 187.3, lutnti XVll.