HERNIES RÉDUCTIBLES. — CONSTITUTION DE LA HERNIE

ou irréductibles. Broca invoquait 1« pression pérmanenledu bandage, el l'on peut dire que toutes les pressions extérieures peuvent amener les mêmes résultats.

C'est ordinairement un épaississe ment scléniu, torle de phlegmasie chronique qui fait •dliérer toutes les couches épaissies du scro-

Flg. 31S4. — Hernie sn chapelet, c'est-k-dire poame de colleta mukiplei

[*) aa, le péritoine, rormanl en b mi plis bien ; fdteg, ptrties Intermédiiirea aux collets.

tam et rendrait impossible toule tentative de

Quelquefois il existe une sorle d'atrophie des enveloppes, comme usées par la double presiion Interoe et externe qu'elles supportent sur leurs deni faces.

TanlAt, enfin, il existe do véritables bourses ' séretlMB, uniques ou multiples, cloisonnées ou OOD,qiii peuvent devenir le siège d'un épanchement liquide et constituer de véritables hjgromu fc paroi souvent lisse qui peuvent souvent donner le change et Taire croire au chirurgien qn'U est arrivé dans la cavité même du sac ; dans quelques circonstances e ne eptionn elles, il n'êxiste pas de cavité séreuse proprement dite, mais une laxité extrême du tissu cellulaire qui sépare les enveloppes du sac, d'oA la possi bililé de les décoller rocilement; on peut les comparer à autant de bourses séreuses aplatie* h cavité virtuelle et à limites indéterminées. Enfin, il peut exister de véritables lipomes dont les connexions avec les parties voisines sont dUTérenles selon les cas : quelquerois ils peuvent adhérer spécialement aux enveloppes du scrotum -, tantôt et plus fréquemment peut-être. Ils peuvent présenter avec le sac herniaire des connexions intimes ; c'est A cette deuxième va-

riélé qu'a été réservé pins spécialement le nom de lipome herniaire. L'existence de ce lipome herniaire a, comme nous l'avons déjà dit au chapitre du mécanisme, donné lieu à une théorie ingénieuse de J. Cloquet, trop généralisée par Roser dans ces dernières années.

Ces auteurs se sont appuyés surtout sur ce fait, que le lipome coexiste surtout avec de petits sacs peu dévRloppés dont la présence constituerait pour eux la première phase de sou développement. Nous avons déjhdit ce qu'il fallait penser de cette théorie qui a contre elle un certain nombre de faits dans lesquels le lipome herniaire n'existe pas et qui sufBsent pour afSrmer que celte théorie, vraie dans quelques cas, ne saurait s'appliquer A la généralité des faits observés. La théorie d'Ambroise Paré, rajeunie et modiSée par Bernutz, en IB4e, est encore moins acceptable, car elle n'a pour elle aucun fait anatomique précis. A. Paré supposait que la graisse avait pour but de chasser dans l'abdomen le contenu de la hernie. Bernutz, dans une conception plus en rapport, il est vrai, avec les données de la physiologie pathologique, admet que la hernie rentre dans la cavité péritonéale d'après les lois ordinaires, et que la graisse ne fait que prendre ta place de ce sac déshabité et rétracté. Bien que H- I.edentu trouve, avec raison, la théorie en question parfaitement admissible, il n'en est pas moins vrai que rien ne saurait prouver rage du lipome par rapport à la hernie.

Partiet contenues dont la hernie. — On comprend que tous les viscères A méso plus ou moins long soient susceptibles de se déplacer : seuls, les viscères immobiles, comme le pancréas et le rein, n'ont jamais été vus dans les hernies. Tous les autres peuvent occuper le sac herniaire : mais ils sont loin de se déplacer avec la même fréquence.

D'après Cruveilhier, l'épiploon et l'intestin grêle tiennent, sous ce rapport, le premier rang, puis viennent l'S iliaque, lecdlon transverse, le ciecum; enfin, l'ovaire, les trompes, la vessie, l'utérus, l'estomac, le foie, et enRn le duodénum.

Nous ne pouvons, dans nn article d'ensemble, étudier que la hernie intestinale (enlérocèlc) on intestino-épiploique (enléro-épiplocèle); l'histoire des hernies viscérales rentrant naturellement dans l'étude pathologique de chaque viscère en particulier.

Les faits anatomiques A consigner sont les suivants :

Dans l'entérocèle, l'anse herniée peut êlre complète ou incomplète : dans le deuxième cas.

HKRNIES RÉDUCTIBLES. — SYMPTOMES.

D, la tumeur intestinale présente une somarquée à la percussion; lorsqu'elle elle possède une importance de premier malheureusement, dans quelques cas, à té, elle manque complètement : c*est ainsi Qslecas de sacépiploïque, et toutes les fois liste de Tépiploon en avant de l'intestin, [iprend qu'on ne puisse percevoir cette so-

1 est de même dans les cas peut-être plus nts où il existe un épanchement de lilansla cavité du sac; récemment enoore, à •Dieu, nous observions un cas de ce genre in homme dont le sac était transparent ipresque totalité. Ajoutons enfin que cette é doit toujours être recherchée par une lion légère : une percussion violente don- Bo, même sur une tumeur solide, à une DCe de sonorité due au voisinage de la calominale. Quand il s'agit d*une épiplocèle, ictères sont bien diiïérents : la tumeur, au ïfoa une consistance moUe, est au conlare* de consistance souvent inégale, loirrégulière, en rapport avec les données ligues exposées plus haut. De plus, la tuât mate à la percussion ; j'ai indiqué plus 18 raisons qui enlèvent à ce signe une le aa valeur.

>mprend que l'entéro-épiplocèle participe actères des deux variétés de hernies que ^ons envisagées séparément, iiractère le plus important de la hernie c'est la réductibilité. Dès qu'on la presse , fortement, la tumeur diminue de voluis disparaît, et cette disparition est acpiéeou mieux précédée, dans l'enté rocèle, sensation particulière que Ton désigne rement sous le nom de gargouillement, ni rappelle bien plutôt, au moins pour ;e8 hernies, la crépitation particulière que le froissement de l'amidon et qu'on redans certaines synovites sèches du poi- .6 gargouillement appartient plutôt à de »sses hernies.

l'épiplocèle, il n'en est plus de même. La )n se fait sans bruit et plus lentement re que dans l'entérocèle, au moins dans la majorité des cas. Quand il s'agit d'une 6piplocèle« la tumeur se réduit souvent fois. Sous Taction des premières presintestin rentre, maisil reste une deuxième présentant les caractères de l'épiplocèle entre souvent difficilement. Quelquefois quand elle est adhérente, elle résiste aux es les plus méthodiques.

Disons enfin que, même dans les cas de réduction complète, il n'est pas rare de constater dans les bourses, s'il s'agit d'une hernie scrotale, et aussi dans le trajet herniaire, une masse mal circonscrite, aplatie ou légèrement cylindrique, qui indique l'existence de la paroi épaissie du sac. Ces faits sont souvent d'une interprétation difficile, car il est malaisé de distinguer cette masse d'avec l'épiploon. Quoi qu'il en soit, une fois la hernie réduite, on peut facilement explorer, avec le doigt, le trajet herniaire en refoulant les enveloppes contre la paroi abdominale et dans le trajet lui-même.

La hernie reste ainsi réduite tant que le doigt empêche sa rentrée dans le trajet herniaire : dans un certain nombre de cas, dès qu'on l'enlève, la hernie ne présente plus de tendance à reparaître, au moins dans les instants qui suivent la réduction. Mais dans tous, dès que le malade tousse ou fait un effort, on voit réapparaître la tumeur avec ses dimensions ordinaires.

Tels sont les symptômes physiques les plus ordinaires de la hernie ; néanmoins ils sont sujets à varier, et M. le professeur Gosselin (1) signale sous ce rapport les variétés principales, tirées surtout de la facilité plus ou moins grande avec laquelle la hernie se reproduit après avoir été réduite.

Première variété. — La hernie ne sort que sous rinfluence de violents efforts. Il s'agit ordinairement de petites hernies bien contenues par un bandage. Dans les conditions ordinaires, lorsque le malade est couché et même lorsqu'il est debout, la hernie n'a pas de tendance à sortir.

Deuxième variété. — La hernie reste réduite quand le malade est couché, mais dès qu'il se lève, elle se reproduit facilement et sans effort.

Troisième variété. — Comme dans le cas précédent, la hernie ne sort pas quand le malade est couché ; mais si, dans cette attitude, il fait un effort quelconque, elle apparaît de suite.

Quatrième variété, — Dans cette variété, on doit ranger les hernies telles qu'on les observe le plus souvent à l'hôpital, chez des travailleurs qui se livrent à des efforts continus, ou qui par insouciance ou par ignorance appliquent mal leur bandage ou n'ont qu'un bandage insuffisant. La hernie, chez eux, est constamment dehors dans toutes les attitudes ; c'est bien la hernie dite incoercible. Quand on prend le soin d'appliquer soi-même le bandage, on voit im-

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité, 3« édition. Paris, t879, t. III, p. 418. ,