L. PICQUÈ. — DES HERMES

aniéro-supérieur de Vos iliaque par ses deux extrémités, et limite avec lui un large orifice ovalaire qui se trouve divisé en deux parties inégales par la bandelette ilio-pectinée, véritable bifurcalion du ligament de Fallope, qui vient s'insérer sur Téminence ilio-pectinée. La loge externe est occupée par le psoas et son aponévrose, elle ne saurait nous occuper. L'orifice interne appelé assez improprement anneau crural présente, d'après Yelpeau, 54 millimètres environ; il offre la forme d'un triangle dont la base serait appuyée sur l'arcade, et dont l'angle interne situé au niveau de l'épine du pubis est occupé par le ligament de Gimbernat, ligament formé par les fibres les plus internes de l'arcade de Fallope, qui se réfléchissent pour venirs'insérersurFextrémité interne du ligament pubien de Cooper, qui occupe lui-même toute l'étendue de la crête pectinéale jusqu'à l'éminefice ilio-pectinée.

Le ligament de Gimbernat, horizontalement plucé dans la position debout, présente un aspect falciforme; sa forme est naturellement triangulaire, et sa base curviligne est dirigée vers l'anneau crural : il présente de petites perforations qui jouent un grand rôle dans certaines variétés de hernies crurales. Le canal crural, qui fait suite à cet anneau et donne passage aux vaisseaux fémoraux, a la Torme d'un prisme triangulaire ; ses parois sont constituées, en dehors par l'aponcvrose du psoas, en dedans par celle du pectine.

La paroi antérieure est formée de deux parties dont Tune est résistante, homogène, l'autre est mince et criblée de trous.

La première se rencontre en dehors et se prolonge en haut cl en bas, mais en dedans elle n'existe pas, et lorsqu'on détruit la portion mince qui se trouve en ce point elle limite ce que Scarpa a désigné sous le nom de fosse ovale, et constitue le bord falciforme des frères Burns.

La portion mince, bien connue depuis les travaux de J. Cloquet, est désignée aujourd'hui sous le nom de fascid crebrifotTnis ; il fait suite au bord falciforme, et recouvre la fosse ovale de Scarpa. Les trous dont ce feuillet est perforé, donnent passage aux vaisseaux sanguins et lymphatiques; le plus considérable occupe la partie inférieure, et est destiné à la veine saphène interne.

La cavité du canal est divisée par deux cloisons verticales, séparant l'artère de la veine et la veine des lymphatiques, et par une cloison transversale bien décrite par A. Cooper, J. Cloquet et DemeauXy et que l'on désigne sous le

nom de septum crural. Cette cloison naît sur le pourtour de l'anneau crural et se termine en bas sur la gaine des vaisseaux fémoraux, et en particulier sur la veine à laquelle il adhère intimement ; il résulte de ces rapports que tout l'espace compris entre la veine et le ligameat de Gimbernat est occupé par cette mcmbraoe et que le doigt introduit en ce point du côté de l'abdomen se trouve coifl*é d'un fascia partout adhérent à l'anneau et aux vaisseaux, il est encore à noter que le septum est cellulo-fibreoi et présente une résistance variable selon les points; il est perforé de trous pour le passage des lymphatiques ; à la partie interne existe une ouverture assez grande qui loge un gangUoD lymphatique.

On a longtemps discuté sur la situation et même l'existence de l'orifice inférieur du canal: on ne saurait considérer comme tel l'orifice supérieur de la gaine des vaisseaux fémoraux, qui fait suite au canal, cette opinion serait en désaccord avec les données de la pathologie, car jamais on n'a vu une hernie suivre une semblable voie. On pourrait à la rigueur admettre comme orifice inférieur le trou qui laisse passer la saphène, mais avec les auteurs modernes il est plus simple de penser que ce canal ne possède pas d orifice inférieur.

Les notions anatomiques qui précèdent sont de la plus grande importance pour comprendre le lieu d'irruption et le trajet fémoral de la hernie crurale.

Cette hernie présente de nombreuses variétés qui ont donné lieu aux classifications les plus diverses (A. Cooper, Velpeau, Demeaux, Legendre, Gosselin, Follin et Duplay).

Sans nous étendre sur les nombreuses divisions proposées par les auteurs, et qui ne présentent plus aujourd'hui qu'un intérêt purement historique, nous décrirons tout d'abord celle de ces variétés qui se présente le plus fréquemment dans la pratique, et qui constitue le type de la hernie crurale (fig. 2299).

Nous grouperons ensuite autour d'elle toutes les variétés plus ou moins rares de hernie crurale.

La hernie type fait irruption dans la cuisse par l'anneau crural (hernie crurale moyenne de Velpeau), son collet est en rapport avec la veine fémorale et le ligament de Gimbernat, et, f^ rintermédiaire de l'arcade fémorale, avec le cordon spermatique chez l'homme et le ligS' ment rond chez la femme.

11 partage enfin avec l'anneau des rapports vasculaires importants sur lesquels nous devons

HERNIE CRtmALE.

insister id, car de tout lempa ils ont préoccupé iMCbirurgiens.

L'artère ombilicale ordinairement en rapport arec le ligament de Gimbernat passe quelquetiA$ au nJTenu de l'anneau lui-même, qu'elle dJTÏBe alors en deux parties.

Demeaux a publié (i) quatre observations où t'arlère ombilicale se trouvait en dehors du sac herniaire.

L'artère spermatique se trouve placée avec le cordon à la partie supérieure de l'anneau; il Mmble que son éloignement la mette à l'abri d'une plaie opératoire, Arnaud cependant rapporte un cas où il coupa

Fig. ?30d — Uernis crurile

L'arlére épiga t ique se trouve éloignée de l'anneau d'environ 16 millimètres mais. en se portant en dedans avant de devenirascendante •lie peut s'en rapprocher jusquà 12 et même Itmillimëires. Le rameau qu'elle envoie à l'oblulatenr contourne le bord intérieur de l'anneau croraL

Anomalies artérielles. — Les anomalies ailériellea si fréquentes dans la région créent des npports accidenIcU forlimportants & connaître .

L'artère épîgiistrique peut naître sur un point plat élevé de l'artère iliaque ou au niveau de l'arcade de F allope ou au-dessous.

Plus le niveau où elle prend naissance sur l'artère iliaque est élevé, plus elle se dirige obliqaement sur la ligne médiane, et plus ses rapports avec la partie supérieure de l'orifice herniaire sont étendus et intimes.

Quand elle naît de la fémorale au niveau ou au-

(I] Demeaui, Tlièso.

dessous de l'arcade elle se place ordinairement au dehors de l'orifice herniaire; quand elle tire par eiception son origine de l'obturatrice, elle se dirige vers le muscle grand droit en croisant le cOtë interne de la veine fémorale.

L'artère obturatrice peut elle-même prendre naissance de l'épi gastrique, et dans ce cas le rapport qu'elle affecte avec l'anneau diffère selon la longueur du tronc commun d'où émanent les deux artères.

S'il est petit et ne mesure que 3 à 4 millimètres, l'obturatrice croise aussildt l'arcade de Fallope et se trouve en rapport avec le cOté externe de l'anneau. Si au contraire, comme il arrive souvent, il mesure de tS AIT millimètres, elle contourne alors son bord interne, appliquée contre ta face postérieure du ligament de Gimbernat. Ces anomalies, selon J. Cloquet, sont surtout fréquentes chez la Temme.

Tels sont les rapports que peut présenter la hernie au niveau de son collet.

Après avoir ainsi franchi l'anneau crural, la hernie s'engage dans la loge lymphatique, limitée, comme nous l'avons dit, en avant par le fascia crebriFormis, en arrière par l'aponévrose pectinéale, en dehors par la veine fémorale.

En y pénétrant, elle repousse devantelle le septum crural (pointe de hernie de Malgaigne) (1). Lorsqu'elle est définitivement enclavée dans la loge, elle constitue la hernie crurale interstitielle (deuxième- variété de A. Cooper).

Bridée en arrière et en dedans par l'aponévrose pectinéale, elle se trouve maintenue soli* dément en avant par le fascia crebriformis et s'effile quelquefois en bas.

Ordinairement elle traverse un des orifices du fascia crebriformis el la hernie devient alors complète. Changeant en conséquence de direclion, elle ne tarde pasà gagner la partie supérieure et externe du pli inguinal.

Cette hernie comprend dès lors un trajet et deux orifices, l'anneau crural et l'orifice qu'elle s'est creusé dans le Tascia crebrirormis. Tant que la hernie est récente les deux orifices restent distincts, mais au bout d'un certain temps

(I) LouDietu tdmet l'eiiaunce poHibis de bernie coiigéniule; il s'ippule sur les falM de Cloquet (1), Dsptul (I) et Pignà (3) relaiiri k de» hernies consUi4ea lu moment de la niisMnce.

Noua u'aïoni paa d'ailleur» k revenir sur le mode de formalioii du aie (Voir Hehmb en gciiiral).

(I) Boltin «t Dugt), P<im, litSS. plnnchcli.

ii) Drpiul, Soc. 041.. l(

(ï) Pign^ S«. an., 18