L. PICQUÉ. — DES HERNIES

Torifice inférieur se transforme: il devient flbreux comme nous Tavons dit plus haut, et ne tarde pas à se confondre avec Tan neau crural, de sorte que la dissection la plus minutieuse ne permet pas toujours de les distinguer Fun de Tautre; on comprend donc qu'on ait pu placer le collet de la hernie dans Tanneau crural même, mais c*estlà un point dont nous ferons ressortir toute Timportance à propos de l'étranglement herniaire.

Comme nous venons de le voir, la hernie engagée dans la loge lymphatique tend le plus souvent à franchir un des oriflces du fascia crebriformis. Il n*en est pas toujours de même, de là un certain nombre de variétés rares que Loumeau (i) a bien résumées.

Exceptionnellemen t le sac qui s'effile par en bas, comme nous l'avons dit, dans la hernie interstitielle, peut traverser le trou qui sert de passage à la saphène. C'est la hernie de Béclard; il y a là, on le comprend, un obstacle dû à ladhérence du fascia crebriformis avec l'aponévrose superficielle, qui explique sa rareté. La hernie, loin de remonter comme dans la variété commune» se dirige par en bas en décollant le fascia crebriformis.

Quelquefois le sac herniaire a tendance à se porter en dehors vers la cloison intervasculaire. Si celte dernière vient à céder, l'intestin peut se placer en avant des vaisseaux et venir au contact de la bandelette iléo-pectinée (hernie de Velpeau). Velpeau, qui a décrit cette hernie, invoquait pour sa production Tatrophie du psoas, et la résorption de la graisse de la gaine fémorale. Il est difficile du reste de séparer cliniquement cette hernie de la fémorale externe que nous étudierons plus loin.

Enfin, on a pu voir la hernie s'engager en arrière sous l'aponévrose peclinéale (hernie de J. Cloque!). Loumeau en a recueilli 7 observations authentiques dues à Callisen, J. Cloquet, Vidal de Cassis, Richet, Legendre, Rouslan et Âdams.

Dès que la hernie arrive à l'anneau, elle traverse l'aponévrose peclinéale pour se porter en arrière, et se mettre en rapport avec les fibres du pectine, comme dans le cas de M. Richet, elle se dirige donc en bas et en arrière, de façon à décrire une courbe dont la concavité embrasse la branche transversale du pubis (Loumeau).

La direction est donc inverse de la hernie commune : il en résulte que le sac s'éloigne notablement des vaisseaux fémoraux.

On a invoqué successivement pour expliquer

(1) Loumeau, Thèse Bordeaux, 1885.

le mode de production de cette hernie : i* la dilatation des orifices destinés au passage des vaisseaux et des nerfs à travers Taponévrose péritonéale; 2^ le débridement opératoire, opinion vraisemblable dans certains cas, puisque sur les sept cas rapportés par Loumeau deux avaient trait à des malades déjà opérés.

Dans l'exposé qui précède, nous avons décrit la hernie commune (hernie crurale moyenne) et ses variétés rares.

Or, bien que Tanneau crural constitue le Ueo d'irruption le plus fréquent, il existe des cas où la hernie arrive au pli de l'aine par un point difl*érent.

Velpeau, qui a décrit la hernie qui précède sous le nom de hernie fémorale moyenne, avait décrit deux autres variétés de hernie sous le nom de hernie fémorale externe et interne.

Nous les étudierons successivement.

Hernie fémorale externe. — Cette hernie sort de l'abdomen par la dépression située en dehors de l'artère épigastrique au niveau de la fossette inguinale externe.

Cette variété, déjà indiquée par Arnaud et Demeaux, fut démontrée expérimentalement en 1826 par Velpeau.

Elle occupe la loge artérielle immédiatement en dedans de la bandelette iléo-pectinée, entre l'artère devant laquelle elle est placée et le fascia crebriformis; en dedans elle se trouve en rapport avec la cloison qui sépare l'artère et la veine fémorale.

Duplay a désigné sous le nom de hernie crurale en dehors des vaisseaux un degré plus avancé de cette hernie : dans l'unique observation de Partridge, l'intestin avait refoulé en dehors la bandelette iléo-pectinée et occupait l'espace compris entre elle et l'artère.

Hernie fémorale interne. — Velpeau décrit ainsi les hernies qui refoulent le péritoine en dedans de l'artère ombilicale au niveau de la fossette vésico-pubienne (//. juxta-crurale^ de Cruveilhier). On doit y ranger la hernie dite de Laugier, qui traverse le ligament de Gimbernal et qui en représente le type (Loumeau).

Cette hernie, au lieu de passer entre la veine et le ligament de Gimbernat, traverse un orifice vasculaire de ce dernier. Depuis que Laugier en a donné le premier la description (i), bien des auteurs en ont rapporté des observations, parmi lesquels nous citerons Tirman (2), et surtout Legendre qui rapporte quatre cas ob*

(1) Laugier, Arch. méd,, 1833.

(2) Tirman, Gaz. hdp., 1860.

HERNIE CRURALE

serves sur le cadavre par Cruveilhier, Demeaux, Baslien et par lui-même.

Néanmoins cette variété est loin d*étre admise partons les chirurgiens. Thompson, Perrochaud, et plus récemment M. Gosselin et M. Duplay ont élevé des doutes sur son existence. Gosselin insiste surtout sur la difficulté de bien limiter le ligament de Gimbernat en dehors et de faire la part de ce qui lui revient en propre. Quoi qu'il en soit, cette hernie, plus fréquente chez la femme, serait due à la grande largeur du ligament de Gimbernat; le collet, d'après les auteurs, repose sur le bord supérieur du pubis, par Tintermédiaire du ligament de Cooper et de Taponévrose pectinéale ; en dehors, il existe une bandelette fibreuse constante constituée par la partie externe du ligament de Gimbernat, et qui sépare le collet, des vaisseaux iliaques qu'elle embrasse par sa concavité; en dedans se trouvent les parties les plus internes du même ligament, qui vont s'attacher à l'épine du pubis. En haut le collet regarde le ligament de Poupart. Le corps de la hernie présente de plus une grande tendance à se porter en dedans en s'éloignent de la veine fémorale; c'est là un signe d'une grande valeur pour la distinguer de la hernie commune (Loumeau). Telles sont les diverses variétés indiquées par les auteurs selon le lieu dlrruption et le trajet de la hernie.

n nous reste à étudier les variétés relatives à la disposition des enveloppes.

Pour nous conformer au plan que nous avons adopté, étudions d'abord les enveloppes de la hernie commune.

Elles sont constituées par la peau, le fascia superflcialis et le sac herniaire : on comprend, d'après ce qui précède, que dans la hernie interstitielle, le fascia crebriformis fasse partie des enveloppes et se trouve interposé entre le fascia saperfldalis et le sac. Le plus souvent, comme il a été déjà dit (1 1, il existe un lipome herniaire immédiatement accolé au sac : nous n'avons pas à revenir sur ce fait qui a été étudié dans tous ses détails.

Nous rappellerons pour mémoire l'existence fréquente des kystes situés au devant du sac et bien étudiés par MM. Verneuil, Massot(2) et Duplay (3) ; qu'il nous suffise de dire que ces kystes seinblent spéciaux à la hernie qui nous occupe.

Les particularités qui doivent nous retenir sont relatives au suc.

(I) Voy. Hernies en général.

(3) Massot, Thèse.

(3) Duplay, Thèse.

Quelquefois, mais rarement, la hernie est privée de sac, cette disposition se rencontre surtout dans la hernie du cœcum : l'intestin glisse alors dans le tissu cellulaire do la fosse iliaque sous la séreuse qu'il peut entraîner à sa suite, mais qui ne précède pas sa migration.

Hevin et plus récemment le professeur Richet ont signalé des cas de ce genre ; disons toutefois que l'existence d'un sac a été constatée par Pochent et Bucquoy (1).

Le plus souvent l'anomalie tient à une disposition particulière du sac.

Les principales variétés sont les suivantes :

Hernie de Hesselbach, — Le sac présente des diverticules traversant plusieurs ouvertures du fascia crebriformis. Il s'agit donc d'un sac à diverticules multiples, mais à collet unique; cette variété que nous avons étudiée (2) est très rare : on n'en connaît que deux cas, celui de Hesselbach et un autre publié par Legendre. L.oumeau fait remarquer avec raison qu'il ne faut pas confondre cette hernie avec celles qui possèdent des diverticules à orifice péritonéal distinct.

Il faut invoquer, pour expliquer la production de la hernie d'Hesselbach, la résistance inégale du fascia crebriformis (Legendre).

Hernie d*A . Cooper, — Cette variété se rapproche de la précédente sous le rapport des diverticules, mais ici la hernie a franchi le fascia superficialis qui a cédé selon le mécanisme indiqué plus haut par Legendre. Le sac vient donc se mettre en rapport directement avec la peau dont il n'est plus séparé par aucune couche celluleuse. Cette variété est également exceptionnelle : elle n'a été étudiée que par A. Cooper, Vidal de Cassis et Legendre, qui en a rapporté une observation personnelle.

Nous signalerons pour mémoire la hernie à sac double superposé ou latéral, à laquelle se rattache la hernie à appendice renversé de Cloquel. Ces variétés auxquelles ne prennent pas part les feuillets aponévrotiques ont été décrites avec assez de détail pour que nous n'ayons pas à y revenir ici.

On observe encore dans la région crurale des sacs à collets multiples et superposés, et qui comprennent deux variétés : dans la première, les poches interposées au collet se trouvent toutes hors de l'abdomen (sac à collets multiples cruraux) (Demeaux, Gosselin, Richel). La deuxième comprend les hernies à collets multiples cruro-propéritonéaux. Celte variété, plus

(I) Puchent ot Bucquoy, Soc, an., 1855. (î) Voy. Hernies en général.