L. PIGQUÉ. — DES HERNIES

Lorsque ces diverses manœuvres viennent à échouer, ou lorsque le temps écoulé depuis le début des accidents fait craindre l'eûstence de lésions intestinales, il est nécessaire de procéder sans retard à la kélotomie.

Longtemps celte opération fut considérée comme impraticable. Lassus et Yelpeau invoquaient la profondeur de la hernie, l'épaisseur des parties qui la recouvrent, et le danger de blesser Fartère obturatrice : cette dernière raison a sa valeur, mais ne saurait cependant arrêter le chirurgien.

Depuis Cloqu et et Dupuytren qui Tout préconisée, cette opération a été pratiquée 1 1 fois avec 5 succès (Pinibet).

Divers procédés ont été employés; nous signalons pour mémoire l'incision abdominale audessus de Tarcade, dont l'idée a été proposée dès 1864 et reproduite par Vinson : elle n'a, d'après Pimbet, jamais été mise en pratique. Dans quelques cas exceptionnels, on pourrait pratiquer comme Hilton et Coulson, cités par Pimbet, la laparotomie proprement dite, mais cette méthode ne serait Justifiée, d'après Nicaise, que si l'on hésitait entre une hernie obturatrice et un étranglement interne.

La méthode de choix est l'incision crurale proposée par A. Cooper, Cloquet, Dupuytren et Cruveilhicr. Nous ne décrirons pas les divers procédés employés par les auteurs : qu'il nous suffise d'indiquer celui enseigné par M. le professeur Trélat dans son cours professé à la Faculté en 1877, et qu'il a mis en pratique dans l'observation à laquelle nous avons fait plusieurs fois allusion. Il l'a du reste formulé de la façon suivante : 1° faire à 25 millimètres en dedans de l'artère fémorale et parallèlement à cette artère une incision de 5 à 6 centimètres de long : on arrive ainsi sur l'aponévrose pectinéale sans rencontrer ni ganglions ni vaisseaux; 2° pénétrer successivement avec une sonde cannelée dans les interstices qui séparent le pectine du pren)ier, puis du deuxième adducteur ; 3*^ couper, au cas où cela serait nécessaire, quelquesunes des fibres du pectine, mais en ayant soin que la section porte sur l'insertion supérieure et non sur le corps du muscle; 4° explorer avec le doigt la région obturatrice ; 5<> le sac découvert, rechercher avec soin la position du nerf et des vaisseaux; 6° opérer, s'il y a lieu, le débridement en se rappelant que c'est la membrane obturatrice qui forme l'obstacle et qu'elle doit être incisée très légèrement en un point quelconque selon la position des vaisseaux, mais principalement eu bas.

Ceprocédé,de beaucoup le meiUeur,per met non seulement d'arriver facilement au canalsous-pubien, mais encore, dans les cas douteux, de distinguer lahernieobturatriced*uneherniepectinéale.

Le débridement devra être le '^lus souvent préféré à la dilatation du collet selon le procédé de Leblanc : il devra suHout porter en bas, comme Trélat le conseille, car dans la statistique que nous avons donnée plus haut d'après Pimbet, c'est en effet en bas que les vaisseaux ont été rencontrés le plus rarement : il conviendra, du reste, dans chaque cas particulier, de modifier le lieu du débridement d'après la position reconnue des vaisseaux. Nous n'avons pas à revenir sur l'utilité de l'ouverture du sac : disons cependant que dans les cas de Trélat et de Cooper, la hernie se réduisit seule avant même que le sac fût complètement mis à découvert. On pourrait donc, à la rigueur, pratiquer l'opération de J.-L. Petit au début de l'étranglement : nous avons, du reste, suffisamment insisté ailleurs sur les dangers de l'opération de J. Petit pour n'avoir pas à y revenir.