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HERNIE OBTURATRICE. — TRAITEMENT.

par la paroi hypogastrique (Vinson), le toucher faginal ou rectal, Texamen attentif de Fespace angulaire situé entre les branches horizontale et descendante du pubis (Rœser) serviront utilement pour le diagnostic.

Quand le sac a franchi, au contraire, Toritice externe du trajet herniaire, il constitue une tumeur qui ne devient du reste accessible à la vue et au palper que dans les cas où elle affecte un volume suffisant. Dans ces conditions, elle occupe la partie interne et supérieure de la cuisse au-dessous et en arrière du canal crural, vers Tangle supéro- in terne du triangle de Scarpa, au voisinage du scrotum chez Thomme, et de la grande lèvre chez la femme.

Cette tumeur pourrait du reste être confondue avec certaines variétés de la hernie inguinale et crurale, en particulier la hernie de Laugier et de Cloquet : nous n'avons pas à revenir sur ce qui a été dit précédemment sur ce sujet : qu'il nous suffise de rappeler que la distinction est le plus souvent impossible.

Je signale pour mémoire la confusion possible avec les abcès et les lipomes de la région .

Les complications de la hernie obturatrice sont les mêmes que dans les autres hernies. L'étranglement a été noté dans quelques observations, et si cet accident semble fréquent dans cette variété de hernie, c'est que le plus souvent l'attention du chirurgien n'est attirée sur elle que par les accidents dont elle devient le siège. L'agent d'étranglement siège ordinairement au niveau de l'orifice interne du trajet : dans un cas cependant rapporté par Bouvier, il avait pour siège l'orifice externe de ce trajet. Les accidents auxquels donne lieu Télranglement ne présentent rien de particulier : néanmoins, dans un cas publié par Chassaignac en 1841, à la Société de chirurgie, les symptômes se rapprochaient de ceux étudiés par Malgaigne sons le nom de choléra herniaire, et que nous avons considérés plus haut, comme appartenant spécialement aux étranglements très serrés.

Le diagnostic de l'étranglement est souvent entouré de grandes difficultés.

Quand il n'existe pas de tumeur appréciable à la vue, il est fréquent d'attribuer les accidents à un étranglement interne, comme dans le cas rapporté par Cruveilhier en 1871, à la Société de chirurgie. On ne saurait trop, dans ces conditions, insister sur les recherches que nous avons indiquées plus haut. Rappelons que, dans l'observation déjà citée de Trélat, il existait une douleur très limitée correspondant au musde pectine.

Dans le cas où il existe une tuméfaction, le diagnostic n'en est pas moins souvent difficile : dans un cas cité par Nicaise, il y avait coexistence d'une hernie pectinéale étranglée avec une hernie obturatrice. Nous avons insisté ailleurs sur la confusion possible de la hernie obturatrice avec certaines variétés de la hernie crurale ; on comprend que dans ces cas il soit possible d'attribuer les accidents à la hernie la plus apparente.

Traitement.

Hernie réductible. — Dans le cas de hernie réductible, la réduction par le taxis est ordinairement facile. Il suffit de placer le malade sur le dos, le bassin élevé, et de comprimer la tumeur de bas en haut et d'avant en arrière. La contention par le bandage est naturellement très difficile en raison des mouvements de la cuisse.

Divers moyens ont été proposés: nous signalerons les plus connus tout en faisant remarquer que le plus souvent on devra construire un bandage approprié à chaque cas particulier.

Dupuytren a conseillé l'emploi d'une ceinture embrassant la plus grande partie du corps, et sur laquelle se trouvait placée une plaque verticale que soutenait une pelote échancrée à direction horizontale.

Vinson a proposé' un caleçon fait d'une peau souple allant de la ceinture aux genoux : sur le côté ce caleçon est ouvert et se lace comme un corset jusqu'au-dessus de la hanche.

Vis-à-vis de la hernie se trouve une pelote fixée à ce caleçon.

Disons enfin que Nicaise pense que le bandage pourrait être fait sur le modèle du bandage crural avec une pelote dirigée en haut et en dehors, et appliquée au-dessous de la hanche horizontale du pubis.

Hernie étranglée. — La réduction exige certaines précautions spéciales.

Presque tous les auteurs modernes ont insisté sur le procédé de Garengeot, qui consiste essentiellement à soulever les fesses du malade au moyen d'un traversin placé transversalement et mis en double : dans cette situation, la masse intestinale tend à se porter vers le diaphragme-, une simple pression exercée dans la direction indiquée plus haut suffit alors pour amener la réduction. Rœser conseille en outre de saisir l'intestin hernie entre la main gauche déprimant la paroi abdominale derrière le pubis, et la main droite introduite dans le vagin ou le rectum jusqu'au voisinage du trou obturateur.-