CHRONIQUE

Dans les cas d'obstruction intestinale chronique, il est important de distinguer entre les accumulations fécales, les rétrécissements de llntestin et l'invagination chronique. Les autres formes d'obstruction chonique sont rares et peu- Tont ordinairement être reconnues par l'étude attentive des antécédents et de la santé générale du sujet; ainsi, dans le cas de lésions infUmmaicim d'origine traumatique, les commémoratifs feront mention d'une violence extérieure; dans le cas de péritonite tuberculeuse, il y aura des signes de tubercule dans d'autres organes ; tandis que, si l'obstruction est due à la pression d'une tumeur de Vovaire ou de Vutérus, on peut arriver au diagnostic en notant les sympttoies caractéristiques de ces affections.

Les accumulations fécales^ considérées comme cause de l'obstruction intestinale, sont très communes chez les femmes adultes, et particulièrement chez les hystériques ou les aliénées. Dans un cas de ce genre, la malade accuse, au nombre de ses antécédents morbides, une constipation prolongée, augmentant peu à peu d'opinifttreté, avec tuméfaction de l'abdomen et distension des anses de l'intestin qu'on aperçoit quelquefois aisément à travers la paroi. A mesure que la tuméfaction se prononce, Tabdomen peut devenir douloureux^ et à une période avancée il peut survenir des vomissements, qui toutefois prennent rarement un caractère fécalolde. Le symptôme le plus important est l'apparition d'une tumeur pâteuse, qui garde souvent l'empreinte du doigt qui la presse, et qui occupe habituellement la situation du caecum. Des crises intermittentes de constipation absolue ne sont pas rares, mais elles cèdent aisément à l'usage des lavements. Une obstruction aiguë peut se déclarer à la suite de la paralysie de l'intestin {iléus paralytique).

On peut soupçonner un rétrécissement de l'int€$Hn grêle si, chez une personne d'âge moyen, il y a eu des crises fréquentes d'indigestion douloureuse, avec nausées ou vomissements, se produisant à des intervalles fixes après le repas.

et avec de longues périodes de calme absolu. Le malade maigrit peu à peu, et on peut souvent apercevoir les mouvements de l'intestin à travers la paroi abdominale. Il existe habituellement, mais non toujours, de la constipation. Si le rétrécissement est de nature maligne, on peut découvrir une tumeur. Une obstruction aiguë peut se déclarer à la suite de l'occlusion brusque de l'intestin rétréci par des amas d'aliments non digérés, des calculs biliaires, etc., par la formation d'un volvulus secondaire ou par l'enroulement de l'intestin en coque* Dans le rétrécissement du gros intestin, on ne peut établir de relation entre l'apparition des paroxysmes douloureux et l'ingestion des aliments ; il y a ordinairement du ténesme et quelquefois un écoulement de sang par le rectum; souvent aussi il existe une tympanite marquée. Si le rétrécissement siège sur le rec* tum ou même sur l'S iliaque, on peut habituellement le découvrir par l'exploration directe à l'aide du doigt ou de la main.

Vinvagination chronique est très commune chez l'homme, et dans les premiers temps de l'âge adulte ; elle débute brusquement, prend ensuite un caractère chronique — c'est là une circonstance significative — et présente beaucoup des symptômes de l'invagination aiguë, avec la différence que les symptômes sont moins violents et que l'on n'observe pas la dépression des forces qui accompagne cette dernière. Les symptômes les plus importants, en dehors du mode d'invasion, sont l'apparition de la tumeur caractéristique et la perte de sang par le rectum.

DIAGNOSTIC DU SIÈGE DE l'oBSTRUCTION.

Dans l'obstruction aiguè, la partie affectée est ordinairement l'intestin grêle, et, dans l'obstruction chronique j le gros intestin. Quand il survient dès le début des vomissements fécaloides, l'obs- . truction siège probablement sur la partie inférieure de l'intestin grêle; car, d'une part, ce symptôme ne s'observe pas quand l'obslniction siège à la partie supérieure de l'intestin grêle, et d'autre part, dans l'obstruction du côlon, il se montre à une époque relativement tardive. La quantité durine sécrétée ne constitue pas un signe diagnostique aussi important qu'on le suppose ordinairement, sa diminution témoignant plutôt de l'acuité de l'obstruction que de sa situation sur un point élevé de Tintestin ; toutefois, dans la forme chronique, l'anurie indique une obstruction relativement voisine du pylore.

JOHN ASHHURST. — OBSTRUCTION INTESTINALE

Vemploi île laaonde œsophagienne comme moyen de diagnostic expose à bien des erreurs, car TS iHaque est souvent assez mobile pour que le bout de la sonde, encore contenue dans ce segment d'intestin, puisse atteindre Tombilic, ce qui fait supposer qu'elle est parvenue dans le côlon transverse. On peut obtenir quelque éclaircissement en observant la quantité d'eau qui peut être injectée dans le bout inférieur de l'intestin sans s'échapper sur les côtés de l'instrument injecieur ; mais ce signe môme n'est pas certain, car d'une part, la capacité du rectum varie beaucoup chez les différents individus, et, d'autre part, il semble qu'une occlusion de rmtestin peut quelquefois demeurer perméable aux liquides injectés par le bout inférieur, tout en s'opposant au passage des matières fécales venant du supérieur. Vauacultation du côlon et ducœcumy pendant l'injection du liquide dans le rectum, est considérée par M. Trêves comme ayant une grande valeur. Si on peut entendre nettement l'arrivée du liquide dans le cœcum, il est évident que l'obstruction ne siège pas sur le gros intestin.

Pronostic de robstruction intestinale.

PRONOSTIC DE l'oBSTROCTION AIGUB.

L'obstruction aiguo de rintestin est toujours une affection pleine de dangers pour le malade et une source des plus graves préoccupations pour le chirurgien. Les cas de beaucoup les plus favorables sont ceux d>.nténte^ où, avec un traitement bien conduit, la guérison peut élre généralement obtenue. Dans Yintussu^iception aiguë, il existe au moins une chance de guérison spontanée, soit que l'intestin se désinvagine sous l'influence de l'opium et des lavements, soit que la portion invaginée se sphacèle et tombe; c'est cette dernière terminaison qui permet les meilleures espérances, comme on peut voir par les statistiques de Leichtenslein : sur 557 cas terminés, cet auteur trouve liil gucrisons(27 p. 100) et 4o(» morts (73 p. 100;; mais tandis que 149 cas, dans lesquels il y eut sphacèle, donnent 88 guérisons (59 p. 100) et seulement 61morlS'4ip. 100 ,408 cas dans lesquels le sphacèle n'eut pas heu ne donnent que 0:{ guérisons (15 p, 100), le chiffre des morts s'c levant alors à 345 (85 p. 100). Mais dans les autres formes d'obstruction aiguë — étrnmjlemcnt interne (qui, aprèsTintussusception, est de beaucoupla variété la plus commune, puisque d'après les tableaux de Leitcbtenstein elle constitue plus du quart

de l'ensemble des faits), ^oolvulus aigu, etc. — la seule chance de guérison se trouve ordinairement dans une prompte intervention opératcire, avant le développement de la péritonite généralisée.

PRONOSTIC DE l/OBSTRUCTlON CHRONIQUC.

La forme la moins dangereuse d'obstructioo chronique est celle causée par une accumulatàon fécale : on peut le plus souvent la faire cesser sans beaucoup de difficultés. Iléme dans les cas de rétrécissement intestinal, on peut ' fréquemment obtenir une améhoration et retarder betncoup la terminaison fatale grâce à un régime bien réglé et à l'emploi judicieux des cathartiques ou des lavements. Les cas les plus défavoraldes sont ceux d* invagination chronique, où il y a relativement peu de chance de voir le sphacèle amener la guérison, et où par suite, si les efforts de réduction par insufflation, manœuvres extérieures, etc., échouent, une opération deneat nécessaire.

Traitement de l'obstruction intestinale.

Il n'existe probablement pas une autre catégorie de faits aussi généralement traités d*une façon irrationnelle par des praticiens d'ailleurs intelligents que ceux dont l'étude nous occupe. Cela est dû en partie à ce que, ces faits étant relativement rares, peu de médecins ont l'occasion ou prennent la peine de se familiariser avec leurs conditions pathologiques, et par snite, quand ils sont forcés de prendre la responsabilité d'un traitement de ce genre, ils administrent les remèdes de la façon la plus empirique et se servent de leurs armes, pour ainsi dire, à tort et à travers, et naturellement au détriment du malade tout aussi souvent qu'à son avantage. Ainsi j'ai vu employer avec persévérance, mai? on le comprend, sans résultat, les frictions avec la glace dans un cas de rétrécissement intestinal, et torturer avec des doses répétées de calomel et de jalap un malade affecté manifestement d'intnssusception. Tn autre motif pour lequel ces faits d'obstruction sont sou vent Irailés d'une faron anti-scienti6que, c'est qu'en raison de l'opinion générale sur la gravité extrême de leur pronostic, les praticiens, partant du pria* cipe : ancrpfi remedium melius nullo^ sont tentés d'employer des remèdes héroïques qui ne sont certainement pas sans danger et qui en réalité sont plutôt susceptibles de tuer que de guérir. Autrefois c'étaient le mercure métallique et en-

TRAITEMENT DE L'OBSTRUCTION INTESTINALE

suite rhuile de croton qui constituaient les machines de guerre à Faide desquels les médecins essayaient de détruire les obstructions qui menaçaient la vie de leurs malades, et je crains bien qu'aujourd*hui le recours prématuré aux moyens opératoires, encouragé par les triomphes de la « chirurgie abdominale » moderne, ait à répondre de la perte d'un bon nombre d'existences qui auraient pu être sauvées par un traitement plus rationnel, quoique moins brillant.

J'insiste sur ce point, parce que je sens ma responsabilité engagée à un certain degré dans la question, pour un article que j'ai publié il y a une douzaine d'années et qui a contribué à populariser l'opération de Touverlure de l'abdomen dans ces conditions. Je voudrais faire bien comprendre que le chirurgien ne doit, dans un cas d*obstruction intestinale, ouvrir l'abdomen qu'autant qu'il lui a été possible de se faire une idée nette de ce qu'il doit rencontrer, ou tout au moins qu'autant qu'il a pu se convaincre qu'il s'agit positivement d'une occlusion mécanique, et que toute opération moins dangereuse demeurera sans effet.

TRAITEMENT DE l'OBSTRUCTION AIGUS.

lion expérience personnelle m'amène à penser que bon nombre des cas d'obstruction intestinale aiguë observés dans la pratique sont en réalité des exemples d'entérite, et que, si on les reconnaissait comme tels et qu'on les traitât promptement, le chiffre des guérisons serait beaucoup plus considérable qu'il ne l'est à présent. Me rappelant que, suivant l'expression de sir Thomas Watson, l'entérite « est le plus sou- Tentune péritonite, avec quelque chose de plus », je n'éprouve aucune hésitation à dire que le remède véritable se trouve dans la déplétion directe par des émissions sanguines. Je n'ai pus eu recours aux saignées générales dans les cas de ce genre, mais je n'hésiterais pas à les employer si je ne pouvais me procurer des sangsues. J'ai vu, toutefois, la maladie changer absolument d'aspect sous l'influence d'une application de sangsues au niveau de la portion d'intestin enflammée. Si le malade est un adulte vigoureux, il faut bien lui enlever de cette faron au moins douze onces (360 grammes) de sang, et renouveler l'application si les symptômes reparaissent. Après les sangsues, on doit couvrir tout le ventre d'onguent mercuriel et appliquer sur le tout un cataplasme chaud de farine de maïs ou de houblon. En môme temps, le ma-

lade doit être soumis à l'usage de l'opium ; on peut aussi employer quelquefois des lavements chauds d'eau simple ou de décoction de graine de lin, ou encore d'huile d'olive. Aucun purgatif ne doit jamais être administré par la bouche. Si le lendemain il persiste une sensibilité marquée, il peut être avantageux d'appliquer un vésicatoire de dimension modérée. Le malade ne doit prendre que de petites quantités d'aliments concentrés, et s'il se produit des vomissements, mieux vaut s'en tenir aux lavements nutritifs. Je ne saurais mieux éclaircir la question qu'en reproduisant la description typique que sir Thomas Watson a donnée de son propre cas :

u Je me souviens parfaitement, dit-il, bien qu'il y ait aujourd'hui un grand nombre d'années, d'avoir été moi-même soigné fort mal pour une entérite. Me trouvant malade dans une ville étrangère, j'envoyai chercher le praticien le plus voisin, qui se trouva être un homme fort ignorant. Voyant que j'avais des nausées et que je n'allais pas du ventre, il me donna deux ou trois jours de suite des purgatifs drastiques violents, sans autre effet que d'augmenter mes nausées et de rendre plus vives les douleurs abdominales que j'éprouvais . Je fus ensuite vu par un médecin très intelligent (c'était avant que je ne m'occupasse de médecine) et la première chose qu'il fit fut de me saigner largement ; cette saignée eut pour résultat immédiat de m'envoyer à la garde-robe. »

Le mode de traitement brièvement esquissé dans les lignes qui précèdent est celui que je recommanderai dans tous les cas d'obstruction qui peuvent être rattachés à l'entérite ; j'irai même plus loin, et je dirai que, dans tous les cas d'obstruction aigui* qui nv tiennent pas évidemment à i/«e cauae mécanique^ on doit essayer consciencieusement ce traitement, avant d*en venir à une opération.

Les moyens spéciaux exigés par les différentes formes d'obstruction aiguë, autres que Tentérite, vont être étudiés tout à l'heure ; mais d*ubord je peux établir certaines indications thérapeutiques qui sont communes à toutes les variétés. En premier lieu, le chirurgien, ne perdant pas de vue que les cas les plus désespérés peuvent quelquefois guérir spontanément, doit s'occuper de combattre la tendance à une terminaison fatale en calmant la douleur, en modérant l'exagération des mouvements péristaltiques, en évitant la distension de l'abdomen, et en soutenant les forces du malade. Parmi les remèdes simples, celui qui a le plus de valeur, dans les cas d'obstruction intestinale aiguë, c'est l'opium qu'on

THAITEMENT DE L'OBSTRUCTION INTESTINALE

shon cite des cas où ces applications ont réussi, ety dans les cas d'iléus para/^tî^ue par distension, elles peuvent être utiles pour stimuler Faction péristaltique. Mais, quand cette action est déjà exagérée, comme c'est ordinairement le cas dans Fobstruction aiguë, les effets de la glace seraient plutôt préjudiciables. Vélectricité agit sans doute de la même façon que la glace — en excitant les mouvements péristaltiques — et peut être utile dans la même catégorie de faits ; elle a été employée avec succès par Finny, Giommi, etc., et Boudet ne compte pas moins de 44 guérisonssurôl faits soumis à ce traitement. Les mancBUvres externes ou massage — consistant en de douces frictions et une sorte de pétrissage de l'abdomen {taxis abdominal) — ont été quelquefois employées avec avantage dans les cas d'intussusception et dans ceux d'obstruction par des calculs biliaires. Il faut en user avec une grande modération^ et de préférence pendant que le malade est anesthésié.On peut les aider, comme aussi l'administration des lavements, en élevant le bassin du malade, en mettant ce dernier sur les coudes et les genoux, ou, s'il s'agit d'un très Jeune enfant, en le renversant complètement.

Les procédés opératoires mis en usage contre l'obstruction intestinale peuvent être classés en : î^ paracentèse ou ponction de l'intestin; 2^ laparaiomie^ ou section abdominale ; c'est essentiellement une opération exploratrice ; 2^ entérotomie et côhiamie ou incision de l'intestin grêle et du gros intestin ; 4<^ entérectomie et côlectomie, ou résection des mêmes organes. Mais, avant de décrire ces opérations, il est convenable d'étudier brièvement le traitement spécial des formes particulières d'obstruction mécanique aiguë, ainsi que le traitement de l'obstruction chronique.

Traitement de lobstinction par corps étrangers, ealeuU bUiaireSy entérolithes^ etc. — Le malade doit être soumis à l'influence de l'opium ; on peut aussi administrer de grands lavements d'eau ou d'huile chaudes, dans le but de distendre l'intestin au-dessous du corps qui détermine l'obstruction et de faciliter le cbemlncment de ce dernier.* Uuand la position du corps étranger peut être déterminée, on doit essayer de le pousser plus loin, à l'aide de manœuvres externes. En cas d'insuccès de ces moyens, il faut préférer la laparotomie, ouvrir l'intestin {laparo-antérotomie, laparo-colotomie) et extraire le corps auquel est due l'obstruction. Si l'intestin est sain, on peut le suturer et le réduire ; autrement il faut établir un anus artificiel, au moins momentanément.

Traitement de Vintussusception aiguë, — L'opium doit être administré largement, en même temps qu'on essaye de remettre en place l'intestin invaginé à l'aide de lavements, en insufflant l'intestin et en employant avec précaution le taxis abdominal. Dans les dernières années, la laparotomie a été fréquemment pratiquée pour des cas de ce genre, mais j'avoue que l'avantage qu'on en a retiré me semble avoir été douteux. Dans l'intussusception aiguè, alors même qu'on ne peut désinvaginer l'intestin, il existe des. chances sérieuses de voir la guérison s'effectuer à la suite du détachement de la portion invaginée et de son issue par l'anus. La mortalité de l'ensemble des faits est de près de 73 pour 100 (1) et la mortalité après la laparotomie dépasse (2) 75 pour 100, de sorte qu'à ne considérer que les chiffres, l'opération partirait avoir fait plus de mal que de bien ; je puis ajouter que M. Bryant, dont l'opinion dans toutes les questions de chirurgie pratique mérite le plus profond respect, conseille de préférer Tentérotomie toutes les fois qu'il ne semble pas probable que la laparotomie réussisse, car on modère ainsi les symptômes les plus menaçants et on donne à la portion invaginée le temps de se détacher* Dans l'intussusception chronique la mortalité est considérablement plus élevée (plus de 86 pour 100, d'après Rafinesque), et, comme il n'existe que peu ou pas de chances de guérison par sphacèle, on peut à bon droit recourir à la laparotomie toutes les fois que les autres traitements demeurent sans résultat. Si l'opération est pratiquée et qu'on se trouve dans l'impossibilité de désinvaginer l'intestin, il faut réséquer la portion affectée et établir momentanément un anus artificiel.

Traitement du volvulus. — On doit ici donner l'opium non pas comme moyen curatif, mais comme palliatif. Les injections rectales ne peuvent rendre de service que dans les premiers temps du volvulus ; quand la distension est considérable, elles sont probablement sans utilité. Ce sont les cas où la paracentèse est quelquefois efGcace, en évacuant le gaz et les matières fécales liquides, et en permettant à l'intestin tordu de se redresser. L'opération doit être faite avec un très petit trocard, ou une aiguille à aspiration ; la ponction doit porter sur l'intestin distendu, au-dessus du volvulus. Quand la paracentèse échoue, il faut ouvrir l'intestin, et,

(1) Voir plus haut, page 584, les statistiques de Leichtenstein.

(?) Voir plus bas, page 593, le tableau I.

JOHN ASHHURST. — OBSTRUCTION INTESTINALE

comme Taffection siège ordinairement sur TS iliaque, ropéradon à pratiquer est unecolotomie lombaire gauche.

Traitement de V étranglement par bride ou diverticulum^ hernie interne, etc. — Ici encore Topium n*est utile qu*à titre de palliatif. Il ne faut pas perdre de temps pour recourir à la laparotomie, et, après que Tétranglement a été levé par la section entre deux ligatures ou l'excision des bndes qui enserrent l'intestin, etc., il faut en agir avec ce dernier comme dans une hernie étranglée ordinaire — le réduire, s'il est sain ; l'ouvrir ou le réséquer, et le fixer à la paroi abdominale, s'il est en état de gangrène.

TRAITEMENT DE l'oBSTRUCTION CHRONIQUE.

Dans l'obstruction chronique deTintestîn, on peut arriver à maintenir le malade dans de bonnes conditions en régularisant son régime — en évitant les substances indigestes et en ne permettant que les aliments incapables de former une masse dure dans l'intestin. En se restreignant aux aliments liquides, les malades atteints de rétrécissement intestinal ont pu quelquefois vivre un grand nombre d'années dans un état relativement satisfaisant, et, même dans les cas d'invagination chronique, la vie a quelquefois été prolongée plusieurs mois par une attention scrupuleuse apportée au régime. Les laxatifs et les apéritifs doux sont souvent utiles dans l'obstruction chronique, et les lavements simples rendent fréquemment des services sérieux. C'est aussi dans ce cas que l'on peut tirer avantage de l'application de Vélectricité.

Traitement des accumulations fécales, — La partie la plus importante du traitement, dans les cas de ce genre, consiste en l'usage persévérant delavements, qu'on peut, si on le juge convenable, rendre gazeux en injectant successivement des solutions de bicarbonate de soude et d'acide lartrique, delà façon déjà indiquée. Les frictions avec la ^lace, l'électricilé etle massage peuvent être également utiles, en augmentant ou en suppléant l'action péristaltique. L'administration du mercure métallique peut être essayée si les autres moyens échouent. La paracentèse peut être indiquée pour faire disparaître une distension gazeuse extrême. On a, dans ces cas, eu recours à la côlotomieet même à la laparotomie mais il est charitable de supposer que c'est en raison d'une erreur de diagnostic. La pratique de ces opérations dans les cas d'accumulation fécale doit être regardée, suivant la juste observation de M. Trêves, « plutôt comme une mésa-

venture chirurgicale que comme an mo^en de traitement accepté. »

Traitement du rétrécissement intestinal. — Dans le rétrécissement de Tinstestin grêle, quand les moyens diététiques, les laxatifs, etc., sont impuissants à procurer une amélioration. Tintervention opératoire est nécessaire. La laparotomie, suivie de la résection de la portion rétrécie de l'intestin, est la méthode de fraitonent la plus radicale ; mais, quand ce mode opératoire n'est pas acceptable, on peut le remplacer par l'entérotomie simple, qui permet de prolonger au moins l'existence. L'objection qu'on peut faire à l'entérotomie dans les cas de rétrécissement de l'intestin grêle, c'est qu'en raison de la situation de l'anus artificiel ainsi établi, la digestion intestinale se trouve gênée et que par suite la nutrition en souffre. Quand un rétrécissement du gros intestin nécessite une opération, c'est à la côlotomie lombaire drcitij ou dans quelques cas, à la colectomie qu*ll faut recourir.

Traitement de Vinvagination chronique* — On doit faire des efforts persévérants pour obtenir la réduction à l'aide de lavements, de l'îasofflation de riii^estin, du taxis abdominal, etc. ; mais, quand ces moyens échouent, il faut en venir à la laparotomie. Quand il est possible, on doit désinvaginer l'intestin ; mais, quand on ne peut y arriver, il faut réséquer la portion affectée. M. Howse conseille, quand l'intestin fait issue par l'anus, de le maintenir ainsi abaissé avec des épingles et de l'exciser. Il rapporte un fait où ce procédé, employé sans intention arrêtée par un chirurgien italien, a été suivi de guérison, et M. Trêves cite plusieurs faits analogues ; la même opération a été pratiquée afec succès par le professeur Mikulicz (dans deux cas), par le D' Willard de Philadelphie, et par le D' Fuller, de Michigan. Toutefois, dans la pratique d'Auffret, de Brest, un cas de ce genre s'est terminé par la mort quelques heures après l'opération.

TRAITEMENT OPÉMATOIRE DE l'o^TRUCTION INTESTINALE.

PamccfUrse ou ponction de Vintestin.

L'opération la plus simple que l'on pratiqua dans les cas d'obstruction intestinale est 1» ponction d'une ou de plusieurs anses distendues avec un trocart fin, ou avec raigufflÇ creuse d'un aspirateur. Ce procédé, qui a éie surtout recommandé par Gross, Demarquay*

TRAITEMENT DE L'OBSTRUCTION INTESTINALE

WagsUffè et Pozzi, amène souTent une amélioration marquée en permettant l'issue des gaz et même des matières liquides qui distendent Tintestin* Je l'ai moi-même employé avec avantage à titre de palliatif, et il a eu quelquefois un effet curatif, probablement dans des cas de flexion exagérée de l'intestin ou de ce que Trêves appelle « l'enroulement en coque », peutêtre aussi dans quelques cas de volvulus, ou même de hernie interne. L'opération, toutefois, n'est pas absolument exempte de dangers, car il en est quelquefois résulté un épanchement de matières fécales, et, sur dix cas rapportés par Frântiel, de Berlin, trois eurent une terminaison fatale, qu'on pouvait directement rattacher à la ponction. Il faut employer un instrument ténu, et, quand on distingue à travers la paroi abdominale les anses d'intestin distendues, on peut faire la ponction dans une d'elles. Pluûeurs ponctions peuvent, s'il est nécessaire, élre faites successivement, et on peut répéter Topération aussi souvent qu'il est besoin.^Dans une remarquable observation publiée par le D' Blake et citée par M. Trêves, on ne fit pas moins de 150 ponctions dans l'espace de dixhuit semaines.

La paracentèse peut quelquefois servir à faciliter le diagnostic, en faisant disparaître la tympanite et en permettant ainsi un examen plus complet du ventre. On l'a aussi préconisée comme préliminaire à la laparotomie parce que, dans cette dernière, Tissue hors de l'abdomen des anses intestinales distendues constitue une sérieuse complication.

Sous le nom à'entérocentèse, le 0' Larguier des Bancels recommande la ponction de l'intestin avec un gros trocart, dont il laisse la canule en place plusieurs jours. Cette opération est justement condamnée par M. Trêves, qui la qualifie « d'entérotomie faite à tâtons ; « je ne puis comprendre qu'elle ait aucun avantage sur l'entérotomie, tandis qu'à beaucoup d'égards elle lui est inférieure.

Laparotomie,

Le mot laparotomie a été longtemps employé par les écrivains allemands pour désigner l'opération de la section abdominale simple, quel que soit le but dans lequel on la pratique. La iuparotomie (Xaiixpa, parties molles du tronc au-dessous des côtes, et tc(ati, section) est esaentiellement par elle-même une opération exploratrice, qui peut, ou non, être suivie de Vincision ou de l'excision d'un des viscères ab-

dominaux. C'est une meilleure expression que celle de gastrotumie^ qui est aussi applicable et devrait, à mon sens, être réservée à l'ouverture de l'estomac.

La laparotomie parait avoir été conseillée pour la première fois contre l'intussusception par Praxagoras, de Cos, un des Asclépiades, qui florissait environ trois cent cinquante ans avant l'ère chrétienne. Cette assertion repose sur l'autorité d'un passage de Cœlius Aurelianus (i) (car aucun écrit de Praxagoras n'est arrivé jusqu'à nous), mais Hévin (2), qui, au siècle dernier (3) s'est élevé contre cette opération, prétend que le passage a été mal compris et que Praxagoras a simplement recommandé d'avoir recours au bistouri dans les cas de hernie étranglée. Le passage est sans doute obscur, mais Hévin me parait en avoir encore augmenté l'obscurité par son interprétation. Praxagoras, dit Cœlius Au relian us, employait les émétiques jusqu'à ce que le malade vomît des matières fécales ; quelquefois, après les vomissements, il saignait et insufflait de l'air par l'anus, suivant le conseil d'Hippocrate; puis, toujours d'après Hippocrate, il ordonnait de donner du vin doux, etc. Cœlius ajoute : «< Pour quelques malades, dont l'intestin, rempli de matières fécales, était tombé dans le scrotum, Praxogoras, comprimant l'intestin avec ses mains, les soumettait à de cruelles malaxations. Pour d'autres, après avoir épuisé les moyens ci-dessus mentionnés, il conseillait de fendre le ventre jusqu'au pubis {dividendum venirem probat pubatenus); s'oubliant Jusqu'à une chirurgie odieuse {protervam), il voulait aussi qu'on ouvrît le rectum (4) et qu'on le suturât après avoir enlevé les matières. » La première de ces pratiques se rapporte sans doute à une sorte de taxis brutal dans des cas de hernie scrotale, mais la seconde me semble, comme à quiconque interprétera fidèlement le texte, s'appliquer non seulement aux hernies, mais encore à la « passion iliaque » en général.

(1) Cœlius Aurelianus» De Morbis acutis et chroniciSf lib. III, cap. xvn, p. 244. Amstelod., 1722.

(2) Hévin, Mém. de FAcad. de chirurgie^ t. IV, p. 264. Paris, 1819.

(3) Dans un mémoire posthume, publié en 1836, Hévin a adopté une opinion diamétralement opposée, et préconisé fortement Topération dans certains cas. Voir Ducros, Archives gén. de médecine, août 1838,

(4) La supposition d^Hévin, que peut-être Texpression rectum intestinum, dans ce passage, ne désigne pas le rectum, ne me parait pas mériter d*être discutée.

TRAITEMENT DE L'OBSTRUCTION INTESTINALE

mieux vaut, à mon sens, suivre la pratique de M. Hulke, chercher d'abord l'intestin rétracté et vide et le suivre de bas en haut. Il est très important de ne pas laisser les anses intestinales faire issue hors de la cavité abdominale, et» pour Fempécher, les côtés de la plaie doivent être soutenus par des aides qui maintiennent doucement l'intestin avec des serviettes ou des éponges, mais sans le comprimer. Quand la distension est assez grande pour empêcher les manœuvres du chirurgien, on peut ponctionner une ou plusieurs anses avec un trocart 6n, introduit par la plaie ou, à condition qu'il soit guidé dans la plaie par la main du chirurgien, à travers la paroi abdominale.

■ M. Trêves est d'avis, et je crois l'avis judicieux, que l'opérateur passe d'abord la -main dans la direction du cœcum, parce qu'après avoir constaté Tétat de cet organe il peut d'ordinaire décider immédiatement si l'obstruction siège sur le gros intestin ou sur Tinlestin grêle. Si le cœcum est distendu, c'est le gros intestin qui est le siège de l'occlusion, et alors le chirurgien suit avec la main le trajet du colon jusqu'à ce qu'il arrive à la partie affectée ; si d'autre part le cœcum est vide, l'obstruction doit se trouver dans l'intestin grêle, et les recherches portent sur les anses affaissées d'intestin grêle, d'abord dans la région cœcale et sur le pourtour supérieur du bassin, et ensuite dans la cavité pelvienne où tombent souvent les anses vides quand l'obstruction occupe un point élevé. Afin de déterminer la direction dans laquelle le chirurgien doit procéder en cherchant le point de jonction de la portion d'intestin affaissée et de la portion distendue, M. Rand rappelle ce fait d'analomie, que le mésentère est inséré sur la colonne vertébrale et s'étend obliquement de haut en bas du côté gauche de la seconde vertèbre lombaire à la symphyse sacro-iliaque droite; il soutient qu'en examinant l'attache méseiilérique de n'importe quelle anse d'intestin que l'on trouve, on peut reconnaître quel est le bout supérieur et par suite dans quelle direction il faut poursuivre les recherches. Il est cependant évident que les rapports des parties peuvent être assez modifiées par l'existence d'adhérences ou par des altérations survenues dans le mésentère lui-même, pour que ce conseil ingénieux n'ait pas toujours une grande utilité.

Le siège de l'obstruction une fois découvert, la marche à suivre dépend de la nature de la cause. Il faut diviser, au besoin entre deux ligatures, les brides ou les adhérences qui étranglent

l'intestin; si l'intestin est engagé dans une déchirure de l'épiploon ou du mésentéi*ej ou s'il s'agit d'une hernie interne, il faut dégager l'intestin étranglé. A-t-on affaire à un volvulus, on doit essayer de détordre l'intestin et de le remettre dans sa situation 'normale; si on ne peut y arriver, on doit ouvrir le segment distendu et établir un anus artificiel, ou bien encore, s'il y a de la gangrène, réséquer la portion mortifiée, de la manière que jMndiquerai plus loin en parlant de l'entérectomie. Si l'obstruction est due à l'arrêt d'un corps étranger, d'un calcul biliaire, d'un entérolilhe, il faut pratiquer l'entérotomie et enlever l'agent d'obstruction ; le cas est ensuite traité comme une plaie intestinale. Le rétrécissement de Vintesiin exige l'établissement d'un anus artificiel, peutêtre même l'entérectomie, s'il s'agit d'un rétrécissement de nature cancéreuse ; telle est aussi la marche à suivre dans un cas àUntussusceptionf si l'invagination est irréductible ou que l'intestin soit déjà gangrené. En essayant de réduire une intussusccption, on obtient d'ordinaire plus d'effet en pressant doucement sur l'intestin pour le repousser de bas en haut, qu'en tirant directement dans cette dernière direction; il peut quelquefois être nécessaire d'ouvrir l'intestin au-dessous de l'invagination afin d'introduire un doigt qui agisse directement sur le cylindre invaginé.

Dans toutes ces manœuvres, il faut avoir grand soin d'éviter de blesser l'intestin distendu, qui peut aisément se rompre sous l'inr iluence d'une violence même légère, et, comme je l'ai déjà indiqué, il est important qu'on ne le laisse pas sortir du ventre ; même Ruata conseille, toutes les fois que l'on ne peut découvrir la cause de l'obstruction sans que les intestins s'échappent de l'abdomen, d'établir immédiatement un anus artificiel.

Quand l'intestin n'a pas été ouvert, la plaie antérieure doil être immédiatement réunie, après qu'on aura enlevé avec soin, à l'aide d'éponges, tous les liquides épanchés dans le pé- 'ritoine. Toutes les ligatures qui auront été nécessaires doivent être coupées court, de façon à pouvoir s'enkyster, et les lèvres de la plaie doivent être rapprochées exactement à l'aide de nombreux points de suture en soie, comme aprc's l'opération de l'ovariolomie. S'il existe de la péritonite au moment de l'opération, il est prudent de fixer un tube à drainage à l'extrémité inférieure de l'incision.

Pour ce qui regarde l'emploi des précautions dites a antiseptiques » dans cette opéra-

JOHN ASHHURST. — OBSTRUCTION INTESTINALE

tion, je crois que le spray est d'une mauvaise pratique, en ce qu'il refroidit les viscères abdominaux mis à nu ; mais je ne vois aucun mal à ce que le chirurgien adopte les autres moyens recommandés pac sir Joseph Lister, s'il croit que de cette façon il rend l'opération moins grave. Il faut observer cependant, que sir Joseph Lister a lui-môme déclaré que les « mo][ens antiseptiques » ont moins d'importance dans les opérations sur Tabdomen que dans toute autre — le péritoine ne se prêtant pas à l'absorption des matières septiques; ~ en outre, parmi les chirurgiens qui ont été le plus heureux dans leurs opérations sur l'abdomem, deux au moins (le D' Keith et M. Lawson Tait) ont abandonné le « Listérisme » comme positivement dangereux. On peut ajouter que la mortalité de la laparotomie par obstruction intestinale, a, d'après les statistiques, augmenté quelque peu dans son ensemble depuis le règne de la « chirurgie antiseptique. »

Les résultats statistiques de la laparotomie, par obstruction de l'intestin ont été étudiés par de nombreux auteurs, parmi lesquels Adelmann et Schramm, en Allemagne ; Delaporte, Bulteau et Peyrot, en France ; Trêves, en Angleterre; et Whitall, Sands et moi en Amérique. Dans un article publié en 1874, et auquel j'ai

déjà fait allusion, j'ai réuni 74 faits de laparotomie, et dans les éditions successives de mon livre « Sur les principes et la pratique de la chirurgie », j'ai fait à mes tableaux des additions considérables, si bien que ma statistique comprend aujourd'hui 346 faits, chiffre qui n'a été atteint par aucun autre auteur. Dans les tableaux ci- joints, j'ai donné l'indication de tous les cas dont j'ai une connaissance suffisante, en les classant d'après la nature de l'affection pour laquelle l'opération a été pratiquée. On peut rencontrer un nombre considérable de faits, la plupart suivis de mort, dans les bulletins statistiques de différents hôpitaux mais sans détails et sans nom d'opérateur.

L'étude de ces tableaux montre que la mortalité de l'opération, dans l'ensemble des cas à terminaison connue a dépassé 69 p. 100; que les cas les moins défavorables sont ceux d'obstruction par corps étrangers, calculs biliaires, etc., et par compression résultant d'agents situés en dehors de l'intestin ; et que les cas les plus graves sont ceux d'intussuscepiion, suivis de près dans l'échelle de mortalité par ceux d'étranglement interne et de volvulus. Void résumés les chiffres qui conduisent à ces conclusions :

Analyse de 346 cas de laparotomie pour obstruction intestinale

compris dans les tableaux I-IX,

NATURE DE LOBSTR( CTm>.

Inlussusceptiou

Volvulus, eic

Etrangement persistant après une herniotomie ou le taxis

Corps étrangers, accumulation fécale, calculs biliaires, etc

Tumeurs, rétrécissements, ulcérations, cic.

Etranglement interne par brides, diverticuliims, etc

Variétés diverses de hernie et « iléus ».. .

Autres variétés d'obstruction

Inconnue

Total

NOMBRE de

RÉSULTAT

lîf cousu.

GUÉRISO.NS.

IG

MORTS

MORTALITE p. 100