VI

OBSTRUCTION INTESTINALE. — SYMPTOMES

observe quelquefois et le développement d'accidents inflammatoires, du côlé de Tintestin lui-môme ou du péritoine. Dans les premiers temps, la douleur de Tobstruction aiguë peut être calmée en partie par la pression, mais, après le développement de la péritonite, elle est aggravée par le plus léger contact. La cessation brusque de la douleur (sans que l'étranglement ait été levé) indique l'apparition du collapsus ou de la gangrène.

La sensibilité abdominale fait habituellement défaut dans les premiers temps de l'obstruction aiguë, bien que, dans les cas d'entérite simple, elle existe dès le début. Dans le volvulus et Tintu8susception,elle se rencontre de bonne heure, en même temps que l'inflammation de la partie affectée; mais, dans l'étranglement par bride, elle peut manquer entièrement, et la mort avoir lieu, sans qu'on observe à aucun moment de sensibilité marquée. La sensibilité limitée à un point particulier, contrairement à la douleur également localisée, est un symptôme important, qui indique le siège de l'obstruction. La sensibilité abdominale diffuse, quand elle est peu marquée, peut être due simplement aux mouvements péristal tiques violents de l'intestin au-dessus de la portion étranglée; mais, quand elle est vive, elle est caractéristique de la péritonite.

Dépression vitale. — En même temps que la douleur violente de l'obstruction aiguë, il existe habituellement une grande prostration, proportionnée à Tétroitessc de l'étranglement de l'intestin. Cette prostration est surtout marquée dans Fétrangle ment par bride et dans la hernie interne; un peu moindre dans le volvulus et dans les formes aiguës de l'invagination, elle peut faire entièrement défaut dans l'obstruction par calculs biliaires, etc., comme il arrive, au début, dans l'invagination chronique et dans l'entérite simple sans occlusion mécanique.

jQ ya, dit M. trêves, parlant de l'étranglement par brides, une grande faiblesse musculaire; la face est contractée par la douleur et présente un aspect d'anxiété horrible; les traits sont tirés, les yeux enfoncés et cernés d'une auréole bleufttre, la voix est faible et étouffée. Le corps est inondé d'une sueur froide, et, dans les cas les plus graves, les extrémités se cyanosent et le teint devient livide. Le malade finit par s'éteindre, en conservant d'ordinaire son inteUigence jusqu'à ta fin.

Le pouls et la respiration sont tous deux rapides dans l'obstruction aiguë ; le premier, faible et souvent filiforme, et la seconde superfi-

cielle et surtout entretenue par les muscles respiratoires supplémentaires. La température est au-dessous de la normale (sauf dans l'entérite) et peut ne pas s'élever même après le développement d'une inflammation péritonéale généralisée. La soif est vive, surtout quand il y a des vomissements abondants, et, quand ceuxci deviennent fécaloïdes, l'haleine exhale une odeur très repoussante. Un symptôme pénible estla respiration singultueuse.

Vomissements. — C'est là un symptôme précoce et fort important dans les cas d'étranglement par bride ou diverticulaire, mais beaucoup moins dans ceux d'intussusception et de volvulus jusqu'à ce qu'il se développe une entérite secondaire, après laquelle les nausées et les vomissements peuvent être très pénibles. Les matières rejetées d'abord, tout comme dans les cas de hernie étranglée, consistent dans le contenu de l'estomac, et ensuite dans celui de la portion supérieure de l'intestin; à la fin les vomissements peuvent devenir nettement fécaloïdes. L'occlusion de l'intestin grêle s'accompagne de vomissements plus précoces et plus rebelles que celle du gros intestin, mais, d'autre part, les vomissements dans le premier cas sont moins souventstercoraux,bien que dans quelques circonstances le contenu de la portion inférieure de l'iléon ait un caractère fécal incontestable. L'existence des vomissements fécaloïdes était autrefois attribuée à un mouvement antipéristaltique de l'intestin, mais, bien que des mouvements de cette nature se produisent sans doute quelquefois, le mouvement péristaltique ordinaire, quand il y a occlusion de l'intestin, suffit pleinement pour amener ce résultat. Cette question a été étudiée d'une façon spéciale par le D' W. Brinton, qui a démontré de façon concluante que, lorsqu'il y a obstruction et que l'intestin contient du liquide, la poussée péristaltique a pour effet de déterminer un courant remontant en sens inverse au centre de l'intestin, tout comme un piston perforé à son milieu, refoulé dans le cylindre d'une pompe, force l'eau à revenir en arrière par son ouverture.

La constip'ition constitue naturellement un symptôme important dans toutes les formes de l'obstruction intestinale, mais elle est bien loin d'être également marquée dans toutes les variétés. Absolue et persistante dans les cas d'étranglement par bride, elle est seulement incomplète dans ceux d'entérite, et, dans quelques exemples d'invagination chronique, elle a pu parfois faire entièrement défaut; même alors, comme dans quelques cas de rétrécissement

JOHN ASHHURST. — OBSTRUCTION IiNTESTINALE.

intestinal» c'est surtout de diarrhée que le malade peut se plaindre. Même avec un étranglement complet, comme dans la hernie externe, l'emploi des lavements peut amener une ou deux évacuations de matière fécale accumulée au-dessous du siège de l'obstruction. Dans l'intussuceplion aiguë, le malade éprouve un désir constant d'aller à la selle, que M. Pollock considère comme & peu près pathognomonique, et avec le ténesmc il existe assez fréquemment un écoulement par le rectum de mucosité, mêlées de sang liquide ou coagulé.

IHminution de la quantité d'urine, — La quantité d'urine excrétée diminue dans tous les cas d'obstruction intestinale aiguë, et les D" Barlow et Golding Bird ont prétendu, avec M. Hilton, que celte diminution est d'autant plus grande que l'obstruction est plus rapprochée du pylore. Toutefois celte opinion a été contestée par plusieurs écrivains, parmi lesquels Habershon, Leichtenstein, Sedgwick, Gay et Trêves, et il est probable que, suivant la remarque de ces derniers chirurgiens, c'est plutôt l'étroitesse que le siège de l'étranglement qui détermine le degré d'anurie, et que l'erreur vient de ce que l'obstruction aiguë affecte ordinairement l'intestin grêle, et l'obstruction chronique le gros intestin. L'urination se rétablit dans une certaine mesure quand le malade est largement soumis à rinflueiice de l'opium, bien que l'obstruction persiste. Ce résultat est dû en partie à l'arrêt des vomissements, qui, en épuisant les liquides de l'organisme, tendent à eux seuls à diminuer la quantité d'urine, mais surtout à l'action du médicament sur le système nerveux. Les moditications de l'urination peuvent cependant avoir une certaine valeur dans les cas d'obstruction incomplète et chronique, car, ainsi que l'a observé Leichlenstein, l'excrétion est constamment diminuée dans les coarctatations situées sur un point élevé de l'intestin comme aussi dans celles du pylore lui-môme, mais non dans les coarctalions de la partie inférieure de Tiléon et du gros intestin.

Tympanite. — La lympanite est un symptôme précoce et for! net du volvulus, mais elle est moins marquée dans les autres formes de l'obstruction intestinale; elle fait même souvent défaut jusques après le développement d'une péritonite généralisée. La tuméfaction, dans le volvulus, est d'ordinaire au début limitée au côté gauche (S iliaque), bien que cette règle ne soit pas sans exception ; plus tard, tout le ventre présente une distension uniforme. Par opposition à la tympanite du volvulus, je puis rappe-

ler un symptôme inverse, dit « signe de Dance», qui consiste en l'existence, dans la fosse iliaque droite, d'une dépresiian marquée, due au déveplacement du caecum dans les cas d'inyag^tion iléo-cœcale. Comme l'a fait remarquer Rafinesque, ce symptôme peut être produit artificiellement par l'insufflation du rectum et de la portion inférieure de l'intestin avec de l'air, et le siège d'une intussusception peut ainsi être déterminé quelquefois. Les roouyemeots visibles des anses intestinales, bien que fréquents dans l'obstruction chronique, sont rares quand l'occlusion est primitivement aiguë ; aussi, quand on les observe avec des symptômes d'obstruction aiguë, indiquent-ils que cette dernière s'est surajoutée à un état chronique déjà existant Tumeur abdominale. — C'est un des symptômes les plus importants de l'intussusception, et il a été noté dans plus de la moitié des observations publiées. Il ne faut pas le confondre aTecU distension localisée, tympanitique du yoIvuIus, ni avec la tumeur produite par des matières fécales accumulées; il semble un peu inutile de dire qu'il faut se garder de faire confusion entre cette tumeur de l'intussusception et les organes normaux ; mais j'ai vu prendre la conTexité des vertèbres pour un intestin invaginé. Dans la grande majorité des cas, la tumeur de VintuMPtS' ception se trouve du côté gauche, parce que l'attention du chirurgien n'est appelée qu'après que le ciocum et le côlon ascendant sont fort avancés dans les côlons transverse et descendant. Souvent, chez les enfants en particulier, on peut sentir nettement la tumeur par le rectum. La tumeur est beaucoup plus saillante ' pendant une exacerbation de douleur que quand l'intestin est au repos. La tumeur produite par une accumulation fécale se trouve presque toujours du côlé droit (cœcum), et, ce que Trêves et Sawycr considèrent comme un signe palhognomunique, elle peut souvent garder l'empreinte d'une pression extérieure énergique.

SYMPTOMES DE l'oBSTRUCTIOiN CHaONlQOS.

Il peut être utile, pour leur étude, de les opposer aux symptômes de l'obstruclion aiguë leU qu'ils viennent d'élre établis. La douleur dans l'obstruction chronique n'est pas constante comme dans l'obstruction aiguë, mais plutôt paroxystique; elle offre nettement le caractère de colique, et, quand l'intestin grêle est le siège de l'obstruction, elle vient souvent un certain temps après le repas. Si l'obstruction devient brusquement complète, comme lorsqu'un cal-

DJAGNOSTFC DE L^OBSTRUCTION INTESTINALE

cul biliaire s'engage dans un rétrécissement intestinal, le caractère de la douleur change aussitôt : elle est alors continue, bien que toujours sujette à des exacerbations. Il y a peu ou pas de semibilUé abdominale, jusqu'à ce qu'il sarrienne une péritonite, et la dépression vitale de l'obstruction aiguë est remplacée par Vaffaiàlissement graduel des forces vitales avec émaciatUm. Les vomissements, dans l'obstruction chronique, sont moins violents que dans la forme aiguë et ont moins de tendance à devenir stercoraux, sauf avant la terminaison fatale, quand l'occlusion s'est complétée. La constipation est probablement le symptôme le plus important de l'obstruction chronique, mais elle est loin d'être constante et alterne souvent avec la diarrhée^qui peut môme la remplacer absolument. J*ai vu en consultation il y a quelques mois, un médecin chez lequel je trouvai un cancer du rectum, qui a fini par entraîner la mort en déterminant une perforation suivie d'épanchement des matières fécales et de péritonite : le malade ne soupçonnait nullement son état et se traitait lui-même depuis six mois pour une diarrhée chronique. Même dans les cas d'arrêt des matières fécales, il se développe souvent un état catarrhal de l'intestin, provoquant une diarrhée sanieuse qui masque la situation réelle du malade. Dans l'invagination chronique, d'après les statistiques de Rafinesque, la diarrhée est la règle, et la constipation l'exception. Le ténesme eat souvent bien marqué, quand l'obstruction siège sur la partie inférieure de l'intestin. L'urtnation n'est pas ordinairement modifiée dans Tobstruction chronique, à moins que les lésions ne soient voisines du bout supérieur de l'intestin grêle, auquel cas, ainsi qu'on l'a vu plus haut, la quantité d*urine peut être diminuée. La tympanite n'est pas un symptôme précoce dans l'obstruction chronique, mais elle peut devenir considérable vers la fin de la maladie. Quand l'obstruction affecte le rectum ou TS iliaque, on peut, sur le pourtour de Tabdomen, suivre le côlon distendu par des matières fécales, tandis que l'intestin grêle tympanisé occupe l'espace intermédiaire. On peut souvent distinguer les anses d'intestin à la fois par la vue et par le toucher, et les voir se tordre Tune sur l'autre avec des borborygmes et des gargouillements sonores, en raison de l'arrêt qui se produit naturellement dans les mouvements pcristaltîques au niveau de Tocclusion. Ldi tumeur de Tintussusception parait avoir été observée moins souvent dans l'obstruction chronique que dans la forme aiguë, mais, suivant la judicieuse ré-

flexion de Rafinesque, on l'aurait notée sans doute plus fréquemment si on l'avait plus souvent recherchée. 11 a déjà été question de la tumeur formée par une accumulation fécale. On peut quelquefois constater une tumeur distincte, dans les cas d'obstruction produite par un néoplasme malin.

Diagnostic de robstrnetion intestinale.

11 ne saurait guère y avoir de difficulté à établir le diagnostic différentiel de l'obstruction intestinale aiguë avec l'obstruction chronique, si l'on se rappelle que la première seule présente les symptômes que le chirurgien est habitué à rencontrer dans la hernie étranglée. Mais, quand l'obstruction chronique passe brusquement à l'état aigu, il est plus difficile de la distinguer de l'obstruction aiguë primitive. Le chirurgien doit être surtout guidé par les commémoratifs, et aussi peut-être par l'existence dansles anses intestinales de mouvement visibles à travers les parois du ventre, symptôme qui, ainsi qu'on l'a vu plus haut, appartient presque exclusivement aux faits d'obstruction chronique.

Le diagnostic différentiel des diverses formes d'obstructions et, surtout dans les cas chroniques, la détermination de la portion d'intestin intéressée présentent la plus haute importance, car la question du traitement est sous leur dépendance directe.

! DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DANS l'oBSTRCCTION AIGUF..

Le point le plus important à déterminer, c'est ici de savoir si l'obstruction est due à une entérite ou s'il y a positivement occlusion mécanique. Dans le premier cas, la guérison peut probablement être obtenue par l'emploi judicieux de moyens généraux et locaux; dans le second, la seule chance de guérison repose souvent sur une prompte intervention opératoire.

Dans Venté7itc il v aura de la douleur, surtout sous forme de coliques, avec une sensibilité marquée au niveau de la portion d'intestin affectée. Le malade gardera probablement le décubitus dorsal, et, si une péritonite généralisée est en train de se déclarer, les membres seront relevés comme dans cette affection. Il peut y avoir des vomissements, mais ce n'est pas là un symptôme très marqué, et les matières vomies seront rarement fécaloïdes. Il y aura de la constipation, mais les lavements ramèneront d'ordinaire avec eux de petites quantités de matière fécale, preuve qu'il n'existe pas d'occlusion

DIAGNOSTIC DE L'OBSTRUCTION INTESTINALE

tous les cas d'obstruction intestinale aiguë, il faut examiner soigneusement toutes les régions où peut s'observer une hernie externe; dans les cas d'obstruction chez des enfants nouveaunés, on doit aussi examiner l'anus et le rectum pour s'assurer s'il existe quelque malformation congénitale.

DUGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DANS l'OBSTBLXTION