BABETTE

' CHIRURGIE ORTBOPËDIQUS.

nérale, Tréquente chez les goulteux el les anciens rhumalisanU.

Ce dernier auteur rapporte deux Tails mléressanls de rétraction chez des saturnins; il» étaient en même lempa alcooliques et athéromaleux.

Le U' l.ancereaux invoque au contraire une origine nerveuse. La sclérose de divers tissus qui caractérise la lésion relève d'un trouble irophique analogue à la sclérodermie, & la trophonévrose de la face. Noble Smith l'allribue aussi à une influence du système nerveui (nervo-irritalion) ; pour lui la rétraction du tendon du grand palmaire, signalée d'ailleurs en 1832 par Dupuftren, serait la preuve de cette hjpolhèse. Disons aussi que H. DreTrus-Brisaac en a signalé un cas, chez un diabétique atteint de mal perforanl plantaire, et que M. Costilhes rapporte un autre fait chez un herpétique atteint d'alazie locomotrice.

Anatomle patholoBiqaa.

Aliberl, Cruveilhier, Gerdy, Halgaigne, ont localisé spécialement la maladie dans la peau el le tissu cellulaire sous-cutané, tlle est calleuse, dure, rétractée, et les tractus fibreux qui unissent sa face protonde à l'aponévrose sont raccourcis et hypertrophiés. H. Polaillon (1), après Velpeau (lf(35), incrimine également la transformation fibreuse de la couche sous-cutanéc. De Ifi elle s'étend à l'uponévrose palmaire et à SCS prolongements digitaux. M. Ulum, Govrand, Gerdy, admcllcnt uussi l'hypertrophie de ces Iraclus fibreux, fait qui d'ailleurs est vrai dans un certain nombre de cas.

Dupuyireii et après lui nombre d'auteurs ont montré que lu lésion principale siège dans les faisceaux de l'aponévrose palmaire, et les expansions qu'elle envoie de ch»qne cùté de la racine des doigts. I es adhérences du ces expansions auv phalanges sont même plus épaisses qu'à l'état normal, et le périoste peut avoir augmenté de volume. Plusieurs aussi ont souvent observé, dans les Iruclus épaissis à la paume, des nodosités arrondies ou otoïdc?. Fischer insiste sur ce fait que les nmscics et les tendons ne sauraient élre incriminés et il rapporte un cas diïséqué k Suint- Rurtholomys' liospital très démonstratif (fig. i^^'J], Kn <i, on voit la bande d'aponévrose rctnictée dans la puumc de la main avec les prolongements qui s'étendent aux premières phalanges du médius el de l'annulaire. Les tendons s'engagentlibrotucnt dans la gainée.

(I] Article du Dictioniiairt ene^tlopidiguf.

A cAté de ces lésioDS locales, il faut remarquer que la maladie parait liée, dans beaucoup de cas, Ji une disposition générale de l'orgaaitme à produire des sdérosea conjonctives, aiun qu'à des lésions d'origine manifeslemenl rbnmatismale. Aussi on voit d'une part parmi ks cas connus l'érosion cartilagineuse de l'arthrils sèche, les lophus goutteux, les nodosités d'Béberdem , et d'autre part l'artério -sclérose plut

FIg. Ï395. — ItétractioD do l'aponévrose palmiin.

ou moins étendue, des scléroses hépatiques el même un fibrome de la verge.

Symptomatologie.

La maladie débule insidieusement et lentement, par une induration de la face palmaire de la main au-dessus de la racine des doigts. U peau devient plus adhcrcnle, ne peut plus iOe plissée, elle est lixéc sur les parties profondï». Les bandes d'indurution s'élendent bienlâtd^ deux cdtés de la base des doigts, s'accroissent et les allirenl vers lu paume. Alors l'extejision est de plus en plus limitée; quand on veut 11 produire, on détermine la saillie d'une corde dure, sous-cutanée, sur le trajet des teudoni, ce qui avait pu prêter à erreur. La flexion du doigt sur la paume existe a des degrés bien variables, depuis l'angle obtus jusqu'à l'angle droit ; les deuxième et troisième phalanges restent souvent étendues, mais peuvent aussi élre fléchies h tel point que l'ongle vient s'imprimer dans la peau. La figure 239|j montre la main daus

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RÉTRACTION DE L'APONÉVROSE PALUAIRK. — TBAITEHENT.

la première période Ae la maladie. Une large bande s'ëlend de la paume de la main à l'annulaire et au médius, et les premières phalanges de ces doigts commencent à se tléchir. A une péi-iode plus avancée (flg. 2397}, on voit

Fig. 3396. — Première période de l> rétriction de

les doigts contractures, à tel point qu'ils cachent tout à (ail la bande d'indurution.

I.e plus souvent la rétraction s'étend à un seul ou à deux doigU, surtout l'annulaire et le petit doigt. Quelquerois, deux, trois doigts

Fig. !-191. — Pdriode plus lïïiicée.

6ont atteints simullaiiémenl', le pouce est même quelquefois pris; le plus souvent l'index est indumne.

La marche delà maladie est habituellement Jeuie, continue et progressive ; dans quelques

cas elle atteint un certain degré et demeure stationnaire sans en arriver aux déformations extrêmes que nous avons signalées.

Traitement.

Comme on peut le prévoir, d'après l'étiologîe générale de l'affection, on a cherché à la guérir par une foule de moyens médicaux.

L'absorption de certaines préparations par la méthode endermique, frictions avec despommades résolutives, a repris dans ces derniers temps un regain d'actualité. M. le professeur Vulpian a obtenu de remarquables résultais par l'emploi prolongé de la pommade iodo-iodurée selon la formule suivante :

Axonge ou vasulini.' 'Hi grimmes.

lodurc de paussiiiiu 10 —

Teiuture d'ioilc î —

On applique une bonne couche de cette pommade sur la région malade, puis on entoure la main de couches épaisses d'ouate fortement serrées avec une bande. Le pansement est renouvelé tous lesjoursjusqu'à desquamation épidermique. Dans plusieurs observations publiées parCostilhes, le résultat favorable survint d'une façon assez rapide. On peut aussi, en même temps, soumettre le malade à un traitement interne ioduré.

Dans quelques cas assez légers, quand les tissus ne sont pas trop fortement indurés on a recommandé le massa'je régulier pratiqué tous les Jours; ces manipu)alion« produisent l'extension progressive du doigt. C'est un moyen que l'on pourra joindre utilement, croyonsnous, à l'apphcalion des pommades résolutives.

iMuis il est des cas plus avancés qui résistent à CCS mojrens et qui relèvent de l'intervention chirurgicale.

a. Méthodes à àel ouvert. — Sans parler de la section transversale de Dupuytren et de la méthode de Goyrand, nous signalerons le procédé de M. le professeur Hichet, qui consiste â faire une incision longitudinale, aux deux extrémités de laquelle on en pratique de transversales, de façon û former deux volets au-desaous desquels on peut, oudiviser ou réséquer la bride fibreuse.

M. le professeur Lannelongue emploie un moyen très ingénieux. A partir du point de la paume, ofi vient marquer le bout du doigt rétracté et fléchi, il fuit partir deux incisions se portant de chaque cCté vers ia base du doigt malade ; l'incision doit comprendre toute lé-

BARETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQDE.

paiaseur du tiuus KléroséB. On redresse alors le doigt au maximum et on suture les deux lèvres de la plaie, eu réuDlssant le lambeau aux bords qui lui correspondent.

b. La méthode sous-cutanée, inaugurée dans le traitemeat de celte alTectlon par Astlej-Cooper, a été reprise et régularisée par Adams qui l'exécute delà façon suivante, d'après la relation de Fisher. Le sujet doit être endormi, car, outre que l'opération est douloureuse, il Tant que la main soit dépourvue do toute résistance, et Uen à la disposition du chirurgien.

A l'aide d'un ténotome à lame très petite et à tranchant droit, on ponctionne la peau du cAté radial, aussi près que possible du poignet, et on divise l'aponévrose de la superficie à la profondeur, en ayant soin de ne point abaisser la lame, afin d'éviter de blesser les artères et les tendons de la paume de la main.

On pratique lamememanœuvreàégaledis tance entre la première ponction elle base du doigl, el même 11 est quelquefois nécessaire de faire une troisième ou une quatrième incision, jusqu'à ce que la Ixmde rétractée soit tout A fait extensible.

Dans un second temps on doit sectionner, si les premières ténotomles se suffisent point, les bandes digitales , sur chacun des cAtés des premières phalanges.

Après ces sections, on fermera les petites plaies au moyen d'un peu d'ouate coliodtonnée ; on redressera autant que possible les doigts, que l'on mnîiiliendra étendus au moyen d'une

attelle métallique dotaale qn*iHi st^^liqne dit b lendemain de l'opéralion.

Au quatrième ou au cinquième jour, on peal commencer le treitement mteaniqoe. On enploiera un appareil (flg. Z3W] compoeé d'oM

Fil. 13S8. ~ Appareil d'Adama.

plaque dorsale sur laquelle la main est llièe au moyen de bandes, el à laquella s'aUachsol des pièces d'acier, avec des ressorts eiteaseun correspondant «nx articulaliona digilaki. II faudra conduire cette extension le plus npideinent posrible, mais en ayant soin d'éviter les escbares de compression sur la peau. Es trois semaines on obtient habituellement db résultat satisfaisant : après quoi on pnH mettre un appareil plus léger. On continnefs d'ailleurs les manipulations, le massage, im frictions avec de l'huilB de pied de banfn toule autre analogue. Si deux doigts sont atteints, on doit de préférence commencer k traitement par les incisions palmaires. El qnsnl tous les doigts de la main sont rétractés, on commence parle pouce et l'index, quiniejoars après on opère les autres doigts.