COURBURES RAGHITIQUES DES OS. — TRAITEMENT

L'ostéotomie est la dernière ressource dans quelques cas rebelles à toute autre méthode et entraînant une difformité grave. Elle consist^, comme son nom Tindique, à transformer la diFformité en une fracture que Ton fera consolider dans la rectitude. Meyer (de Wurtzbourg) en juillet 185i, pratiqua la première ostéotomie pour courbure rachitique. Langenbeckla répéta trois ans après. D'abord mal accueillie, la méthode fut reprise par WohI, de Pétersbourg, en i873. Depuis ce moment elle a été presque universellement adoptée, Marsh, Barwell, Adams, Stromeyer, Little, Mac-Ewen Font vulgarisée en Angleterre ; Billrolh, Sehede, Volkmam, en Allemagne ; les professeurs Panas et Lannelongue, le D' Bceckel, en France. Sans vouloir décrire ici tous les procédés d'ostéotomie, disons qu'elle peut être complète ou incomplète suivant que l'instrument tranchant divise ou non l'os dans toute son épaisseur. Quand on la fait incomplète, on se propose, pour arriver au redressement de l'os, de finir la division par une ostéoclasie manuelle complémentaire. Ce procédé sera bon et admissible si l'os n'est pas très résistant, mais s'il est éburné, il expose aux éclatements, aux esquilles et aux décollements du périoste et doit pur conséquent être abandonné.

Wolkman, Wohl, Nusbaûm, préfèrent l'ostéotomie incomplète que nous avons vu pratiquer aussi par M. de Saint-Germain.

Boeckel, au contraire, et la plupart des chirurgiens anglais, préfèrent l'ostéolomie linéaire complète, ou la cunéiforme suivant les cas. Dans le second procédé qui convient aux courbures très prononcées, on enlève un fragment d'os en forme de coin ou de trapèxe, dont la base répond au côté convexe de la courbure.

On peut faire l'ostéotomie avec le cisean ou avec la scie.

a. Ostéotomie avec le ciseau. — Mac-Ewen, pour rendre l'opération plus facile, a introduit dans l'arsenal chirurgical une série de ciseaux ostéotomes d'un emploi très commode. Us sont faits de bon acier ; la partie répondant à la lame est seule d'une grande dureté de trempe, tandis que le reste est en acier doux ; de cette façon aucun danger de le faire éclater. Le manche, qai fait corps avec la lame, est octogonal et surmonté d'une tète large et arrondie. Pour pratiquer l'ostéotomie, le membre est étendu sur un coussin de sable. Puis on pratique sur le tibia une plaie longitudinale sur la convexité de la courbure, traversant directement les par-

ties molles y compris le périoste. Bœckel recommande d'écarter celui-ci avec une rugine. On introduit alors l'ostéotome dans l'axe de la plaie, puis on le tourne d'un quart de cercle au contact de l'os afin de le placer transversalement; on frappe alors sur l'instrument avec an maillet de buis d'une façon régulière et avec une certaine force. Si, après la section du tibia, le péroné s'oppose au redressement, on devra aussi le sectionner. Les précautions de l'antisepsie la plus rigoureuse devront être prises, avant, pendant et après l'opération. Quand le membre est redressé, on applique un bandage plâtré inamovible qui restera en place pendant trois semaines avant d'être changé, et sur la petite plaie on place un pansement antiseptique bien faiL

6. Ostéotomie avec la scie. — Adams l'employa dès 4869 pour diviser le col du fémur. Depuis il s'en est servi pour couper les courbures rachitiques. Cette scie est une lame étroite comme celle d'un ténotome et assez longue. Le D' Fisher préfèi*e l'ostéotome pour les os superficiels, et la scie pour les os profonds. Nous préférons, avec Bœckel et de Saint-Germain, l'ostéotome, dans tous les cas. La sciure d'os produite par la scie et restant fatalement dans la plaie nous parait devoir nuire à la réunion immédiate qu'il faut toujours s'efforcer d'obtenir.

L'ostéotomie a donné jusqu'ici d'asses bons résultats : Campenon en rassemble 214 cas dans sa thèse. H y a eu 2 morts, 21 fois des complications, 27 fois la réunion immédiate. Au point de vue fonctionnel, les faits peuvent se classer ainsi, résultats parfaits 142; imparfaits 15, inconnus 58.

On ne peut point déterminer absolument l'âge où l'ostéotomie sera préférée à l'ostéo* clasie. Tout dépend de la rapidité avec laquelle s'effectue l'éburnation des os, et cet état arrive bien souvent avant 10, 12 et 14 ans, limite admise par beaucoup de chirurgiens. Le seul critérium de la solidité des os est leur résistance aux efforts de l'ostéoclasie manuelle. Quand celle-ci a échoué, Tostéotomie est indiquée.

Les principes que nous avons énoncés peuvent servir de règle de conduite pour pratiquer l'ostéotomie dans toutes les régions. Il faut autant que possible aborder l'os par son côté le moins recouvert de parties molles ; par celui aussi où on n'aura point à craindre la blessure de gaines tendineuses ou de vaisseaux importants.

BARETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

GENU VALGUM.

On entend sous ce nom une difformité que Ton rencontre surtout chez les enfants et les adolescents et qui consiste dans une projection marquée de la jambe en dehors avec saillie du genou en dedans. Cette difformité ne succède ni au traumatisme ni aux lésions inflammatoires, et on peut l'observer à deux époques différentes.

Exagération d'une disposition normale du membre, le genu valgum fut étudié complèiement pour la première fois par Mellet en 1835. Jules Guérin, de 1836 à 1843, s'en occupa fort souvent. Des travaux nombreux s'attachèrent à bien décrire les caractères de la difformité (Monthus, Ovion, Duval).

Plus récemment les recherches de Delore (1873), sur Tosléoclasie et l'apparition de l'ostéotomie sous les auspices de Mac-Ewen et de Jules Bœckel ont donné une nouvelle impulsion à l'étude de sa thérapeutique, tandis que les travaux de Lannelongue, Verneuil ei de leurs élèves ont éclairé d'une lumière plus vive la pathogénie de l'affection.

Ëtiologie.

La difformité se montre chez l'enfant ou l'adolescent et, suivant chacune de ces époques de la vie, ses causes intimes ne sont point identiques.

i" Le G. valgum de l'enfance se montre de la première à la huitième ou dixième année. 11 est dû à l'incurvation rachitique des os, et il est presque toujours bilatéral et symétrique. Coïncidant avec les premiers temps de la marche et la dentition, c'est-à-dire surtout de un à trois ans, on l'observe chez des enfants qu'on laisse marcher trop tôt et qui sont soumis à une mauvaise hygiène, à une alimentation vicieuse en particulier. Rarement on a observé un genu valgum congénital ; dans ce cas il peut aussi bien être dû à une déformation primitive du squelette du genou qu'au rachitisme intra-ulérin, qui, bien que rare, paraît toutefois exister. La déformation rachitique peut aussi se montrer plus tard, jusqu'à vingt ans, car il y a, on le sait, un rachitisme de l'adolescence. Les fausses positions des membres dans le maillot ou sur le bras d'une nourrice ne peuvent être que des causes adjuvantes.

2° Le G. valyum de iadolcscetice, qui débute habituellement de douze à vingt-cinq ans, est

dû à un trouble nutritif des os durant la croissance. On sait quel rôle important jouent à ce moment les cartilages dia-épiphysaires de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia; leur rôle parait très grand dans le développement de la difformité. On observe le genu valgum de l'adolescence surtout chez les garçons : les fatigues de l'apprentissage, la station verticale prolongée, la croissance trop rapide, les marches forcées, sont les causes occasionnelles dont Taction parait la plus importante. Le plus souvent il est unilatéral. Est-il causé par un rachitisme tardif localisé [uniquement au genou, comme le veulent Delore (1861), Tripier* et Ollier? est-il d'origine arthritique, comme le pense de Santi (1876), ou bien faut-il n'y voir que le résultat d'une insuffisance musculaire ou ligamenteuse, selon l'opinion de Wolkmann?Nous pensons qu'on ne peut avoir d'opinion exclusive quand on analyse les faits cliniques que l'on rencontre.

Nous ne parlerons pas ici du genu valgum qui survient dans la vieillesse et qui est dû à l'arthrite déformante du genou, ni des déviations de cette jointure d'origine ataxique et dont l'aspect pourrait tromper au premier abord si l'on ne tenait aucun compte de la marche des accidents.

Anatomie pathologique.

Les lésions constatées à l'examen nécroscopique et aussi par l'étude clinique des déformations ont donné lieu à beaucoup d'interprétations dont nous parlerons à propos de la pathogénie de la difformité. Le squelette du genou présente les principales altérations. Le tiers inférieur du fémur, convexe en dedans, a subi autour de son axe longitudinal un mouvement de torsion qui porte en avant son épiphyse. Le condyle interne du fémur paraît allongé et aminci réellement (de Santi), tandis que l'externe peut être élargi et comme affaissé (Guéniot). Pour Mikulicz, Barwell et Mac-Ewen, l'allongement du condyle interne n'est qu'apparent, il est abaissé et non allongé, et cet abaissement est dû à l'allongement de la face interne de l'os causé par des lésions d'une portion ci^ conscritc du cartilage de conjugaison.

Du côté du tibia, on trouve quelquefois une incurvation concave en dehors^ au niveau du