GENU VALGUM. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

tiers supérieur. Il y a en môme temps une torsion de Fos qui porte la pointe du pied en dehors, tandis que la tubérosité antérieure regarde en dedans (Peyre,i875). Le plateau tibial présente une déformation sur laquelle le professeur Lannelongne a fortement insisté, c'est une malformation de la surface glénoïdale externe qui peut être de i, 2, 3 centimètres plus basse queTinterne; de cette façon la tête du péroné vient au contact du condyle externe du fémur.

La rotule, souvent déplacée en dehors dans les cas assez prononcés de déformation, s'articule avec le condyle externe du fémur.

Les ligaments articulaires présentent des déformations correspondant aux lésions osseuses. Bouvier avait signalé Télongation des ligaments croisés, surtout du ligament croisé postérieur. M. Lannelongue a signalé dans un cas l'absence complète de ligament croisé antérieur et la grande minceur du postérieur. Le plus souvent le ligament latéral interne est grêle, plus mince qu'à l'état naturel, il est allongé mais non rel&ché.

Les muscles ont été peu étudiés dans le genu valgum. On peut dire qu'en général ils ont perdu de leur vigueur chez la plupart des sujets. Dans quelques cas le biceps et le tenseur du fascia lata seraient raccourcis et rétractés.

Physiologie pathologique.

De tous les tissus articulaires et péri-articulaireSy quels sont ceux dont les altérations peuvent expliquer la déformation ? Trois théories sont en présence suivant qu'on a cherché l'explication dans les os, les ligaments ou les muscles .

a. Théorie osseuse, — Bouvier considérait la déformation osseuse comme consécutive, tandis que Mellet, 1835, en faisait une altération primitive des condyles. Jules Guérin et Malgaigne partagèrent cette opinion. Actuellement on peut résumer de la façon suivante les hypothèses émises au sujet de cette altération osseuse:

l"" Le condyle interne du fémur s'accroU en hauteur par suite d'une sorte d'hypernulrition. Il y a en un mot, soit une exagération du travail d'ossification normal au niveau de la moitié interne du cartilage de conjugaison, soit même une ostéite épiphysaire subaiguë qui produit l'allongement du condyle. M. le professeur Verneuil soutient cette théorie qui est adoptée par beaucoup de chirurgiens, et qui est justifiée par les conditions où se développe la lésion, adoles-

cence, fatigue, croissance rapide, et surtout l'existence d'une douleur à la pression persistant très longtemps au niveau du cartilage diaépiphysaire.

Mikulicz et Mac-Ewen professent la même doctrine. Pour eux^ il y a au niveau du cartilage dia-épiphysaire des lésions histologiques qui se rapprochent beaucoup de celles du rachitisme. La zone chondroïde du cartilage est le siège d'une prolifération notable mais irrégulière des cellules cartilagineuses, ils remplacent l'allongement du condyle interne par l'allongement de la face interne de la diaphyse fémorale.

En résumé, pour les uns il y a déformation de la surface articulaire, pour les autres simple déviation.

Pour M. Verneuil, l'ostéite subaiguë juxtaépîphysaire, qui produit l'épaississement de l'os, peut siéger aussi bien du côté du tibia que du fémur. Nous nous rappelons avoir, en 1877, observé un cas très évident de cette nature dans le service du professeur de la Pitié. Notre confrère le D^ Lecène (du Havre) a développé et rassemblé (1) les faits relatifs à l'histoire du genu valgum d'origine tibiale. Mais pourquoi les lésions d'ostéite subaiguë se localisentelles à la partie interne des cartilages de conjugaison? Pour MM. Marchand et Terrillon, le poids du corps transmis au genou tend à exagérer sa courbure normale en dehors, lorsque les ligaments sont affaiblis du fait d'une croissance trop rapide; l'interne qui est le plus altéré se relAche et aucune résistance ne s'oppose au développement libre du condyle en dedans; la pression des surfaces externes, au contraire, s'oppose à ce que la prolifération du cartilage soit aussi active en ce sens.

b. Théorie ligamenteuse. — D'après J. Guérin et Pisher, il y aune rétraction primitive du ligament latéral externe, le biceps et le tenseur du fascia lata participent à la rétraction et entraînent en dehors le tibia et le péroné. Mais on sait que la section du ligament incriminé et des muscles n'a jamais guéri un seul cas de genu valgum.

Pour d'aulres : Malgaigne, Dubreuil, Billroth, la pesanteur, pressant davantage sur le condyle externe, tend à l'atrophier, tandis qu'elle distend le ligament interne qui laisse le condyle se développer à volonté. Malgaigne pense même qu'une entorse du ligament latéral intei^ne est une cause fréquente de genu valgum.

c. Théorie musculaire. — Pour les uns, une

(1) Lecène, Thèse.

contracture priroUive du biceps tourne U jambe «n dehors et repousse le genou en dedans; pour les autres (Duchenne), défaut d'équilibre entre les rotateurs en dedans (droit interne et de mi' membraneux] et les rotateurs en dehors {biceps et tenseur du fascia lata) qui l'emportent. Cette cause se renouvellerait surtout dans le type des adoleicenti de 18 à30 ans pour H. Ver* neuil. U est encore peu de Tails qui justifient cette théorie ; cependant elle esl parfaitement admissible quand on tient compte des détialioni qui succèdent dans les autres jointures à la paralysie de certains groupes musculaires.

L'année dernière, M. le professeur Trélat a présenté h la Société de chirurgie un cas des plus remarquables de genu ralgum paralytique qu'il avait traité avec le plus grand succès par l'ostëoclasie du Témur. Sa malade, ftgée de 26 ans, souffrait des suites d'une paralysie infantile qui avait atteint surtout les muscles du membre inférieur gauche. L'articulation du genou présentait des lésions complexes. Elle était légèrement fléchie et montrait un genu valgum avec 19 centimètres d'écart entre les deux talons. Le talon gauche, du cAté malade, était en outre porté en arrière. Le condyle in; terne était très saillant, dejeté dans le même sens et Incurvé en forme de crosse. La marche était impossible sans une claudication très considérable. M. Trélat pratiqua l'osléoclasie fémorale; l'opÉralion réussit très bien et la malade put désormais appuyer sur le sot par toute la surface plantaire du pied.

Bymp Urnes.

On peut considérer (flg. 2426) un type de déformation sur un Jeuno garçon de huit ans.

Le caractère essentiel est le renversement en dehors de la jambe sur la cuisse avec saillie du genou en dedans et écartement des deux malléoles. Lasaillterotuliennepeut rester en place, d'autres fois elle est entraînée en dehors et la rotule peut être complètement luxée, sur le condyle externe du fémur, dans tes cas Iros avancés. Quand on fléchit la jambe sur la cuisse k angle droit ou au dclï, la déviation du genou en dedans se corrige, ou ptulôt lu jambe repri^nd sa direction normale. M. I.iinnetongue a altribuiï ce phénomène à la destruction des ligaments croisés. i:cpendant bien qu'elle existe dans quelques cas, celte lésion n'est point aussi constante que le fait mécanique en lui-même. Souvent on sent une corde formée par la tension du biceps crurul et du tenseur du fascia lata.

BABETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Les fonctions du membre sont useï gCuées, bien que la marche et la station soient postihlei même dans des castrés accusés. Dana la mar< che, le malade choque ses genoux l'un contre l'autre, ce que l'on appelle battre U brigvetJfia outre, U claudication habituelle, la marche et là station causent des douleurs de siège et d'ia-

Fig. Ut6. — Genn valgum.

tensilé variable; mais leur siège constant, commt l'a si bien fait observer H. Verneuil, est sur b face interne du genou, au niveau des cartilages de conjugaison et non au niveau det~ia- Icrligne

La marche de la déformation est progressive et assez rapide pendant quelque temps, puis elle s'arrête brusquement, fait qui, pour Si. de Saint- Germain, est un caractère essentiel des lésioni rachitiquesdu squelette.

Dlskgnoatlc.

Il est facile à faire d'après les signes objeclik: mais 11 doit rechercher plusieurs points qui vont guider dans lu détermination opératoire et dans le choix du mode d'intervention.

Le degré de la déviation peut s'apprécier par plusieurs moyens.

MM. Marchand et Te^rillon conseillèrent de mesurer l'angle que forment à la partie etteme du genou ra\e du fémur et celui du tibia. Mais la recherche de cet angle est sujette h de nombreuses causes d'erreur, aussi nous employoni couramment l'un des deux moyens suivants, pratiqués d'ailleurs par M. de Saint-Germain k la consultation orthopédique du bureau central des hôpitaux.

Au moyen d'une corde tendue du grand Irochanter ù la malléole externe, on forme la bafe

GENU VALGUM, — TRAITEMENT.

d'un triangle dont la jambe et la cuiiu rarment lescAléB. Il est alors facile avecundécimËlrede mesurer t'eapace qui sépare la face externe du genou dévié de cette corde. La longueur obtenue est la valeur de la flècbe de déTiation. Un autre procédé plus rigoureux perinel de se rendre compte de l'écartement égal ou différentiel des malléoles internes du plan médian. Le si^et étant couché horiiontalement, on place entre les deux membres ijmétriquement une règle plate qui s'appuie en haut sur le périnée. Elle est maintenue par le rapprochement des deux condjles internes ; on peut alors facilement mesurer l'espace qui sépare les deux faces de cette règle des malléoles internes correspondantes. Il est utile de faire celle mensuration sans tentative de correction ; puis après avoir ramené la jambe le plus possible en dedans, on obtient, par la dUTérence de longueur, la valeur de la laxité de l'articulation, qui permet de faire exécuter au tibia des mouvements de latéralité sur le fémur. 11 sera utile, au point de vue thérapeutique, de chercher les signes qui permettront d'admettre que le genu valgum est d'origine rachiUque (ége, gonflement des ëpiphysee, etc.} ou d'origine ostéogènique ou même Oitâillqne (douleurs loca- Ûsées).

Traitement.

Le traitement du genu Tslgnm est un des chapitres les plus intéressants de la thérapeutique orthopédique. Méthodes variées, procédés nombreux, choix très étendu. de moyens d'action. En thèse générale, d'après Flsher, plusieurs conditions rendent la cure de cette difformité plus facile que celle du pied bot. L'articulation fémoro-tibiale est simple dans su constitution et surtout les longs leviers osseux qui viennent la former peuvent donner un point d'appui efficace dans l'application des appareils dont l'action peut ainsi Être bien réglée.

Il ne faut pas oublier aussi que les moyens médicaux, reconstituants et Ioniques, sont toujours utiles, surtout dans les cas qui paraissent dus au rachitisme. Il faut en un root que l'organisme soit en état de supporter les manœuvres de redressement et que sa déchéance ne les rende pas inefficaces. En général, les bandages, les manipulations, les appareils pourront suffire à guérir la déformation dans ses périodes initiales, quand les lésions osseuses ne seront qu'à leur début et que l'Ige laissera au tissu oiHUS une cerUlne malUabiUté. Dans oes pre-

mières périodes, il sera bon d'agir localemonl sur les ligaments pour leur rendre leur solidité, et on conseillera avec avantage des douches froides quotidiennes et des frictions excitantes à la face interne du genou.

Quelques appareils redresseurs très simples suffiront largement à toutes les indications. Les plus commodes sont ceux de H. Verneuil et de H. de Saint-Germain.

FIg. 3M1. — Appareils fc tntenn.

H. Vemenll revêt la Jambe et le tiers inférienr de la cuisse d'un bandage silicate, formé de deux parties laissant le genou libre. Puis il applique au cOlé externe du membre une attelle solide qui porte par ses deux extrémités sur toute la longueur des pièces silicatées. Une bande de caoulhouc est alors enroulée au niveau du genou, de façon à l'attirer vers celte attelle, n obtient ainsi un redressement progressif. La seule précaution est d'éviter au niveau du condyle interne une pression trop forte.

H. de Saint-Germain emploie couramment un appareil k tuteurs (flg. 3427) dont nous lui empruntons la description. Il est formé de deux longs montants d'acier, réunis par une équerre intercalée dans la chaussure. L'externe remonte jusqu'au bassin, où il est fixé par une ceinture, tandis que l'interne monte seulement jusqu'au genou. Des frondes exercent alors une traction de dedans en dehors au niveau du genou on de l'extrémité inférieure des fémurs. L'appareil articulé au genou et tui cbaTilles permet la

BABETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

marche, ce quieit arantageux an point de vue delà Torce àa membre. Haû il faudra toujours à Tolonté immobiliser les tuteurs au nivean de l'articnUtion du genou ou leur permettre des mourements de flexion.

Fig. Ï4!S. — Attelle-goutUère pour genu Tilguin.

Dans quelques cas le ligamenl latéral externe, les tendons du biceps el du Tascialala, semblent gSner le redressement du membre. Aussi J, Guérin « conseillé la section sous-cutanée de ces diverses parties. Langenbeck suivit son exemple, mais, il faut bien le dire, sans plus de succès. L'opération n"est pas toujours exempte de danger, car Templin coupa, dans un cas, le nerf sciatique poplité externe. Aussi l'isher, sans condamner absolument ces méthodes, préfère de beaucoup obtenir le redressement par des manipulations progressives conduites delà façon suivante. La jointure étant solidement fixée par une main du chirurgien ou par un aide à son côté interne, avec l'autre main on attire fortement, mais progressivement, la Jambe déviée vers la cheville du côté opposé. On peut déptojcr autant de, force que l'on pourra sans faire souffrir le malade, et on fera durer la séance une diialne de minutes tous les jours. Après chaque séance on placera le membre après l'avoir frictionné dans un appareil redresseur. (Juand la lésion est déjà assez ancienne et environ jusqu'à ^l'âge de 12 à li3 ans, on pourra encore

réussir, surtout si on place le membre, apri» chaque séance de maaipulaUonB, dans une sorte d'alteUe gouttière (fig. S4S8) qui le maintienl bien plus solidement que la simple attelle citerne. On peut jugerdu résultat de ce trailemcni continué pendant trois mois, en considérant li figure S(30 qui représente la même sujet quel* Bgure 2426.

Hùs il est des cas invétérés où aucune de ces méthodes de redressement lent ne peut réussit TU la déformation trop accentuée des surtacts osseuses . 11 faut alors aroir recours au redresse.

Fig. 'Hid. — Gêna valguai «prfta le traîtament.

ment brusque du squelette par Voslfoi-lasie [fricture ou autre lésion toujours sous-cutanée ou par l'ostéolomift (section de l'os à ciel ouveri, fracture compliquée en quelque sorte). Exposons rapidement ces deux méthodes pour rappeler en terminant leur indication générale et leurs résultais.

L'ostéoclasie peut être manuelle ou instrumentale.

Delorc (de Lyon) a réglé le premier l'ostéoclasie manuelle. Le malade anesthésié, élail placé de façon que le membre dévié reposât sur son côté externe, la malléole externe portant sur le plan du lit ; alors par des pesées successives il réduisait peu à peu la sailUe du genou en le refoulant en dehors, ce qui faisait entendre une série de petits craquements. H. Tillaux, qui s pratiqué celte opération un grand nombre de fois , place le membre fi redresser de telle sorte que le condvlc interne du fémur porte sur le bord d'une table. Un aide maintient vigoureusement la cuisse, et le chirurgien, saisissant cette cuisse et la jambe, exerce pendaul un quart d'heure il vingt minutes des

Fig. !43l. — OaléotUne de V. Robin {de Lyon]. — Pièces i^ci>^re..'s lii: l'apparuil. Sautel, Barbier, noire confrèreMéiiard.sur des I joignait les épiphyaes lihiale el fâmomle, que cadavres d'âges variËs, oDi montré que l'on dis- I l'on tassait le condjle interne du fémur. Le

D' Hénard « montré qu'on produisait généralemsnt un décollement ëpiphfBaire accompagne d'un large décollement périosliquc, en arrière et en dehors de l'extrémité mPérieuredu fémur. Souvent aussi, il a constaté l'écrasement du tissu spongieux et des arrachements ligamenteux, constituant une entorse grave. — Delore immobilisait le membre pendant six mois, puis le mobilisait ensuite au mojen du massage et de mouvements provoqués. Hais su m ël h ode a don né lieu à des accidents et à des complications. L'ar-

BAUËITE. — CHIHL'HGIE ORTHOPÉDIUUE!.

thritfl subaiguë, inivia ds pwndo-ankjloM et de roideurs articubinw fut souvent obsenét i la suite. 11 restait une laxité articulaire notable, de l'hydorthrosc dirBcile k raire dîspinitre. U. Tillaux a observé une périoslita phlcfmoneuse dans un cas; dans un anln, de li pyobèmie. En somme, on ne sût trop ea que l'ot Tait, ni quelle quantité de force physique on déploie. Aussi préfëre-t-on généralement Voriéoclasle faîteau mo jen det apporeiU qui pemwttcDi de sfl rendre compte delà vigueur déployée. L'sp-

h'ig. 3tï?, — OtIéocUite da V. Robin idc Lyon). - Apparoil appliqua.

pareil de M. Collin {ng.2i30) agit sur le membre d'une façon tout à fait analogue à l'ostèoclasie manuelle (t). Le genou est flxé au moyen de pelotes lutérulcs dans un cadre métallique et muiiitunu par une vis de pression qui appuie une autre pelote sur la rotule. Un sjslème de leviers agit à l'aide d'un mouRle sur le genou, en dehors, tandis que la jambe et la cuisse sont main-

(I) Voyci Deronlainc, Artenitl de la eliir. contemp. in Encycl. île eltir. Parts. 1883, l- II, p- SlO, ng. 310.

I tenues et repoussécs en dedans. OrdiDaimnent . on obtient un décollement ëpipbyeaire do fémur, I surtout si le» condyles de cet os sont bien im- I mobilises, point capital pour la bonne spplici- I tion de l'appareil. Cependant il faut bien dire I que la rupture osseuse ne se fait, sans enlrai- I ncr de désordres de voisinage, que jusqu'à un j certain âge. Quand les os sont plus corapacLi j au delà de 10 à 18 ans, elle s'accompagne df I fillurcs prolongées, de larges décollements itu I périoste, ce qui engage à ne l'employer qu'arec I discrétion.

C5] COLlRHliBES RACniTIQUES DES OS. — TRAITEMEM,

Ces inconTéiiienIs de Toppareil Collin ont Tait ] LTon).Au mojen d'un appareil (tig. 2131 et 2t3-2] naître une aulremélfaade.celle de M. V. Robin (de I dont len poJnU de résistance sont disposés dt(t-

f'ig. 2iéi. —■ UudUicuwii» de l'osiâociaste de IL V. Kobtn ^de Lyoa).

{on k fixer sotidement la partie supérieure du Té- 1 mur et d'autre pari lu région articuluircellescon- I

dyles, il B

propose de produire une ostéodasie is-condjlienne.DecelLefa<;on,oQn'au-

Modiflcilioni de l'osiéucli-^lo du V. Ilubin iiie Lyon,

étendus et les lésions ai'liculaires. Dans l'appu-

[s empruntons la description sommaire t l'iti-

BARETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

téressante thèse d*agrégation de M. le D' Pousson (i). Gomme l'indiquent les flgures 2433 et 2434, la cuisse est solidement fixée par deux demi-colliers d'acier qui s'appliquent sur sa face antérieure et qui se fixent au moyen de quatre écrous que l'on visse à volonté sur la plancheappui de l'appareil. Le demi-collier inférieur porte une pince où s'articule le levier de l'ostéoclaste et appuie sur la cuisse immédiatement au-dessus du point où doit se faire la fracture. La portion inférieure de l'os est saisie par une courroie très forte de cuir, pourvue d'œillets permettant de la fixer au levier mobile comme l'indique la figure. L'appareil étant ainsi disposé on n'a qu'à relever celui-ci pour produire la fracture.

On produit ainsi une fracture sous-condylienne. On n'aurait pas à craindre les décollements périostiques étendus et les lésions articulaires. Le D' Pousson indique avec soin, dans son important travail, les précautions à prendre pour bien faire l'application de l'ostéoclaste que nous venons de décrire.

M. V. Robin a exposé sa méthode au récent congrès de chirurgie de 1885, elle lui a donné déjà un nombre important de succès; mais en somme, elle ne peut s'adresser qu'à un squelette incomplètement développé, et à des os non éburnés; nous craindrions toujours, dans ces cas, les lésions profondes, étendues, qu'on ne peut ni prévoir ni empêcher, môme en appliquant les divers osléoclusles avec la plus grande habileté.

Ostéotomie bicondylicnno

Voitéotùtnie est la dernière ressource à laquelle on doive recourir dans un certain nombre de cas. Annandale, en mars 1875, sectionna pour la première fois un fémur pour remédier à uo genu vulgum. Mais c'est surtout à Ogston (17 mu 1876) en Angleterre et à Max-Schede (27 septembre 1876) que revient l'honneur d'avoir introduit définitivement l'ostéotomie dans le traitement de la déviation du genou.

D'autres chirurgiens, et en particulier Mac- Ewen, ont perfectionné la méthode, et c'est le procédé de cet auteur qui nous parait donner les meilleurs résultats et devoir rester dans la pratique courante. Il est intéressant, cependant, de se rendre compte des diverses méthodes qui se sont rapidement succédées. Les premiers opérateurs agirent sur les condyles fémoraoi eux-mômes, dans l'articulation, ou tout près d'elle ; les autres reportèrent la section osseuse jusque sur la diaphyse fémorale. Mac-Ewen et ses imitateurs ont adopté un moyen terme, et leur section est intermédiaire aux deux précédentes. Enfin, quelques autres, Billrolh en particulier, se sont attaqués au tibia aussi bien qu'au fémur ou même exclusivement.

On peut se rendre facilement compte de toutes les oscillations qui se sont succédées en peu d'années, en parcourant le tableau synoptique que nous empruntons à la thèse du D' Campenon(l) et les figures; nous donnerons ensuite le manuel opératoire de Tostéotoniie par le procédé de Mac-Ewen.

Ostéotomie uui condylicnnc.

OarioTuMiKs fémorales.

Annandalo (1) (tlg. 5436). ISTi

, Linéaire....; ^«^^^";l)^«S-5««)-- »«"^

^ ( Reeves (:i) (fig. 2437)... ISTS.

( Cunéiforme. ^ ^[^^'^^^^^ ^*) (ng.243d). 18:^.

f Chiene (.'>) (flg. 2439)... I»::.

Ostéotomie sus-condylienne Mac-Ewen (6) ^flg. 3440\ 18<8.

. Linéaire. ... Reeves (7) (flg. 2441)...

Ostéutoinio diaphysairo,

/ -, .f . Rhea Barton tS)

f Mikulicz.

Ostéotomies tibialks. . . . ) Ostéotomie linéaire incomplète....

t Ostéotomie cunéiforme incomplète,

Ostéotomies Tini6-i>KR0NiÈREs

Ostéotomies tibio-pémorales

Billroth .;9) (fig. 2442)... 1«73.

Meyer (10) ^fig. ^2443).. l«i>3.

Schede (11) (Hg. 2444).. 1877.

Barwell ^12) (fig. 2445). 18*9.

Ostéotomie supra condylienne de Mac-Eicen, — Celle opération se rapproche par son résultat de celui que l'on obtient quand, avec rosléoclasle,

(1) Pousson, De rostéodasie. Tii. Agrégation. Paris, 1886. Nous devons à l'obligeance de M. le D' Pousson communication des figures 2433 et 2434.

on arrive à décoller Tépipliyse inrérieure du fémur. G*esl le 18 mai 1877 qu'il la pratiqua pour

(1) Campenon (V.), Du redi^ssement des membres par l*ostéototnie. Paris, 1883, p. 104. Nous remercioQi M. le D** Campenon de la complaisance lYec laquelle il a prêté les figures 2435 à 2445.

COURBURES RACHiTlQUËS DES OS. — TRAITEMENT.

Fig. 2443. Fig. 2144. Fig. 2445.

Fig. 2435 à 2445. — Oitéotomie dam le genu vaigum. — Procédés opératoires.

Fig. 2437.

Fig. 2438.

Fig. 2439.

Fig. 2440.

Procédé Aumandale.

Procédé Ogston.

Procédé Reever.

Procédé Macawen (abandonné).

Procédé Cbiene.

Procédé Macewey.

Fig. 2441. — Procédé Roeves.

Fig. 2442. — Procédé Billrotli.

Fig. 2443. — Procédé Meyer.

Fig. 2444. — Procédé Sdiede.

Fig. 2445. — Procédé Darwell. (Campenon, Redietsement des membres par Vostéotomie, Paris, 1888).

BABETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

la première fois. Voici comment se fait Topération : le sujet est anesthésié ; le membre, légèrement fléchi, est en abduction et en rotation externe, supporté par un sac rempli de sable liumide. On détermine le point où portera la section osseuse. Il répond à l'intersection d'une ligne horizontale passant immédiatement au- •dessus du condyle externe du fémur avec une ligne parallèle au tendon du grand adducteur. 11 est bon de marquer cette ligne à la plume sur la peau. On incise alors les parties molles en un seul coup, jusqu'au périoste, dans une étendue de 2 à 3 centimètres, et on glisse Tostéotome dans la plaie, dans la direction même de celle-ci, jusque sur l'os. On lui fait alors exécuter un quart de cercle, pour l'appliquer suivant la ligne indiquée plus haut, puis on le fait pénétrer petit à petit, à coups de maillet égaux et suffisamment forts dans la diaphysede Tos. On ne coupe point toute l'épaisseur de Tos, mais seulement ses deux tiers ou ses trois quarts suivant la résistance quel'on éprouve, et on achève la division du tissu, en fracturant le pont osseux qui reste. 11 faut avoir soin d'appliquer 4iU8sitôt une gouttière plàlrée qui maintient le membre bien plus rigoureusement immobile pendant la guérison, et qui permet d'éviter presque à coup sûr les eschares dus à des pressions mal ménagées. On laisse le membre dans la gouttière pendant deux mois à deux mois et demi, en ayant soin de surveiller la température du blessé et de renouveler le pansement de la plaie, qui est traitée avec toutes les précautions des fractures ouvertes.

Quelques accidents peuvent survenir pendant ou après l'opération; citons seulement Tbémorrhagie osseuse, rostéomyélite, la suppuration de la plaie, et, plus tard, des ani^yloses incomplètes ou complètes; mais ce dernier accident ne se iroit que dans les sections ostéo-arthrotomiques.

Toujours est-il que Fostéotomie suprà-condylienne est le procédé qui donne le moins d'accidents et les meilleurs résultats plastiques. Sur ii5 cas, Campenon ne trouve que 9 accidents consécutifs, i06 fois le succès fut parfait.

Dans le plus grand nombre de cas, la déformation portant sur le fémur est corrigée par ce procédé opératoire; mais si l'examen du genou malade, si la mensuration des parties faite rigoureusement montre que le tibia et le péroné déformés sont la cause de la déviation, on detra agir sur ces os. Si on éprouve trop de résistance, pour ne point briser sa lame il faut se serrir d'ostéotomes de plus en plus minces. Après l'opération, on applique un pansement antiseptique et on immobilise le membre. Mac-Ewen conseille de le placer dans une demi-gouttière formée de deux planchettes. Tune postérieure, l'autre eiterne. On peut se servir avec avantage d'une bonne gouttière plâtrée.

Résumons les indications générales du traitement du genu vulgum :

Chez. l'enfant, dans les premières périodes, les appareils redresseurs, les manipulations seront suffisants.

De l'enfance jusqu'à dix ou quinze ans, tant que les os ne sont point encore éburnés, on peat agir au moyen de l'ostéoclasie manuelle ou des divers procédés d'ostéoclasie instrumentale.

Mais si le sujet a plus de quinze ans, si surtout la déformation durant depuis assez longtemps fait prévoir que le tissu osseux a subi un commencement d'éburnation, comme les manœuvres ostéoclasiques, quelque bien faites qu'elles soient, peuvent produire des désordres tels que grands décollements du périoste, entorses ligamenteuses graves, il est préférable de recourir à l'ostéotomie sus-condylienne, opération facile, bien réglée et permettant toujours le redressement complet du membre.

DÉFORMATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR DUES AUX SUITES DE LA PARALYSIE INFANTILE.

Les enfants sont assez souvent atteints à l'occasion de refroidissements (immersion dans l'eau très froide, décubitus sur la terre mouillée, etc.) d'une affection de la moelle épinière caractérisée anatomiquement par une inflammation des éléments nerveux qui constituent la colonne de substance grise des cornes antérieures de la moelle. La lésion peut être totale ; mais le plus souvent, elle est partielle, limitée aux cornes antérieures d'un seul côté ou -d'une région plus ou moins étendue de l'axe médullaire. L*affeclion peut guérir, mais le

plus souvent elle laisse des traces qui se traduisent par des paralysies limitées à tous les muscles d'un côté du corps, ou bien à ceux de tout un membre, le plus souvent encore à quelques groupes musculaires isolés. Une atrophie rapide s'empare des muscles paralysés, d'où le nom de paralysie atrophique de l'enfance. Les muscles extenseurs ont la fâcheuse propriété de localiser le plus souvent l'affection. 11 arrive alors que les groupes musculaires antagonistes, conservant tout ou partie de leur contractilité, se rétractent et produisent des déni-

69J DÉFORMAT. DU MEMBRE INFÉR. DUE AUX SUITES DE LA PARAL. INFANTILE. 737

lions de divers segments des membres atteints.

Au membre inférieur, par exemple, nous avons vu déjà une conséquence de ces lésions dans le pîed-bot paralytique, et nous avons constaté que la paralysie la plus fréquente, portant sur les extenseurs du pied, les muscles antagonistes le. placent en équinisme, ce qui est la forme la plus fréquente du pied-bot paralytique. Mais on voit des déformations analogues, se produire à la jambe et à la cuisse. Le triceps fémoral est très souvent frappé de paralysie, alors la jambe, attirée par l'action des muscles postérieurs de la cuisse, se fléchit plus ou moins fortement. Si en même temps que le triceps, les muscles de la patte d'oie sont atrophiés, le biceps prédominant imprime à la jambe un mouvement de rotation en dehors, ce qui lui donne les apparences d'un genu valgum.

La cuisse se fléchit sur le bassin, sous l'action du muscle psoas iliaque, et elle peut se porter en dedans ou en dehors suivant les cas. Quand les muscles fessiers (extenseurs de la cuisse), sont atrophiés, ce qui est extrêmement fréquent, les adducteurs attirent la cuisse et la placent dans l'adduction ; si, au contraire, ceux-ci sont paralysés, on voit sur la cuisse le relief du muscle couturier et du tenseur du faccia lata qui, ayant conservé leur action, portent cette partie du membre en abduction.

Quand la déformation est tout à fait constituée, on a donc l'aspect suivant : le pied est en équinisme peu ou très accentué, la jambe est fléchie plus ou moins sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin tantôt en abduction, tantôt en adduction. Si la contracture s'empare des muscles conservés, les déformations s'accentuent davantage. En même temps des méplats remplacent les saillies musculaires atrophiées à la partie antéro-exteme de la jambe, à la face antérieure de la cuisse, à la fesse. Si au contraire tous les muscles du membre ont perdu leur pouvoir contractile et se sont atrophiés, la flexion des jointures est légère, toutes les saillies sont flasques et tendent à s'effacer, et le membre incapable de soutenir le poids du corps pend comme un appendice inutile. Notons aussi que si aucune guérison ne survient, le squelette de ce membre présentera sur celui des autres régions un retard de développement très marqué. Quand la déformation s'observe aux deux membres inférieurs, le sujet, absolument incapable de se tenir debout et de marcher, ne peut plus que ramper sur les mains, sur les genoux, ou encore, cessant de se servir de ses membres inutiles, il les porte reliés et Encycl. de cbimrgie.

marche sur ses ischions en prenant appui sur ses mains : tels sont tous les malheureux culsde-jatte qui implorent la pitié des passants.

Cependant il faut tenir pour certain que les lésions musculaires de la paralysie atrophique de l'enfance peuvent guérir ; que cette guérison, restauraiio ad tn/e^rtim, s'effectue d'autant plus facilement et plus vite qu'on a recours à un traitement plus précoce. Beaucoup d'enfants restent difformes, parce que leurs parents n'ont point fait attention à une claudication légère, à certains troubles de la marche qu'ils qualifient de maladresse. Il nous est arrivé bien souvent de constater des atrophies du triceps fémoral, ou des fessiers qui avaient passé inaperçues et qui, traitées régulièrement, guérissaient très complètement, tandis que, laissées à ellesmêmes, elle auraient augmenté et entraîné une infirmité persistante.

Traitement.

Le traitement des déformations d'origine paralytique du membre inférieur est œuvre de patience et de temps ; il utilise un grand nombre de moyens thérapeutiques. Quand les déviations portent sur les trois segments du membre il doit être divisé en plusieurs périodes; on réduira d'abord les déformations du pied, puis celles de la jambe, et enfin on redressera la cuisse.

Nous nous occuperons plus spécialement ici de ce qui a trait à la jambe et à la cuisse, ayant déjà parlé de ce qui regarde le pied bot.

Quand on est encore rapproché de la malafie initiale, on peut avec avantage employer à l'intérieur VIodure de potassium (Althaus), à la dose de 10 à 20 centigrammes par jour, suivant l'flge de l'enfant; il modifiera les exsudats inflammatoires de la moelle épinière et favorisera leur résorption.

On a aussi employé avec succès la Strychnine à la dose d'un quart de milligramme à un demimilligramme par jour pendant huit jours consécutifs ; puis après huit jours de repos on recommence de la même façon.

Mais les moyens externes triomphent encore beaucoup mieux de la maladie. Ils ont tous pour but de modifier les troubles de nutrition périphérique, en excitant directement le tissu contractile et les terminaisons nerveuses qui s'y perdent ; les faits cliniques journaliers montrent que cette excitation, transmise aux centres médullaires parles nerfs sensitifs, réveille la vitalité dei cellules motrices de la moelle, qui à leur tour, agissent sur la nutrition des fibres nerveuses rao-