TRAITEMENT CONSÉCUTIF A LA TRACHÉOTOMIE

an appareil de cette forme exige qiie le conduit qai traverse les parties molles et la trachée demeure toujours horizontal. Si le trajet de- Tient ohlique, sous Finfluence du poids de la canule^ ce qui arrive plus d'une fois, la canule viendra buter contre la trachée et produira les dommages qu'elle était destinée à prévenir.

M. Morrant-Baker (1) a préconisé l'emploi des tubes de caoutchouc, uniques, quelques jours après l'opération ; ils sont sujets aux mômes reproches que tous les autres tubes uniques.

QneOe que soit la forme de la canule, on éprouva quelquefois de la difficulté à l'introduire. Lorsqu'on n'use pas de conducteur unique, il faut écarter les lèvres de l'incision au moyen d'un ténaculum ou d'un crochet mousse appliqué de chaque côté. Les dOatateurs que nous avons déjà décrits sont également indiqués ici. Rien souvent l'introduction est plus facile si l'on tient horizontalement le corps de la canule jusqu'à ce qu'elle ait pénétré dans la trachée, pour la tourner alors de haut en bas en la poussant plus avant. D'ordinaire, on chauffe la canule et on la graisse avant de l'insérer dans l'orifice artificiel ; elle entre plus promptement et excite moins de toux. On attache des rubans à des anneaux de la plaque antérieure, mais, fixés au moyen de boutons et de boutonnières, les rubans sont tout aussi solidement maintenus et l'on peut les enlever et les changer sans toucher à la canule. Il faut qu'un des rubans soit plus long que l'autre, de façon à ce que le nœud qui les unit se trouve sur le côte du cou et non à la nuque, ce qui est très gênant.

Pour obturer l'espace laissé entre la canule

Fig. 3136. — Ctnule tampon de Semon.

«t la trachée et empêcher la chute et la pénétration du sang, dans les opérations qui intéressât le nez, la bouche, le pharynx et le larynx, îrendelenburg (2) a imaginé une canule à tampon élastique *, la portion trachéale de cette ca-

0) Monant-Baker, Mtd, ckir, Trans., vol. IX, p. 71. ^) Treadeleaburg, Derliner klin. Woch.f n^ 19,

nule est vêtue d'une garniture de caoutchouc dans laquelle on introduit et insuffle l'air, de dehors, par un petit tube qui court le long de la canule. Cet instrument a été perfectionné par Semon (1), qui l'a modifié en le rapprochant delà canule de Durham (fig. 2136) en cachant dans l'intérieur le tube annexe. Il faut faire attention en gonflant le tampon, car une pression soudaine, excessive, peut causer une crise d'asthme (2). On doit garnir la canule d'un nouveau caoutchouc chaque fois qu'on s'en sert.

Traitement consécutif à la trachéotomie.

Une toux paroxystique plus ou moins violente succède généralement à l'introduction de la canule ; mais cet accident ce$se au bout de quelques minutes ; quelquefois même il est insignifiant. On réunira les lèvres delà plaie, audessus et au-dessous de la canule, par des sutures ou au moyen de bandelettes adhésives. Le D' Packard, de Philadelphie, applique de chaque côté de l'incision une bandelette adhésive percée de trous disposés de loin en loin dans le sens de la longueur ; par ces trous, il passe des fils et les lace entre eux, sans pour cela toucher aucunement aux lèvres de la plaie. Selon ma propre expérience, la plaie se guérit bien mieux si l'on ne fait aucun pansement audessous de la plaque de métal. L'atmosphère de la chambre doit être constamment humide ; on placera sur l'ouverture de la canule un mince fragment d'épongé, qui sera changé de temps en temps. Si l'on ne prend cette précaution, les sécrétions se dessèchent et le tube peut être bientôt bouché par des croûtes épaisses. C*est pour se débarrasser facilement de ces productions, qu'on use d'une canule double, dont le tube intérieur est enlevé et nettoyé dès que la respiration parait gênée. Lorsqu'il ne se fait plus de ces agglomérations de mucus, on peut substituer à l'éponge une couche ou deux de gaze>mousseline humidifiée. Cette étoffe est réchauffée par le courant expiratoire, et par suite réchauffe à son tour le courant inspiratoire. On veillera de près et constamment le malade pendant au moins vingt-quatre heures, de façon à ne point perdre de vue l'état de la canule. La bronchite et la broncho-pneumonie se montrent quelquefois consécutivement aux opérations • pratiquées sur les voies aériennes ; il faudra donc pendant plusieurs jours voir s'il ne survient pas de symptômes dans cette direction. Si

(1) Semon, MonaUtchrift fût- OhrenhHlkunde, u. s. w. 6, 1879.

(2) Mackenzle, op. cit. (am. éd.), vol. I, p. 378.

J. SOMS-COnEN. — PLAIES ET HÀLADIES DES VOIES AËHIENNES.

l<> miiUde tiffÎTC. parler, il faut que lui-m^me ou l'aiilo qui roste auprès de lui renne i'orittce p^tiTtie avec le doigl. de façon à ce que le couTBUt expimloirc passe à cOlè du tube et puis*!' aller mcllre les cordes vocales en vibralion. Tuiit qti<- r.iir s'échappera par le tube, le malade sera aplione, excepté dans cerlains cas mrea où l'on .1 alTiiiro à une tracliée très voluniineusc ^IV Les sujets qui doivent longtemps conserver In canule peuvent porter uu appareil muni d'un tulx* interne, qui leur pernielie de parler. i\i' tuk' osl pourvu ù sou orifice cileroe, d'une \a]h' qui admet le passajredu courant respirât ni ro, et s'oppose à l'issue de Tuir expiré. [I.a ennuie h plus enipluvoe eu France es) celle (te Hrocfl ,1»' «i. l'.ijel .' l.'iuslrunicnt de Liier (0|t. ïi:iî'. l'un des meilleurs de ce genre, est pnrieur d'uni' ]n-iiie chambre dans Uquelle se Innne une lonile ii'ar)^Hil, lefrèro et creuse. Olle bonle est poussée eu itvanl et vient fermer l'iirltlte «H momeiil de revpirjtiùm. L'usage de In >(il*e tlntiinne tri* sensiblement l'hypersécrétion. HU iiranil siiul.tjienienl des malades. I.a lluil et dnn» les monieuls eu le sujet n'a pas Iteroin île piirler. on enlV-ie U ».iUe. qui frfne. f|«n- une .eruine mour.-. U Lberle de I. res- Ulrnlûm. lu nijl.i.ie .;ne j'.ii ^'\f'ic eu tStf a porie eel ii|i|i.iivil pi-n.i.ini hiiii atis cl s'en est

Il faut bien avoir pré.ient à l'esprit qu'il peut survenir, soit peadani, soit après la trachéotomie, un certain nombre de complications accidentelles, capables de coûter latie au malade. La plupart sont dues à la négligence et à Hinprudence; mais il en est qui se produisent eo dépit de toute précaution, La paroi postérieur» de la trachée peut être perforée, la canule peut même la traverser directement et pénétrer dans l'œsophage; elle peut s'enfoncer dans le tissn celiutoire situé en avant de la trachée, produite

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■ c.<niili' fenélrêe, il faut erlure .'«il bien au delà nr Bulri'nient ses bords Il de I tnllanimation. des

Hf. il-.:. — 7-

alors Je remphyrme du tissu cellulaire eniimnnant. de U ihc^iidrilo. de U périchondrile et de la nécrose : ddiitres f-..is, on verra de 1> tappunilion diffuse, de- çranulations fongueuses, de^ulct-ratio-i^ Je 1 . traih-^e s'cuvrant dans les gros vaissi-3u\ Viiïiu-. du rétrécisse ment, d« fistules. Il >u;lira de connaître la possibiLté ii« tous ces accident- pi'ur ne pas négliger de veiller a 1 état de U p'.aiv, de l.i canule et il« la trachée, jusqu'à ce que li ul djnger de ce genre ail disparu.

ÏI.MKIRS DL LARYNX

enl priniilivement h ! se de\eKippenl que!

[■■xlra-lannpiennes. Laplo-

■oiil liênicnes. Parmi celles ■s line.' le sont primiliie-

TlMEinS BÊMCNES.

.\vaiit l'usife Uu laryngoscope, on ne citai ii'Uûlicn, iltdii.en.liurg. Rtp., mardi 9, mîs.

I d.ins h science que soi>ante-di)i cas de lameur* I du larjnv: leur nombre s'est élevé à plus d« I mille peudaut ces viugt-cînq dirnitrai année"-

TUUEURS DU URYNX. ~ TUMEURS BÉNIGNES. — SYMPTOMES.

roi

Ellea sont moins communes en Amérique qu'elles De semblent l'Être en Europe. Leur tlîologie est encore obscure. Rapportées d'ordinaire au Troid, comme point de départ, elles

semblent dues tnloent les iuflamn (biques, secondaires ainsi qu'elles peuver simple, et dans une larjagite syphilitique rjngîtes exanthëmali

TîliilLuns locales allons du larynx, idiopa- 011 traumatiques. C'est t succéder ù la laryngite proportion moindre à la ou tuberculeuse; aux laet surtout morbil-

leuses; à la laryngite de la coqueluche, du croup et de la diphlhérie, fk celle que provoquent l'inhalation de substances irritantes ( les Tioleocea directes. Elles soni plus fréquen ment uniques que multiples, et occupent plus Tolontiers les portions antérieures du larynx. Elles se montrent plus souvent dans le sexe masculin que dans le sexe réminin. Quelque; unes de ces tumeurs sont congénitales comm daas le cas {Bg. 3138) que Holmes (1) a figuré.

Fig. ÎI38. — Produclions vÉgiuiilea du laryni cbai an enfant. Dessin fui d'aprùs une pièce déposée «D uaije de Saint-Georgus ILospilal, série VU, D- 110 (Eluliiiea).

Its enfants peuvent en avoir fï tout ûge; chez le» adultes, elles apparaissent suriout entre te IrtHtièmc et le cinquième déceniiïiircs. Si j'en crois ma propre expérience, leur développement >Pl«rent a lieu soit à la plus extrême enfance, »it au neuvième décennaire.

W deuï tiers des cas connus ont été eonai-

l'I Holma», Théraptaliqut ilei maladie) chirurgi- 'J'" *» enfanta. Pari», 1870.

dérés comme des papillomes. Sur 100 cas de tumeurs bénignes traitées par Mackenzie (1), 67 furent rattachés au papillome ; sur 66 cas de tumeurs laryngiennes de toutes sortes qun j'ai observées dans ma pratique, 48 furent également rapportées au papillome ('2). Fauvel (3) en signale 206 sur un total de 300 tumeurs. La plupart des chirurgiens qui ont une pratique considérable ont noté les mêmes résultats. Cependant Klsberg (4) ne signale que 463 papillomes sur 310 tumeurs. Les variétés de tumeurs bénignes que l'on trouve dans le larynx sont le papillome, le Bbrome, le myxome, l'adénome, le lymphome, l'angiome, le cysiome. le Upome et l'enchondrome. Quelques-unes sont mixtes . Dans certains cas, on a observé de la dégénérescence graisseuse, colloïde ou amyloïde. I.c papillome est d'habitude multiple, les autres tumeurs au contraire sont le plus souvent uniques. Le volume des néoplasmes laryngiens va de celui d'une lentille à celui d'une masse assez grosse pour emplir tout le larynx et le déliorder par son orifice supérieur, tlles peuvent siéger eu tous les points du larynx, mais se rencontrent le plus fréquemment sur les cordes vocales. Ce fail est dû en partie à l'existence des papilles vasculaires découvertes sur les bords de ces cordes par Coyne (o) et à la vascularisation considérable qu'amène dans ces organes leur jeu actif dans la phonation.

Symptômes.

Les symptômes généraux, qui sont à peu près semblables, quelle que soit la nature hislologiquc de la tumeur, varient surtout suivant son siège, son volume et la façon dont elle est implantée sur les tissus. Quelques tumeurs ne donnent Heu à aucun symptôme spéciaL Quand elles se développent sur un organe important, qu'elles sont relativement grosses et attachées é un pédicule, elles produisent de l'altération de la voix, de la respiration, de la déglutition, et provoquent de la toux et de la douleur.

La dysphonie n'a lieu que lorsqu'une modification mécanique est portée aux vibrations des cordes vocales. C'est ainsi qu'on peut garder

(Il Mickeiiiie, Essa<j on grawlhs in llie larynx. Landon, 1811.

f2) Colien, Discases on Ibe Ihoal, p. ll.>. ^•«■- Yort, 18"ï.

[i) Fauvel, Traité pratique iIck maladi-t du l-iryni. Caria, iB7«.

(4) EUberg, Archives of lanmgolog'j. p- I, 1B«U-

(il t:o]ne. Hecherches sur ranata'nie de la muqueufe laryngé', p. 21. Paril, 1674.

J. SOLIS-GOHEN. — p[AIES ET HAIAOIES DES VOIES AÉRIENNES.

une voix netle el bien timbrée, a«c une grosse tumeur située h quelque dislance des cordes vocales, tandis qu'une toute petite tumeur située entre ces organes, sur eux ou au-dessous, pourra produire de la raucitë. Une tumeur péillculée produit de la raucité inlermîltenie, en venant par moments sa mettre en contact avec les cordes vocales ; et la voix manque et reps* ralt allernativement, plusieurs fois dans le cours de l'éttunclalion d'une seule phrase. L'altération de la voix peut être limitée k une seule partie du registre vocal, quand la tumeur occupe un na'ud de vibrations, el la voii à deui tons, diiihlhonif, peut résulter de la présence do tumeurs symétriques sur les deux bandes vocales divisant l'orifice de la gtolle en deux portions. l/iipA<'nif, ou perle absolue de la Toix, ne survient que lorsque ta glotte est entière ment close.

La voix est souvent inégale, el par moments rauque, aiguë ou assourdie. Elle est particulièrement sombre et voilée, ce qui reconnaît aussi pour cause les attéralions mécaniques de l'organe. On remarque quelquerois, dans les cas de tumeurs qui obstruent une certaine partie de la glotte, une prononciation saccadée due aux interruptions fréquentes qui coupent l'inspiration. La 'Ij/spnét ne se montre que quand ta tumeur est asso» grosse pour ompéihor ta respiration ou pendant l'inllamniNtion intercurrente des parties molles adjacentes. Les organes acquièrent pendant le développement de la tumeur une grande tolérance, el l'absence de dyspnée est purraitcmeni compatible avec l'existence de très volumineux néoplasmes. l.a dyspnée varie suivunl le siéiie. ta direction el la mobilité de la tumeur. Elle peut être extrêmement légère, sauf lorsque le sujet se fatigue. Elle est quelquefois assez intense pour rendre l'asphyxie imminente. î^:( gravité varie entre ces deux e\trénie<. J'ai recueilli plusieurs exemples de suffocation suliite amenée par la présence de néoplasmes du larynx (1).

Quelquefois, et c'est là un caractère des tumeurs mobiles, on diminue ta dyspnée en donniinl à la léte telle ou telle attitude. La âj/tph-igie est rare, à moins que la tumeur occupe l'épiglotte, le cartilage arïtènoide ou supra-arylénoTde , ou quelque portion de la surface pbaryngienne du larynx. La dysphagie est d'ailleurs proportionnée à la grosseur du néoplasme, quoique souvent des tumeurs d'un tolumc insignifiant donnent lieu à une extrême dirBcuIlé

(1) Cobcn, op. rX, p. MO.

de déglalilion. La régur^tation des alimenta et leur pénétration dans le larynx se produit parfois et amène des crises d'apnée.

La laïur n'est pas un symptôme fréquent, à moins que la lumeur n'intéresse ou ne vienne titiller les cordes vocales, grflce soit à sa longueur, soit à sa situation ou sa mobilité. Les tumeurs vasculaires saignent quelquefois, ce qui eicite la toui. Le caractère de la toai varie avec ta nature de la tumeur et les laryngites intercurrentes qu'elle peut provoquer. KUe «t sèche, déchirante, ou accompagnée d'expectoration ; elle peut être sonore, rauque ou voiléa selon que les cordes vocales sont enOammées ou gênées dans leurs mouvements. Dans les cas de tumeurs volumineuses la toux est quelquefois •< cuivreuse » [brasty), comme celle da croup et de la laijngîte aiguë. Le sujet peut on I n expectorer du mucus, ou bien du sang et ' du mucus. Parfois des fragmeots de la tumeur ' sont détachés et rejetés par la toux ; on a va

Fif!- !139. — Relalion des parties da liryni (fi), M k miroir laryngien A'. — m, cammissnre aaiérieim d» cordes Tocales: t r. cummissurc posiéri«are dw cordes vocales; r, cnJe ïocile droite; (, corde »^ ait gauch». oii se irauve une excroissance (Horell- Mackensie'.

I une tumeur rejetée tout entière. La doulevr ' n'est pas fréquente, et se rattache d'ordinaire ft d'autres causes. Le sujet a quelquefois la sensation d'un corps étranger qu'il cherche fc expul- ' ser par la toux. La douleur se montre parfois I sous forme de crises paroxystiques. Des convulsions épile pli formes peuvent survenir clM

103] FIBR

les sajets susceplibles (I), ce qui a lieu aussi pour les antres affections du larynx. Les lumeura d'un volume iausilé produisent des modiflcaliona dans les contours du larynx, appréciables à U palpstioo.

Diagnostic.

11 ns peut M Taire qu'au laryngoscope (flg. 2139).

Lapalpaiion par la bouche décèle quelquerois un néoplasme intralaryngien et plus aisémentun néoplasme eitralar; ngien ; mais ce procédé de recherche ne donne aucun résultat si la lumenr est raste et dirigée en haut. Pour les enbnta, chei lesquels la laryngoscopie est impraticable, on ne peut recourir à d'autre moyen de diagaoatic qu'à la palpation digitale. Il faut dire, en passant, que, dans ces circonstances, Où ne doit pas négliger, si cela est possible, d'entamer la tumeur avec le doigt ou d'en détacher une portion.

n ne suïBt pas de voir une tumeur au laryngoscope pour formuler un diagnostic complet

Flg. tl4Ael2U[. — Poljpes du larynx. — Polype bilobé du volume d'on gr«in do groseille, siégeant sur lebordlibre de laeordeTOcale inférieure droite; CE, âpiglolle; R, replia siis-épiglotllques ; AE, arytéiio-éplglottiqaea ; G, glotte el inclioe.

VI point de vue du siège, de la situation, du 'oluine et de la mobilité. Il est quelquerois nécessaire de déterminer ces points importants pour le traitement, en explorant au moyen l d'ane sonde recourbée on d'une bougie Hexible \ ff'oa manie en s'aidant de l'examen laryntOKopique. La nature hjstologique de la tutnenr ne peut être eiactement déterminée au ^Dgoicope; mais il est certains caractères II) Sommertnvdt, Berliner klmiteht Wochenschrift, ''••H. ine.

lES. 103

physiques qui permeltentde l'énoncer au moins comme supposition. On peut d'ailleurs enlever un fragment de la tumeur pour l'examiner de plus près, mais là encore le diagnostic est quelquefois incertain, comme par exemple dans les cas de tumeurs mixtes.

PAPILLOHES.

Les papiliomes {ig. SliOet 2141) sont souvenl multiples, d'ordinaire sessites (Hg. 21(2), plus ou moins dendritiques et quelquefois disposés en grappe (Sg. 2143).

Leur couleur varie du rose pflle au ronge vif. Quelques-uns sont entièrement blancs. Leur volume varie de celui d'un grain de mil h celui

Flg. :i42. — Papilloraes Fig. SUS. —Le laryni multiples du laryni. après leur eitirpaUon.

d'une mbre ou d'une grappe de mares (Bg. 2142). Us semblent parfois remplir la partie supérieure du larynx; ils occupent le plus ordinairemeni la partie antérieure du larynx et leur siège le plus fréquent est une des cordes vocales (Bg. 21iO).

FIBROMES.

Lcs/tbrûin» (Hg. âU4) sont uniques (1), lisse» et pédicules. Le pédicule est attaché soit verticalement soit transversalement. La plupart soat

Fig. 2144. — Fibrome du liryi

rouges, mais il y en a de blaucs et de gris. Quelques-uns sont vasculaires à la surface. Ils sont d'un volume plus uniforme que les papillomes et se développent plus lentement. Leur volume varie de celui d'un petit pois k celui d'une grosse noix. Leur siège est d'habitude une des cordes vocales.

(I) J'ai publié un eu do fibromes mumples, ait nombre de six. M«l. Record, p. 365, 1869.

J Mn.lSaHIIW. - riAIKS ET