Porteépongc ripd« Coheii k canliiw laUrale

nitrate d'argent, d'acide cbromique. par des attouchements avec l'acide nitrique, le nitrate acide de mercure, la pile de Vienne ou de Londres, ou par rélectro-caustique. Pour ëriter des accidents ràcheui, il faut, avant l'opération, s'assurer que le patient s't prêtera avec courage el que rien ne viendra troubler l'action du chirurgien.

Les solutions caustiques concentrées dotTeot être appliquées au moyen de petits Tragmeots ' d'épongés, solidement Û\és dans une pince (fig. 2I4S-2149;.

Les caustiques solides, nitrate d'argent et acide chromique, doivent être liquéfiés et portés i l'eittrémîlé d'une sonde en aluminium. Les porte -caustique couverts sont malaisés à manier et ne se dirigent pas d'une façon exacte. Avec du tact et Je la pratique on peut appliquer les caustiques à déconrert k la fois efBcacement et

[IM

sans danger. Il Faut que la apfiîcalioas soient répétées k inteiralla d'un jour oa deni. La plupart do tempe, le meiOeiir cansliqDe chimique esl l'adde chromique. Ses adminUes eOeU soDt représenlés sons les figures 2150 d 3IS1.

Le traitement par le nitrate d'argent eit beaucoup moins rapide. Beaucoup de laryngologistes prêtèrent I electro-caustiqae [fig. 2132 et2tS3' :il n'en eslpasdemiknede^chirargieiu. La cautérisation électrique, qui n'est pas aossi eiempte de douleur et d'effusion de saog qu'im l'a affirmé, est plus propee que toute antre méthode à provoquer la larTogile aiga£ tran-

Fig. liât. — A5p<^ci des ci>rdes tocales après la destmcttOQ ddi umwurs pu lacide dmwûqna.

matique et fc eolnlner une hêmorriiagie secondaire au moment de la chute de l'eschare. On se servira d'un cautère large et pointu, selon les indications individuelle:!.

Lôwenberg. de Paris, a simpliâé ce mode de Irailemenl, en recouvrant les fib conducteurs de façon telle que la portion terminale qui doit élre en contact avec la tumeur soit seule à nu; les tissus sains sont ainsi mieux protégés. Généralement, l'inOamnialion collitlérale est plus intense après l'éleclro-caustique qu'après la cautérisation chimique. Aucune de ces méthodes ne duit Être employée tant qu'il est possible d'enlever la tumeur avec des pinces. Hais on peut recourir à lune ou k l'autre pour détruire ce qui reste de tumeurs traitées déjà par d'autres procédés. La cautérisatioa ou réleclro-ceiutique

TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX. — TRAITEMENT

sont applicables aux tumeurs trop petites pour être saisies par la pince.

Le caustique doit être maintenu en contact avec la tumeur pendant au moins deux secondes.

Un contact trop instantané ne fait qu*éroder la muqueuse et peut exciter lliyperplasie des tissus. Ses cautérisations seront renouvelées à intervalles d'un jour ou deux selon les résultats

Fig. 2153. — Électro -cautère laryngien de Cohen.

obtenus. On modérera l'inflammation qui peut être immédiatement provoquée par le traitement en faisant sucer de la glace au malade. Les premières appUcations sont suivies d'un spasme, qui ensuite devient de plus en plus facile à maîtriser. Une expiration volontaire et prolongée est le meilleur moyen d'arrêter ce spasme, qui cesse d'ordinaire au moment où se produit la profonde inspiration consécutive. Les spasmes intenses cèdent généralement aux inhalations de nitrite d'amyle. La partie postérieure du larynx est de beaucoup plus susceptible que l'antérieure; heureusement les tumeurs occupent le plus souvent la partie antérieure ; heureusement aussi la tumeur est rarement sen-

sible, quelle que soit la sensibilité des organes environnants. On peut du reste accoutumer les tissus à supporter la cautérisation. L'oubli de cette précaution a coûté la vie à certains ma-

Fig. 21S3. — Extrémité du cautère (Brans).

lades. La cautérisation peut cependant être considérée comme un procédé sans danger,.

Fig. 2154. — Bistouris laryngiens (Tobold).

dans des mains exercées. On a proposé de nombreuses méthodes pour produire Tanesthésie locale, de façon à éviter le spasme, l'anesthésie générale ne convenant pas pour la chirurgie da larynx. Aucune n'est satisfaisante, quelquesuies même sont dangereuses. 11 est bien préférable d'accoutumer la région au contact des sondes et des pinces et de la rendre ainsi tolé- ^te pour des manœuvres plus actives.

[le laryngoscoptste dispose aujourd'hui d'un ^BMthésique parfait pour le larynx. Je veux par-

1er du chlorhydrate de cocaïne. Après trois ou quatre attouchements avec une solution au ~ de ce médicament, on obtient l'insensibilisation complète de l'organe (D' G. Poyet).]

L'incision se fait à l'aide de lames de bistouri, attachées à des tiges convenablement courbées. Pour satisfaire aux indications diverses, les lames doivent présenter leur bord tranchant dans des directions variées (fig. 2154). Entre des mains habiles, les instruments nus sont plus convenables que les instruments cachés; mais la

ies

J. SOUS^COBES. — PLAIES £T MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

[Iê8

méthode d'incision est si peu en usage qu'il ne faut pas s'y arrêter plus longtemps.

L'abcission se fait avec des bistouris tels que ceux dont je viens de parler, avec des ciseaux, des pinces coupantes, des polypotomes (fig. 2155] et des guillotines analogues à celles qu'on

Fig. 2155. ~ Polypotome modifié par Mathieu (*).

(*) A, lame; B, anneau d*appui; G, fourclie ou hameçon qui saisit le polype ; D, rondelle ; E, pédale.

emploie pour l'abcission des amygdales. On a reproché aux lames de bistouri, de léser l'épiglotle, la langue ou quelque autre organe au moment où on les relirait.

I^es ciseaux (fig. 2150) sont rarement usités, et cependant agissent mieux que le bistouri. Les guillotines sont les instruments les plus prudents et surtout la guillotine couverte de Stœrk (fig. 2157) avec laquelle les tissus voisins sont protégés de la lame ; mais on ne peut en user qu'avec les tumeurs assez peu volumineuses pour entrer dans la lame annulaire. Leur usage est donc très restreint. Personnellement, je n'ai aucune sympathie pour ces sortes d'opéra> lions et les ai toujours combattues. 11 est rare qu'une incision satisfaisante soit faite en un seul temps. Au surplus, Thémorrhagie qui en résulte, quoique légère, provoque de la toux, et obscurcit le champ opératoire, de façon à

empêcher tout nouveau mouvement du chirurgien. On a dit que les portions de tumeurs détachées pouvaient être entraînées plus avant dans les voies respiratoires par une forte inspiration ; cette opinion est quelquefois justifiée, quoique les fragments soient d'ordinaire rejetés par la toux. U faut recourir à l'excision des fragments au moyen des lames d'une pince coupante de même forme que celle qu'on emploie dans révulsion, il faut y recourir, dis-je,

Fig. 2156. — Ciseaux coupant perpendiculairemeat

(Tobold).

pour les tumeurs volumineuses, et l'on en relire de bons résultats. Les parties excisées sont enlevées et saisies par l'instrument. Comme sa capacité est limitée, on fera un certain nombre d'incisions, en différents points, si le champ opératoire est entièrement caché par le sang. Les hémorrhugics qui se produisent au cours de cette opération sont rarement importantes. Le D' Edward Lori enlève les tumeurs laryngées avec des polypotomes-cathéters, ce sont des cathéters munis, en différents points de leur

TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX. — TRAITEMENT

eitrémité inférieure, d'yeux dont les bords sont tranchants de façon à couper les tumeurs qui peuvent se laisser comprendre dans leur ouver- ;are. Rossbach (i) introduit un bistouri à travers le cartflage thyroïde et le manie en s'aidant du miroir laryngoscopique.

L'écrasement d*une tumeur se pratique dans

Fig. 2157 et 2158. — Manche de Stœrk^ avec deux

formes de guillotine.

e cas OÙ révulsion par la pince ne réussit pas m lorsqu'il semble probable qu'il faudrait nettre trop de force pour arracher la tumeur. *e but qu'on poursuit est de produire les mortfications du néoplasme et par ce moyen d'en 'avoriser la chute par suppuration. L'écrasement se fait avec de fortes pinces analogues à relies qu'on emploie pour révulsion (fig. 2157). Uévulsion, qui consiste à extraire la tumeur oat entière, est la méthode qui est le plus lOQvent applicable. Les tumeurs pédiculées ('arrachent très facilement, et les tumeurs lessiles peuvent quelquefois Tétrc en masse. Les tumeurs molles de forte dimension sont généralement extraites en fragments; on enlève deux ou trois fragments au môme point, il faut opérer en plusieurs points pour les tumeurs volumineuses. Celte opération se fait avec des pinces simples, complexes, cannelées, rigides ou élastiques. Plusieurs chirurgiens ont imaginé 4es pinces qui satisfaisaient à leurs préférences

(1) RoMbach, Beriin, klin, Woch., no 5, 1880.

spéciales, mais au point de vue des indications absolument chirurgicales, les pinces les plus simples sont les meilleures.

Fig. 2159. — Pince à tordre les polypes de Mathieu (*).

(*) A, branche à ressort de la tige-pince ; B, poljrpe saisi; C, rondelle; D, manche.

[Je suis très étonné que l'auteur ne rappelle pas ici que Fauvel est le premier qui ait opéré des polypes laryngiens avec des pinces qu'il fit construire spécialement dans ce but(D'G. P.).]

Celles qu'a inventées Mackonzie, de Londres (fig. 2161) remplissent à coup sûr presque toutes les indications, et sont peut-être les meilleures de toutes. 11 ne faut pas user de trop de force dans l'évulsion, car on courrait risque, pour une tumeur solidement rwée, d'arracher le larynx en même temps. Lorsque le néoplasme oppose une telle résistance, il faut employer les pinces coupantes.

Le nœud coulant en fil de laiton (fig. 2160} et même lesécraseurs ont été usités pour extraire les tumeurs à la fois par section et par évulsion, mais le maniement en est si difficile et si incertain que la valeur peut en être mise en doute. L'évulsion avec le doigt ou l'ongle peut quelquefois se faire pour des tumeurs molles, dirigées en haut, et chez des enfants. L'évulsion est aussi prati-

liO

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

[ilO

cable en passant une éponge dans le larynx et en la faisant tourner avec force de tous côtés. Quoique ce procédé réussisse surtout pour les tumeurs molles, Yoltolini, de Breslau, qui en est l'auteur et le principal défenseur, a rapporté des succès obtenus pour des fibromes et des myxomes pédicules et sessiles (1).

Fig. 2160. — Serre-nœud.

Dans le traitement des tumeurs de consistance dure, les manipulations sont répétées à intervalles de quatre à huit jours, jusqu'à ce que la tumeur se mortifie et se détrache d'elle-même.

Quoique la laryngoscopie ait donné un grand élan à Tablation des tumeurs par la voie intra-

(I) VohoUni, Monatsichrifl fur Ohrenheilkun fe, s november 1S78.

laryngée, des opérations de ce genre avaient déjà été faites par Koderick, de Bruxelles en 1750 et par Horace Green, de New-York, en i845. Le D' Green (1), en effet, fit l'opération de Yol« tolini, mais attribua une trop grande part de son succès à la solution de nitrate d'argent dans laquelle il trempait son éponge.

Traitement par accès direct. — S'il est vrai que la grande majorité des tumeurs intralaryngées sont accessibles au traitement par la voie buccale, et rendent par conséquent injustifiable une opération directe, la situation ou le volume d'une tumeur, la timidité et l'indocilité du patient, ou les ressources limitées dont peut disposer le chirurgien, peuvent empêcher de recourir à la méthode intralaryngée. Dans de telles circonstances, il faut tout d'abord faire une trachéotomie préventive et n'exécuter qu'ensuite les pro« cédés chirurgicaux, à proprement parler. On est souvent invité d'une façon pressante à opérer suivant la voie externe, par l'urgence de Tintervention, et la certitude que l'on a de débarrasser entièrement l'organe de son néoplasme. Il y a dans cette direction, plusieurs opérations, dont le choix est fixé par les besoins du moment. Ces opérations sont la section du ligament cricothyroïdien ; la section du cartilage thyroïde suivant la ligne médiane; la section de ces deux organes; la section du larynx tout entier; la section de la trachée et la section de la membrane thyro-hyoïdienne. Autant que possible, on évite de sectionner le cartilage cricoîde, qui est très susceptible de se nécroser. On se dispensera aussi d'intéresser le cartilage thyroïde, s'il existe d'autre moyen d'arriver au néoplasme, car on ne peut prévenir à coup sûr l'accollement par adhérence cicatricielle de la partie antérieure des cordes vocales. Il en résulte un raccourcissement de lu portion vibrante et une accentuation aiguë et perçante, qui est, pour une femme, par exemple, un sujet d'humiliation continuel.

La section du ligament crico-thyroïdien, taryngotomie mcso-chondriquCf la plus facile de toutes les opérations de ce genre, n'expose le sujet à presque aucun danger, ne laisse qu'une cicatrice insignifiante et ne lèse pas la voix. Elle ofirc un accès suffisant pour pénétrer jusqu'aux petites tumeurs situées au-dessous des cordes vocales ou sur leurs bords et que Ton ne peut atteindre par la voie intralaryngée. Elle estin-

(1) Green, On the surgical treatment of the polypi of the larynx and œdema of the ghttis, p. 71. New- York, 1852.

TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX. — TRAITEMENT

Hquét chez les gens dont les moyens d'exis- ' tence sont subordonnés à Tialégrilé de leur TOix, ou cbes ceui qui sonl irrités par la prâ- | sence d'une tumeur qui altère leur voU, alors roCme qu'elle n'atteindrait en rien les Tonclions respiraioires. Une Tois que la tumeur est mise k nu, on peat l'enlever à l'aide de ciseaux délicats, de pinces ou de cautère électrique. Chei l'adulte, la ^e eilerne doit être assez ample pour permettre le séjour temporaire d'une canule, si C«la est nécessaire.

La section du cartilage thjrolde, thyrotomU, thyroldotomie laryngotomie thyroïde est indiquée lorsqu'il s'agit des néoplasmes intralaryngiens inaccessibles aux opérations laryngoscopiques ou aux procédés par voie externe ordinaires. Elle peut entraîner des lésions irrémédiables de la Toix, ce qui permet de se demander s'il ne vaudrait pas mieux choisir la pharyngolomie sous-hyoïdienne, opération plus conservatrice, et pratiquer pluldt celte dernière, surtout chez les enfants et quand la tumeur est située très

Fig. 3ISI. — Pinces laryngées de Msciteniie (*)■

O A, Pinças fc dents Isténlei ; B, plne port»-pltee.

haut. Si la section du cartilage thyroïde expose sufBsamment la tumeur, le ligament crico- (liTroldien devra être épargne. Si la section du cartilage et du ligament est insurGsanle, il budra pratiquer également celle du cartilage cricoide. Si l'on est sûr de pouvoir pénétrer assex facilement sans diviser le cartilage thyroïde lont entier, on en conservera le plus possible pour' que la cicatrisation se fasse de telle tàçoo ^e les cordes vocales demeurent en leur plan normal. On diminuera ainsi les chances d'altération de la voix. L'opération, quelle que soit son étendue, se pratique d'habitude après one liachéolomic préventive, fatl soit le jour même, soit plusieurs jours k l'avance. Parfois cependant on peut opérer, sans dans danger, ([uoiqu'oD ail négligé cette précaution.

La section de la trachée, trachéotomie, est qnelqnefois exécutée dans le but d'opérer des . Inmeurs sous-gloltiques, en passant directement iu la plaie trachéale. Dans quelques trachéotomies que j'ai Tailes moi-même avant des opénlions inita laryngées, je n'ai pu îmmédiatenent b&nëflcier de mes incisions pour enlever

I coupantes sntéro-postérieures ; C, Urne de cuiller; D, lame & ei

la tumeur, parce que la pénétration du sang dans la trachée et la toux ont si bien obscurci le champ opératoire, qu'il n'était pas prudent de continuer. Mais plusieurs jours après, j'ai pu avec succès user de ma trachéotomie.

Laryngotomie latérale. — Luschka (1) a décrit une laryngo-thjToïdolomie latérale, destinée & permettre d'arriver aux tumeurs qui siègent sur le ventricule, sans léser les cordes vocales. On fait une incision longiludinale au cartilage thyroïde; cette incision dirigée de haut en bas, part de la jonction du premier et du second quart de l'intervalle horizontal qui sépare l'incisure supérieure du cartilage thyruïde el son bord postérieur. Le cartilage thyroïde est alors fendu du haut en bas, et les bords de l'incision sonl écarlés à l'aide de crochets mousses. L'extrémité supérieure du ventricule apparaît alors, el l'on n'épouve plus aucune diroculté à diviser sa paroi latérale jusqu'au niveau de la face supérieure de la corde vocale. Je ne sache

(I) Lusehka, Der Keklkopf da Menschm, S. IB. Tttbingen, 1671.

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J. SOLIS-COnE!^. — PLAIES LT MALADIES DES VOIES AÉRIENNES.

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paï que celte op'-ration ail été faîte sur le vivaiit.

La srcti'jM do la membrane Ihvro-hvf.îdienne. pfianjt'ifomt': sous-hyoiliinnr^ appelée quelquefoi»i lor'jityhtomi*i supril't hi/rvilienu' ^ dunne rj rement un pasf^age sufiisaiit pour permettre le jeu de-B instruments; «on utilité est donc tics restreinte. I/opérutiuii e^t reKilivenient facile, et nVntr:iine aufunc K'siuii, iniint-diate ou consécutive, d'orgiines importants. On la pratique ijuelqucTois piiur e\ci>er l'épiglotte, pour enlever une Inincnr de la portion supérieure aular\n\. ou pour extraire de> corps étrangers lives dans les voies .iùricnne» et que l'on ne pourrait aîtiendre par d'aulre> proci-des. Lette oj-èrdtivîi donne lit;u a une plaie analogue .1 cel'.e qui est produite dans U's cas de suicide. Pratiquée d a bord par lUchat I , au cours de ses rech- rches ph\siologiques sur des animaux, son applicati> n à rhonime lut proposée par M.tlgaicue et par Vidal (de Cassis, .2 , et elle fut. i-our la première fois, exécutée par le D' Pral ,:.< pour labl.itii'U d'une tumeur de l'épiglotte. Sur six cas. recueilli? par moi en 1878 .'4 , où celle opération fi.t pratiquée pour l'aldation des tumeurs. troi« eurerit une terminaison fatale quelques jours apn-s. Cependant l'opération en elle-mOme n'a rien de sérieux, dans les circonstances ordiiiaires: aucun organe vasculaire ou ner\eux iie?l rxpose à être b:Si' ; mui-ï on ne peut v a\'.'ir reinur* que dan-? un iioriibre re?!reinl de ca*, et. fiiu-i ijue le fiii reni;irqi.»rr .M;n k-Muif. les circonslant *-* fj\i'r.ifile«! a i.irlii' i^pt-rition st.iit [ire<'i'»».'in«'nt telles ou i'i li.ff,»:.r • -! le ]•!■;> -i;-C'plil»li; tlétr'* f i< i!»*-

morii*:!»' ffXlil[».».' J».ir 1 i Ir-Tirli-'.

l'oiir Iiire tfAV- o;'éri!i ii. on pr.iii'ju»* uinii;M-i';ii Iran-^ei^al*; [ ;i:- illti»' au boni ïiifiTi'rur

nt- I r,- |.;i,ld<', Oi\i*.i».l 1 t p. MU, r.ipOII«"MO-e, ]i".

mij'l»;- -l'TMO-b-.oi'iieri-. la mcrnbr.nie tlorohy«>ïdienh«; et le phirvhx. On perfore ain^i d'une boiitonnif'ie l*-- ti-*us qui -ont compri* enlie

la lanrue et l'épiglotte. L'épiglotte est alors atliri-e hors de la plaie, et la face pharyngienne da lar}n\ est mise a découvert. L'avantage qu'aee procède sur la section du larynx est qu*ici Voa euie de léser le cartilage et les cordes rocalai l 'ablation des tumeurs que Ton met à nu p« accès direct se fait en tenant écartés les diveis tissus dni^és. en éclairant Tin térîeur du laiym p.ir la lumière directe on réfléchie, autant qa*3 est possible, et enlevant la tumeurs au bistouri, au\ ciseaux, à \a chaîne d'écrasaur ou au castt-re électrique, selon les indications du moment Les points ou les tumeurs auront été extraites devront C'.re prorondement cautérisés au cautère thermique, au ni. rate d'argent ou au chlorare do zinc, pour détruire ce qui peut rester du néoplasme e: en e m prêcher la reproduction. Ces m an au ^ re^ ne sont nullement faciles. Le spasme qui se prodii'i au contact des instruments, la toux tt l'hi'morrha<:ie. rendent l'opération difficile et i:. certaine. Si la trachéotomie préventive a élé r.iie. la car.u'e doit être laissée à demeure jusqu'à co qu'il paraisse évident que la cicatrisa- :ioii intri-l.irxngienne soit accomplie.

Jt' croi> qu'il n'est pas nécessaire de démonif'r longuement qu'il est touj>mr$ préférable de tb^^isir les nu-ihodes intra laryngiennes pluMt ij^ie telles q^ii \ien:ie:it d'être décrites. Si une tumeur peut être eiile\ée par la bouche sans di.iger pour le pa:.'.ii:. il n'est pa< besoin de re.'jiirir à drs opérations par voie externe. Dans ]•■'- cas douteux, on fera tout d'abord une tn- • hiMitoniie pr»-veMli\e. de fui^on à n*avoir pasi 1 T'ii'idre de \u\t se produire l'asphyxie pendant le-r lentalive< d'e\«irp.iti-..n. Lorsque la lameuf -f.M située au-de.-'^ous des cordes vocales et ina'.cessibie parla buuche. ou si dé\eloppéeque i'rxtirpalion par cil!«* \oie suit impossible, on pratiqiKîia l'opiTiition par \oie externe sans perdri; de lemp> a enlever itiutilement quelques I p'îlits fragments.

Il .\ii:( hs .MAijr/NLS.

i.itj liiinr-iir-, ifiali^ii'v aux poinlh t\i'. m.'- < linique «1. bi'^lolo^iqiie, i ompiennent b; itl'ttn\i(: knrfiitnf- <•! bt t^iowpiî rtit'.m'imf.

(ï, l'.i'lul. 1 1 mil- //'tmo/oniif i/r^it ijifti.^, l. II, p. 40V.

Varif., lu»'»

7 \\i\a\ '\-' i . 'iHi: , t tt/iir itr l'util, fo'/if r/ 'ff/i*'.

V /"liiiOM. l'.rU. IMM.

f:j; l'rûl, tifiA t/t'i hofiiffiiir^ u" lO-'I, p. H\U, 18-VJ. f\, i,nïn'.u, n/f. lit., \t. .'# /»

SARCOMES.

Les variétés de sarcomes observés dans U larynx, comprennent les sarcomes à cellules fiisiformcH, à cellules rondes, a cellules géanles, à cellules do formes diverses, et des néoplasmes mixtes, tels que le fibro-sarcome, 1^ lymphosarcome et le myxosarcome.

Le sarcome du larynx est généralement uni' que, et sa grosseur dépasse rarement celle d*un6

TtIHEURS UAUGNES DU UHYNX. - DIAGNOSTIC.

dite DO» ou d'un œuf de pigeon. Dans cerilna cas, on en a signalé de la grosseur d'un uicot. Cette nëoplasie est rare, et M. Butn 11) n'en a pu recueillir que vingt-trois exemlea, qu'il ■ publiés dans son admirable trnité, tuTr« à laquelle, je m'empresse de le reconaltre ici, j'ai fait de nombreux emprunts. La Inpaxt des c«s sont primilirs, mais on en a dt6 [u^qoes-on» qui élaienl secondaires (2).

La plupart des tarcomes se développent

dans l'intérieur du larynx et surtout sur lu corde vocale inTérieure ou la corde supérieure. (Fig, 2162 et 21631 sous forme de masses îrréguliëres, sphénoïdales, mousses, oodulaires, mamelonnées, quelquefois même dendriliques. De son point d'origine, la tumeur peut gagner par infiltration et pénétrer non seulement les éléments membraneux, mais aussi les parties cartilagineuses.

L'épiglolte semble être le siège le ptua fré-

Flg. 31S3. — Arint It aectioii du Urjni. Fi;. 2|()3. — L iryni ouvert en arrière.

F1& 3163 Bt:i63. — Sarcome ï petites cellales sur les corJes venlriculaires (Jurlst).

qu'à des symptômes 1res légers, de telle façon que le malade ne songe pas h recourir à l'assistance médicale. C'est ainsi que dans le cas inédit que représentent les figures 2t62 et 2163, et que jedois au D' Louis Jurist, l'un des chefs de clinique au service des malades de k gorge, à JelTerson Médical Collège hospilal. le sujet, un jardinier. Agé de soiiante-cinq ans, n'avait demandé un médecin que quarante-huit heures avant sa mort; il succomba moins de vingtquatre heures après avoir refusé la trachéotomie que lui proposait le D' Jurist, après l'examen du larynx.

s elle

B du larynx né hors du canal iérien proprement dit. La lésion parait s'étendre teolemcntpar continuité de tissu ci non par la roifl dea lymphatiques ou par formation secondaire. Elle se rencontre le plus souvent chez des sujets de vingt-cinq à cinquante ans, et surtout chez des hommes. Les progrès ne sont pu très rapides pendant la première < deux premières années, mais qnelquefo peut marcber excessivement vite.

SymptAntes.

Les symptômes subjectifs sont ceux des néo- |lumea en général : dysphonie, djspnée, sen- Wion de corps étranger, toux et dysphagie, *ign(s en rapport avec le siège, la dimension (lU mobilité de la tumeur.

U douleur est très peu fréquente. Il arrive 7<'aae tumeur, assez volumineuse pour pro- Mr«la suffocation et la mort, ne donne lieu

(I' Batlin, On malïgnanl diitaseï [sarcoma et car- **wa) of Ihe larynx. London, 1983.

lî) ^plngsr (Klebi, Handbuch dtr pathologiichen ^wie, Bd II, Abib. I, 3.208. Berlin, 1880). En^cl. de chinrgfa-

OiagDostlc.

Le sarcome apparaît généralement comme une tumeur circonscrite, dure, sessile, mousse oulobulëe, quelquefois un peu deudritique à lu surface. La muqueuse peut être tantdt plin pAle, tantdt plus congestionnée ou vascutairn qu'il l'état normal. Il existe parfois une ulcération superBcielle d'une certaine étendue. Cc^ caractères se reconnaissent assez facilement ;■ l'exumen laryngoscopique. Les sarcomes dendriliques se confondent souvent avec le papil- VI. — 8

J. SOLIS-COnEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENXES.

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lome ; mais les formaliona dendriliqiCes de la partie postérieure du larynx sont le plus souvent un sarcome, le papillomc siégeant presque toujours en avant.

Le sarcome peut se distinguer du carcinome par ce fait que les ganglions lymphatiques ne Bont pas envahis; cette nation est de la plus haute importance au point de vue chnique, et H. Butlin (1) s'y appuie pour émettre l'idée que les vaisseaux lymphatiques s'oblitèrent mécaniquemeul par l'accroissement de la tumeur. La nécessité de décider entre l'eûslence d'un carcinome ou d'une tumeur bénigne Tait qu'il est absolument indispensable d'enlever, avec k pince coupante, une petite portion de la tumeur pour la soumettre à un examen microscopique attentif.

Pronoatlc.

Si l'on n'opère le sujet, le pronostic est fatal; la mort arrive par cachexie ou par sufTocation due à l'occlusion du conduit aérien. Dans les cas où la tumeur envahit une large surface, la récidive se produit toujours, à moicis que l'extirpation n'ait été pratiquée profonde ment. Si les tissus morbides sont enlevés en lot[ilité, le pronostic au point de vue de lu vie du malade devient favornblo. On a obtenu de bons résultats de lalaryngcctomie purtidle ou totale. (Voir les talileaui.au chapitre delà Larvngeclomie, p. i'M).

Sur cinq malades chez lesquels la laryngeclomie lolalt> n été pratiquée (2), pour l'ablation d'un sarcome, un, opéré pur l.angi', a survécu près de sept mois; un, opéré par Czorii)', près de quinze mois; un, de t'oulis, près de dii-sept mois et demi; un, de Caselli, était vivant, près de dix ans après l'opération ; et le dernier, opéré parBottini, lu 6 février lHl'j, est encore vivant dix ans apri's l'opération (3). L'ne correspondance qui a eu lieu dans le but de connaître l'état actuel dn malade de Casclli ^l: n'a abouti à iiucnn résultat. Si l'on se souvient que dans ces cas la mort était imminente, nous trouvons que l'exiMencc a été notal)]c[iiciit prolongée

(i; Duilin, 0/1. cil; p. [4.

(î) Transaclium of tht: collffie of physiciom. Pliladelphia, IHHt.

(3) Lettre {irivéc du prufcsscur T. Missel, en date du 1 octobre IS83.

(i) Il faut nuter, h l'ÉKiird de ce cas, ijufi Margary .{rrh. itiil. di larinyoluijia, p. 132, IHH3) Consuls i|u<: ta tumeur était un granulome, ei n'étsit point inaligne. 1,'iib tommunicilion privée, faite à moi par ui) autre clilrurgien llatlau, couflrne cette cpinioD.

pour tons les cinq et surtout pour deux d'entra eux. Cette petite statistique montre donc qae l'excision du larynx mérite d'être prise en térieuse considération par le chirurgien toutet les fois qu'il lui est impossible de remédier k un sarcome par d'autres procédés.

Traltamant.

Le traitement, pour être radical, doll être da nature chirurgicale. Quand la tumeur est petite et facilement accessible en tous ces points, lei procédés opératoires n'intéressent que la région malade. Tiirck, tiottstein, Navralil et Uackeazie (I) rapportent des guériions dues à dei opérations intralaryngiennes, mais le caractère de rapide infiltration qu'ont ces tumears, et sur lequel insiste si fortement H. Butlin, permet de se demander s'il faut se fier k ces modes opéraloires.

I Dans deux casde sarcomes fascicules et dans un eus de sarcome fascJculaire, Fauvel a obtenu lu gui'risûn par arrachement par les voies naturelles. Uuns un cas de sarcome papiUaire il se fit une récidive an bout de cinq ans et le malade opéré de nouveau guérit complètement J'ai obtenu le même résultat, c'est-ti-dire U guérison dans un cas de sarcome papiUaire de lu cord? inférieure gauche que j'opérai par arrachement suivi de cautérisation k l'adde chromique (Povct)".

II faut en tous cas que les malades soienl soigneusement examinés de temps en temps; on vérifiera ainsi la permanence de ces guéiisoos apparentes. Quand la tumeur siège en an point parliculiércment favorable sur la paroi poslé-

Flg. !IC1 et ÎJCi. — Sarromo développé à ta Taccpoilérieure du cartilagr cricoide (Mackeniic; (').

(*) A, t'i situ; B. après l'ablation.

ricure du larynx (tlg. i\e<t], elle est accessible par la bouche; si elle occupe l'épiglotte, cet organe peut Être enlevé, soit par la bouche, soit k

(I) Mackcniie, op. cit., p. 3SI, vol. I.

SARCOMES DU LARYNX. — CARCINOME.

Hf^

l'aide de Topération que nous avons décrite sous le nom de pharyngotomie sous-hyoidienne , Lorsque la tumeur est située dans l'intérieur du larynx, il faut recourir à la laryngotomie thyroïdienne, à la section du cartilage thyroïde, quelquefois à la section totale du larynx, pour pouyoir arriyer au néoplasme et en faire Tablation. Lorsque ces manœuvres sont insuffisantes et ne permettent pas une éradication profonde des tissas morbides, il faut songer à l'extirpation partieDe ou totale du larynx ; les résultats de cette opération, ainsi qu'on pourra le voir dans les tables que nous donnons plus loin, sont en effet beaucoup plus satisfaisants pour le sarcome que pour le carcinome.

CAECINOME.

Le carcinome est beaucoup plus fréquent que le sarcome, et plus fréquent peut-être qu'on ne le croit. Le plus souvent primitif (1) et limité au larynx, il se produit aussi comme extension d'une lésion analogue siégeant sur des organes voisins, tels que la langue, Tœsophage, le pharynx ou le palais, d'une part, et le corps thyroïde de l'autre (2). Le carcinome à cellules en écailles provoque quelquefois l'opposition de la néoplasie dans d'autres organes (3). La tumeur peut d'abord se développer dans l'intérieur du larynx {Carcinome intrinsêquef de Krishaber), ou sur la paroi externe du larynx [carcinome extnnsèque , de Krishaber). Il se montre le plus souvent sous forme d'épithclium [carcinome squammo-cellulairCf de Butlin) ; quelquefois c'est une tumeur k grandes cellules sphéroïdales (4), ou bien i petites cellules de la même nature ; ce n'est que très rarement un carcinome à cellules cylindriques. Le carcinome intrinsèque, du moins tu débat, est généralement unilatéral, affecte d'ordinaire le côté gauche et commence à la partie supérieure du larynx, surtout à la corde vocale. Ensuite les deux côtés sont envahis. Us cinq tumeurs sous-glottiques citées par But-

vl! Ziemssen^ Handbuch fier speciellen Pathologie^ Q. 8. w. BdIV, H. 1, 1875.

()) Eppinger (Klebs op. cit., Bd II, Âbth. 1, S. 213).

[^ Stnds, SeW'Vork med, Joum,, p. 110, 1876. i^not, BuU, de la Soc, d*anat., A'^ série, t. III, P- m, 1878 (cité par Batlin).

(4) FaoTel [op. cit., p. 689} rapporte 16 cas d'épi- ^oma et 19 d'encéphaloide, sur un total de 37 carcinonies primitifs. Deux d'entre eux étaient de na- *iw douteuse.

lin (i) étaient situées immédiatement au-dessous des cordes vocales. On voit rarement lalésion se propager à l'œsophage ou le pénétrer de dehors en dedans. Le carcinome extrinsèque siège de préférence à l'épiglotte, et dans certains cas n'occupe que cet organe. On en a signalé un qui avait débuté dans la cicatrice cutanée consécutive à une laryngotomie thyroïdienne (2).

Le carcinome demeure rarement circonscrit ; il tend à s'infiltrer et à détruire tous les organes qui constituent le larynx, ainsi que les tissus voisins ; il s'étend quelquefois jusqu'au pharynx et jusqu'à la surface du cou. Le carcinome à grandes cellules sphéroïdales montre une tendance plus grande à s'ulcérer et à se propager aux organes voisins ; le carcinome squamocellulaire tend plutôt à s'ulcérer et à se détruire en masse ; il en résulte des hémorrhagies, toujours fâcheuses, quelquefois fatales. Dans certains cas de longue durée, il se produit de la périchondrite, des abcès, de la nécrose et des fistules. Les ganglions lymphatiques ne sont pas toujours envahis ; leur dégénérescence est moins fréquente pour le carcinome intrinsèque qjoe pour l'extrinsèque.

[Krishaber dit qu'il n'a jamais trouvé de ganglions cervicaux dans le cancer du larynx . 11 est vrai qu'ils font défaut dans un certain nombre de cas, mais bien plus souvent on les trouve en les cherchant avec soin].

Le carcinome se montre surtout chez l'adulte, et de préférence de cinquante à soixante ans. Il faut noter qu'on en a signalé des cas dans la première année de la vie (3) et à trois ans (4) ; le plus tardif a été observé à quatrevingt-deux ans (5). Il est beaucoup plus fréquent chez l'homme, dans la proportion de trois pour un, et dans une proportion plus grande encore suivant certaines statistiques. Ce fait a autorisé Fauvel (C) î\ présumer que le larynx de l'homme était soumis, au point de vue du carcinome, à des influences morbides qui, chez la femme, existeraient plus spécialement pour l'utérus. 11 est possible que les plaisirs de la table, les excès de boisson, l'usage et l'abus de )a voix, deviennent les facteurs de cette éliolo-

(1) Butlin, op, cit., p. 3C.

(2) Cohen, Trans. of the am. lar. Assoc, p. 1/3,

;:i) Dufour, Bull, de la Soc. anat, p. 53, 1865. n Rehn, Virchow's Arch., Bd XLIV, S. 129, 18G8. 5) Preisendœrfer, Derliner klin. Woch., n"» 43 et 4«, {()) Fauvel, op. cit., p. 696.

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

gie. On a signalé quelquefois un rhume intense comme point de départ ; il est certain que dans quelques cas, la lésion débute par une laryngite chronique. Le traumatisme peut aussi être une cause déterminante (1).

Aux tumeurs bénignes succèdent souvent des tumeujis malignes; quelquefois elles surviennent avec les apparences d'une récidive (2) ; souvent elles semblent être le résultat direct d'une opération intralaryngienne, ou d'irritations prolongées dues à l'activité fonctionnelle du larynx. Gussenbauer (3) a eu l'occasion de faire l'excision du larynx sur un sujet chez lequel, vingt ans auparavant, Czermak avait reconnu, au laryngoscope, un nodule petit, circonscrit sur une corde vocale; Czermak avait averti le malade que l'intervention chirurgicale deviendrait nécessaire ; dix ans après cet examen, le néoplasme avait été enlevé par Stœrk.

Symptômes.

La dysphonie est d'ordinaire le premier symptôme qui attire l'attention ; elle peut exister plusieurs mois, quelquefois deux ans ou plus, avant tout autre signe alarmant. Ensuite se montre la douleur, irradiée, dans certains cas au cou et aux oreilles.

[Dans tous les cas du cancer du larynx que j'ai observé?, j'ai rencontré la douleur d'oreille extrêmement intense, à partir de la période ulcéreuse. Cette douleur ne diffère d'ailleurs en rien de celle ressentie par les malades atteints de phthisie laryngée ou de syphilis. Je suis étonne de voir l'auteur dire plus bas que les douleurs lancinantes sont caractéristiques du cancer, alors qu'il continue en disant qu'elles se montrent souvent dans d'autres affections (G. Poyel).J

La dysphagic, quand la lésion occupe ou finit par atteindre le bord supérieur du larynx ; la toux, la salivation; l'expectoration, qui devient sanglante, souvent fétide, lorsque la période d'ulcération a commencé, et la dyspnée, variable d'intensité suivant la dimension de l'obstacle mécanique apporté à la respiration. La dysphonie peut se changer en aphonie. L'aphonie paralytique est l'indice d'une compression ner-

(1) Dcmaniuay, cité par Blanc, Éludes sur le cancer primitif du larynx, p. 57. Paris, 1872. — Cohen, Transactions of tUe ftatholotjical Society of Philad^lphia, vol. Vil, p. 82, 187Î). Transact. of the am.lur. Assoc.^ vol. V, p. 117, 1883.

(2) Clinton Wagner, Arch. oflar., april 1883, p. 130.

(3) Gussenbauer, Prof^er medicin. Wochenschrift, no 31, 1883.

veuse; l'immobilisation d'une corde Tocale par la pression qu'exerce au-dessous d'elle une tumeur peut donner lieu à une aphonie paralytique apparente. Dans le carcinome extrinsèque, la dysphagie précède la dysphonie ; cette dysphagie peut se transformer en aphagie complète. Cas deux symptômes, aphagie et dysphonie, peuvent être dus à l'œdème collatéral. La dyspnée est habituellement plus grande dans l'inspiratioa que dans l'expiration, et peut affecter la forme paroxystique, surtout la nuit. Le spasme peut quelquefois aussi survenir. Quand la tumeur a atteint un volume suffisant, la dyspnée peut être telle que la suffocation parait imminente; mais la suppuration et l'expectoration entraînent des pertes de substance, les phénomènes respiratoires s'atténuent, ou cessent tout d'un coup ; la même amélioration a lieu quelquefois aussi pour l'aphonie. Enfin, on voit se produire l'émaciation, la fièvre et le marasme.

Diagnostic.

Les symptômes subjectifs ne suffisent pas à l'établissement du diagnostic. Les douleurs lancinantes, qui sont ici en quelque sorte caractéristiques, se montrent souvent dans d'autres affections et peuvent manquer dans bien des cas de carcinome. A l'examen laryngoscopique, le symptôme le plus précoce est l'apparition d'un gonflement diffus dans un point circonscrit, mais c'est là un signe insuffisant pour un diagnostic rigoureux. Plus tard on voit une tumeur distincte se développer, se noduler et enfin s'ulcérer. Dans certains cas, surtout ceux de carcinome extrinsèque, la lésion, en progressant, fait nuKre du gonflement, d'abord des ganglions submaxillaires, puis des ganglions cervicaux. La cachexie carcinomnteuse finit par apparaître, moins prononcée cependantque pour les carcinomes des antres lésions. La lésion peut ainsi durer quel(]ues mois avant que le diagnostic, à la simple inspection, ait été exactement posé. Le carcinome squammo-cellulaire est celui qui est le plus tôt rcconnaissable à sa forme gonflée, globuleuse ; plus tard il devient pâle, ridé et ondulé. Il peut se recouvrir d'excroissances papillomateuses, surtout quand il occupe les cordes vocales.

Le carcinome à grandes cellules sphéroïdales a tout d'abord l'aspect d'une tumeur décolorée, irrégulière, non circonscrite [i\^. 2166); il devient bientôt nodule, de couleur sombre, irrégulièrement vasculaire, et finalement s'ulcère en un ou plusieurs points. L'aspect spécial, irrégulier,

CARCISOME DU LARYNX. ~ TBAITpiENT.

Qodulé, Tasculaîre et déchiqueté de sa surrace laisse peu de place au doule ; on peut même élre absolument sur du diagnostic en examinant au microscope des fragments de la tumeur; il est permis, dans ce but, d'enlever à la tumeur quelques parcelles, pratique absolument inofTensive et qui dès le début indiquera la nature de la

F!|. SiGe. — CiKinome \ grindes cellules iphdroidtlei, lu débui.

lésioo et la conduite à tenir. La distinction entreles diverses sortes de carcinomes au début, o'eal possible par aucun autre moyen. A la période d'ulcération, le carcinome intrinsèque de dimension moyenne, ou le carcinome de l'épiglolle peuvent se conrondre avec la syphilis et quelquefois même la tuberculose du larynx.

Pronostic.

Il n'est pas favorable. La récidive est presque inévitable, quelle que soit rinlervenlion chirur- (;icale. Le carcinome h petites cellules sphêroïdales est celui qui progresse le moins vile ; lo carcinome & grandes cellules sphéroïdales est celui qui marche avec la plus grande rapidité; la marcbedu carcinomesquammo-cellulaireest intermédiaire. Le terme moyen de la vie, sans opération, dans la dernière variété, est de deux i quatre ans. Dans le carcinome intrinsèque, l'interreotîon chirurgicale a beaucoup plus de chaoce de prolonger la vie que pour le carcinome extrin.sëque, qui en somme est absolument désespéré. La mort peut être amenée par Vkpoée soudaine, l'asthénie, l'hémorrhagie, le collapsus ou la pyohémie. La trachéotomie, intîquéequandladyspnÉe commence àétre in- Kase, n'a pas pour seul effet d'amoindrir les wiffnncea; eÛe prolonge aussi l'existence. Sdon les statistiques de Fauvel, dressées d'aprti des pratiques personnelles (i), la vie est t\ pnloDgëe par la trachéotomie, pour un temp; ^WiCoappluB considérable dans le carcinome o-cellulaire. C'est ainsiqueseptmaledes

""I '<1Fnvel, o^. cit., p. 717.

atteints de » cancer encéphalolde » vécurent sans opération en moyenne trois ans, tandis que huit qui furent trachéotomisés vécurent en moyenne trois ans et neuf mois; sept qui furent trachéotomisés, vécurent en moyenne quatre ans. Ces chiffres à peu près semblables donnent â ces statistiques une valeur considérable. Quelques observateurs proclament que la trachéotomie pratiquée de bonne heure, avant même que la marche de la dyspnée l'exige, prolonge la vie et remédie & la lésion. Après la formation d'une ouverture artificielle etl'ablation des masses d'obstruction, par la bouche ou par la plaie, la tumeur, quand elle récidive, peut se frayer une voie à l'extérieur, à travers la plaie, ou, comme je l'ai vu, après la trachéotomie inférieure, elle peut rompre la membrane cricoihyroïdienne et faire éclater le cartilage thyroïde pour donner issue à ses expansions.

[Je considère que la trachéotomie, dans le cas de cancer du larynx doit Olre pratiquée de bonne heure, attendu qu'elle met le larynx dans un état de repos qui ralentit beaucoup la marche de la makdie. Elle doitélre pratiquée anssi bas que possible pour que la canule ne soit pas en quelque sorte au centre du foyer du maL Je rejette complètement, dans ces cas, la laryngotomie, qui est toujours suivie â bref délai de la formation de bourgeons qui finissent par envahir tout le devant du cou au point de rendre presque impossible le retrait de la canule pour les pansements. Ces bourgeons d'ailleurs sont toujours le siège d'une suppuration fétide et sont souvent le point de départ d'hémorrbagics bien difficiles à arrêter (PoyelJ].

Traitement.

Un traitement radical implique l'intervention chirurgicale. On examinera, pour savoir s'il faut y recourir, l'élendue de la lésion, et la force du malade. Le carcinome extrinsèque n'offre guère de chances, alors même que le laryni serait extirpé. Le carcinome intrinsèque, alors qu'il est encore limité au larynx et que les ganglions ne sont pas envahis, peut Ctrejusticiable de la laryngectomie ; d'ailleurs le carcinome secondaire à celui du larynx est a;sez peu fréquent. Les chances sont de beaucoup plus grandes quand le mal est d'un seul c&té et n'occupe qu'une portion limitée ; de telle façon qu'il suffise d'une laryngectomie partielle (I).

A la réunion de la Deutsche Gesellschalt liir

(I) Voir le chipltre de U Uryngectomie, p. 131.

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

Chirurgie, en 1884, E. Hahn (1^ de Berlin, appela l'attention sur ce fait qae, sur onze malades qui avaienft subi la laryngectomie partielle, pour le carcinome, un seul avait péri des suites de Topération, et que la récidive ne semblait pas être plus fréquente qu'après Textirpatioii totale ; la conservation des fonctions était telle que dans la plupart des cas, la canule pouvait être définitivement enlevée. 11 est très probable, quoi qu'il en soit, que dans la grande majorité des cas, il vaut mieux aussitôt que possible, pratiquer une trachéotomie préventive et faire suivre au malade un traitement et un régime palliatif. Il devra prendre garde à ne pas user de sa voix trop fréquemment et à éviter tout ce qui chez lui pourrait provoquer une laryngite. L'administration de l'arsenic passe pour avoir •une certaine influence sur la cachexie. L'ergot est indiqué pour arrêter les hémorrhagies ; les inhalations calmantes et les insufflations de morphine diminuent la douleur ; les solutions faibles de nitrate d'argent amortissent la sensibilité de la région ; les vaporisations aromatisées détergent les parties de mucus et de pus, et les pulvérisations désinfectantes empêchent l'odeur fétide. La dyspnée réclame le repos local et général. Les parties à demi détachées de la tumeur, qui gênent la respiration, peuvent être •enlevées à l'aide d'une pince, et leur point d'implantation cautérisé légèrement. Dans toute autre condition, les interventions mécaniques doivent être évitées. Uuand la suffocation est imminente, la trachéotomie eslindiquéc, et doit être •faite aussi bas que possible au-dessous de la tumeur. La dysphagie nécessite une nourriture liquide ou semi-liquide. Quand l'aphagie est à craindre, il faut absolument recourir à l'alimentation par le rectum. La dysphagiedue à l'hypertrophie de l'épiglolte et à l'ulcération de l'épiglotte peut être amendée par l'ablation de cet organe, procédé qui dans ma pratique n'a été -suivi d'aucun résultat fâcheux, et a considérablement soulagé le malade. Lorsque la lésion est limitée à l'épiglotte, l'excision en est indiquée, et se fait après qu'on a pratiqué une incision sous-hyoïdienne.

La question de la laryngectomie demande à être soigneusement pesée et promptement résolue. On connaît k peu près quatre-vingts extirpations du larynx, totales, pratiquées pour des carcinomes.

J'ai réuni ici, en empruntant à toutes les

(1) Hahn, Beitage zum Centralblati fur Chirurgie, a« 23, S. 55, 1884.

sources publiées ou inédites, les noms des opévateursetles résultats de l'opération:

Lifta des cas de mort

consécutili à la laryngectomie complète,

pratiquée pour le carcinome.

Opérateurt.

Mort aprèi l'opération.

Caïuc de la mort.

Tilanus.

CoUapsus.

Macewen.

ours.

Pneumonie.

Bottini.

Langenbuch.

CoUapsas.

Schmidt.

Gerdcs.

BiUroth.

Pncumonia.

Topo.

Emphysème palmcotire.

Schônborn.

Hodgen.

Gergmann.

Pneumonie.

Multanowski.

Reyher.

Broncho-pneamon. têpti^

Pick.

îi

Pleurésie et péricardite.

Me Leod.

îi

Hémorrhagie secondaire.

Maydl.

Hémorrhagie artér. inteoie.

Royhor.

Pneumonie septique.

Reyher.

Broncho-pneumon. septiqie

\Vatson.

Embolie pulmonaire.

Thiench.

Po eumon ie secondaire infectieuse.

Vogt.

Épuisement.

Albert.

Bronchite diffuse et poeumonio lobulaire.

Rcylier.

Pneumonie liypostatique.

Rcylier.

Épuisement.

Maas.

sem.

Pneumonie.

Watson.

Bircher.

jours.

Pneumonie et gangrène polmonairo.

Hahn.

Bronchite putride.

Xovaro.

mois.

Pneumonie.

Hahn.

sem.

Bronchite suppuréeetpmumonie.

Hahn.

Bronchite suppurée et powmonie.

BiUroth.

Passage d'une bougie ^ le médiastin.

Multanowski.

2 mois.

Récidive.

Gussenbauer.

Tuberculose pulmcoaitc.

Winiwartep.

sem.

Inanition.

Multanowski.

mois.

Pneumonie croupale.

Langenbcck.

Récidive.

Thiorech.

Récidive.

Novaro.

Récidive et hémorrhagie «<>•' sécuUve à de nouvel*** tentatives opératoires.

Holmer.

Récidive.

Leisrink.

Pneumonie crouptle.

Burow.

1/2 suffocation subite.

Crerny.

Récidive.

Vôlkor.

Suffocation.