CHIRURGIEN

Wagner, Clinton (New York)

Winiwarter (Liège)

Kûster

DATE

AGE

?2 février.

Décembre.

LÉSION

Epithélioma (récidive).

Périchondrite avec rétrécissement marqué.

Sarcome d*une corde vocale.

PARTIES ENLETÉKS.

Moitié droite du larynx «I premier anneau de la chée.

Moitié droite du laiym, respectant la muqueni

Un côté du larynx.

Id.

La nature des cas particuliers et les préférences du chirurgien décideront si Tablation du larynx doit être faite de haut en bas ou dans le sens contraire. L'ablation de haut en bas est très épineuse. Quelques opérateurs la considèrent comme le procédé le moins dangereux, en ce sens qu*il évite réellement Tissue du sang et d'autres éléments dans la trachée pendantla dissection de la région ; la séparation du larynx, de la trachée est en effet ici le dernier temps de Topération, au lieu d'en être le premier, et peut être retardée jusqu'au moment où l'hémorrhagie n'est plus à craindre. L'autre procédé, a, dit-on, cet avantage que, s'occupant'en premier lieu de la trachée, le chirurgien peut agir plus rapidement, et n'avoir aucune inquiétude au sujet de l'entrée du sang dans les voies aériennes. N'ayant aucune expérience personnelle des autres opérations, il m'est impossible d'exprimer une préférence pour le premier procédé, autrement qu'à un point de vue purement théorique. On a quelquefois divisé le larynx avant de l'extirper, mais ce mode opératoire ne semble pas très en faveur. On peut également discuter la conduite à tenir à l'égard de l'épiglotte. Indépendamment de toute question de récidive carcinomateuse dans cet organe, sa conservation, suivant quelques chirurgiens, ne répond à aucune utilité précise. Le larynx une fois enlevé, il semble que les fonctions normales de l'épiglotte sont mieux remplies par la racine de la langue ; en outre, elle peut entraver l'introduction d'un larynx artificiel. D'autre part, certains auteurs disent qu'en laconsenrant, on s'oppose dans une certaine mesure à la chute des aliments dans le conduit aérien, qu'il soit naturel

ou artificiel. Les observations de la plupart des chirurgiens semblent en somme indiquer qu'il est bon de sacrifier l'épiglotte dans tous les cas de carcinome, et toutes les fois qu'il s'agit d'user d'un larynx artificiel.

Dans certaines conditions spéciales, la conservation peut être plus complète encore. C'est ainsi que Gussenbauer (1) dans son quatrième cas, épargna la muqueuse du sommet du larynx, « dans ses rapports avec le ligament ary-épiglottique et l'épiglotte », limitant de cette façon, l'extirpation aux cartilages et à leurs muscles. Il espérait, en agissant de la sorte, empêcher la descente de la partie supérieure de l'œsophage. Le troisième jour, le malade pouvait boire son café, sans en laisser échapper au dehors, et le treizième jour, il pouvait supporter l'introduction d'un larynx artificiel.

Comme je n'ai aucune observation personnelle, la description du manuel opératoire que je puis donner ne sera qu'une étude dont les éléments ont été puisés à l'amphithéâtre et dans les auteurs; elle n'aura point par conséquent la précision et la sûreté que lui donnerait un opérateur. Mais je dois dire que si les traits principaux en sont communs à toutes les laryngectomies, les cas particuUers se présentent si fréquemment qu'ils obligent le chirurgien à prendre tel ou tel parti qu'il est impossible de déterminer d'avance.

Quand on le peut, il est bon de pratiquer dix jours auparavant ou plus tôt même, une trachéotomie sous-thyroïdienne. On satisfait ainsi à plusieurs indications importantes ; le patient

(1) Gussenbauer, loc, cit.

LARYNGECTOMIE. — MANUEL OPÉRATOIRE.

[Suite.)

le douzième

vivant dix ira t ion.

BIBLIOGRAPHIE

REMARQUES

Arch. ofLar., p. 130, 1883.

Lettre de l'opérateur, 7 octobre 1884.

Beilaqe zum Centralbl. f. Chir., n* 22,

lôid.

Ibid.

La tumeur avait d*abord Taspcct d'un papillorae (examen microscopique). Deux thyrotomies furent faites. (V. Arch. Lar., p. SI, 1883. Med, News, Feb. 3, 1883).

Le malade parle sans appareil, d*uiie voix rauque mais qui peut être entendue, même dans une grande pièce.

Opérations extralaryngées multiples; la corde I vocale est excisée ; récidive rapide ; alors on I pratique l'excision d'une moitié du larynx.

'L'opérateur mentionne ces trois cas, sans donner plus de détails.

ord accoutumé à respirer à travers un ; sa force s'accroît par la facilité plus arec laquelle il respire ; il peut être lié plus facilement et plus promptement rerture artificielle. En môme temps, la aura contracté des adhérences, et il ne oin d'aucun autre soutien artificiel pour îTsa descente lorsqu'on l'aura séparé du les poumons habitués à recevoir del'air ouverture nouvelle, la pneumonie due cause, aura moins de chance de sur-

Dbauer cependant ne croit pas à la néle pratiquer la trachéotomie longtemps i laryngectomie, et considère qu'une chéale, telle que celle de la trachéotoiS'lhyroïdienne, se trouvant dans le e d'une plaie de laryngectomie, peut n'nne complication. Tout en admettant te objection ne s'applique pas à la plaie ichéotomie sus-thyroïdienne, qui peut . l'extrémité inférieure de la plaie de îtomie, il dit que les tissus deviennent, gne médiane, si infiltrés et si œdémae l'on peut moins facilement les re- '6, et que leur état complique l'enlèies parties molles et rend Thémorrhagie ve. Il croit qu'en général la trachéotoi-thvroïdienne avec section horizontale

rachée, et faite comme temps prélimila laryngectomie, suffit pleinement pour l'opération et pour permettre de fixer ée au moyen de sutures.

}ération se fait sans trachéotomie pré- *e, pratiquée quelque temps auparavant Doment même, la trachée est habituel-

Encycl. de chirurgie.

lement séparée du larynx dès la mise à nu de la région par section de la peau, et l'on y introduit un tube de plomb ou de vulcanite (Foulis), ou un tube de caoutchouc (Novaro), ou une canule-tampon (von Bruns) assez grosse pour s'apliquer exactement au calibre du tube aérien.

Le malade ayant été anesthésié, on prend des mesures pour éviter la pénétration dans les voies aériennes. On peut y arriver en mettant le sujet, la tête pendante (position de Rose) ou dans la même position, telle qu'elle a été modifiée par Maas, qui place un coussin sous la partie moyenne de la colonne vertébrale de façon que tout le champ opératoire se trouve situé plus bas que le point occupé par la canule trachéale (1). On peut aussi éviter cet inconvénient en temponnant la trachée. Le tampon de Trendelenburg, ou quelque appareil de ce genre, rempli d'air ou d'eau, a été employé avec succès dan un certain nombre d'opérations; mais, comme de bien d'autres systèmes, on ne peut pas toujours s'en servir. La modification qu'y a apportée Michael (2), en fait le meilleur de tous les procédés, si j'en crois des renseignements privés. Michael perfore un morceau cylindrique d'épongé de chirurgie, le mouille, puis y fait passer la canule. 11 laisse sécher l'éponge, et l'entoure d'une membrane imperméable, de préférence une feuille de parchemin, attachée étroitement à sa partie supérieure et sa partie inférieure *, il recouvre cette feuille d'une solution de gutta-percha. Quand la canule

(1) Arch, f. klin. Chir., Bd XIX, S. 507, 1876.

(2) Michael, Ibid., Bd XXVIU, H. 8.