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J. SOLIS-COHEN. » PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENiNES.

est en position, l'éponge est saturée d'eau ou de liquide antiseptique au moyen d'une seringue à injections hypodermiques. Grâce à un système spécial, les tissus situés au-dessus de la canule peuvent être irrigués, pendant le traitement consécutif à l'opération, sans qu'il faille pour cela enlever le tube. La canule ordinaire, entourée d'une éponge, peut servir, ainsi que le conseille Nussbaum ; Gzerny, Billroth etOussenbauer l'ont employée avec succès de cette façon, si bien que, comme le dit ce dernier, [il n'est pas besoin de recourir à des appareils compliqués. Pour Lange (i), l'amadou serait une substance préférable au tissu de l'éponge. L'éponge vaut mieux que les tampons, soit à air, soit à eau, qui sont susceptibles de se rompfe subitement et de compromettre ainsi l'opération, sans qu'on ait pu s'y attendre. Si le larynx est séparé de la trachée dans le premier temps de l'opération, cette trachée doit être tamponnée sur tout l'espace où s'étend la canule. Foulii et Novaro emploient des tubes imperméables à l'air insérés à la partie supérieure de la trachée sectionnée. Foulis usait d'un tube de plomb recourbé couvert de caoutchouc, et Novaro d'un gros cathéter de Nélaton, en caoutchouc, assujetti au tégument au moyen d'u^e forte épingle. Von Bruns employait de la même manière un» canule-tampon. En tout cas, on anesthésiera le malade à travers le tube, dont l'exirémité libre se présente d'elle-même à à l'extérieur de la pluie.

Décrite à grands traits, et les rapports anatomiques étant normaux, la laryngectomie se pratique de la façon suivante. On fait, sur la ligne médiane, une longue incision cutanée allant de l'os hyoïde au premier ou au second anneau de la trachée, en ayant bien soin d'éviter la fistule trachéale, si une trachéotomie préalable a été faite. Pour avoir un champ opératoire plus vaste, on pratique, dans certaines circonstances, une seconde incision, transversale au niveau de l'os hyoïde ; on la plonge de chaque côté autant qu'il est nécessaire, et dans la direction qui sera le plus propre à la disposition des lambeaux ; on pourra ainsi la faire aller jusqu'aux muscles sternomastoïdiens. Le larynx est mis à nu sur la ligne médiane, comme nous l'avons décrit à propos de la laryngotomie complète, et l'on lie et divise les artères crico-thyroïdiennes. Les bourses séreuses et les ganglions que l'on rencontre sont excisés. Les parties molles qui recouvrent le larynx sont détachées d'ak>ord d'un

(1) Lange, Arch. of lar.^ p. 41, 1880.

côté, puis de l'autre. D'après les travaux de Schûller, le meilleur procédé consiste à diviser l'aponévrose cervicale profonde {fascia profunda colliy de Luschka) qui enveloppe immédiatement le larynx. Cette manœuvre permet l'introduction d'un élévateur ou de toutautre inatrument mousse, à l'aide duquel le fascia et tous les plans sus-jacents pourront être séparés en masse du cartilage thyroïde, et, autant que possible, sans que l'on use du bistouri. Les muscles thyro-hyoïdiens et sterno -hyoïdiens sont détachés du larynx, et le lobe latéral du corps thyroïde est séparé à l'aide d'un instrument mousse, sans que pour cela, l'on détruiss inutilement ses adhérences avec la trachée; elles serviront en effet à empêcher la descente de la trachée (Maydl). Les parties molles sont maintenues d'un côté par un écarteur, tandis que le larynx est attiré du côté opposé avec un crochet double, de façon à ce que les muscles constricteurs du pharynx puissent être divisés aussi près que possible de leurs insertions aux cartilages thyroïde et cricoïde. On amène alors en avant et du cô(é opposé le cartilage thyroïde, pour mettre à découvert l'artère laryngée supérieure au moment où ^e perfore la membrane thyro-hyoîdienne (Schûller). On y jette deux ligatures, entre lesquelles on passe le bistouri dans la division de la membrane thyrohyoïdienne et de la paroi antérieure du pharynx, qui se fait au temps suivant de l'opération. Arrivé à ce point, le chirurgien doit décider s'il veut conserver ou non l'épiglotte. S'il veut la respecter, il introduit son bistouri au travers et au delà de la membrane thyro-hycloïdienne, et sectionne les ligaments thyro-épiglottiques. Si elle doit être enlevée, le chirurgien porte son bistouri de bas en haut, et non d'avant en arrière, à travers la membrane thyro-hyoidienne, de façon à passer entre la langue et l'épiglotte; la direction de l'instrument peut être guidée (Schûller) par l'index gauche introduit dans la bouche du patient. Quand la portion latérale de la membrane est divisée, l'épiglotte est altérée en dehors, et protégée ainsi des atteintes du bistouri, pendant que l'on achève la section. On tire alors en avant le larynx tout entier au moyen de crochets insérés à sa partie supérieure, et l'on passe derrière le cartilage cricoïde une sonde cannelée pour le débarrasser doucement de ses adhérences avec la paroi postérieure pharyngo-œsophagienne ; on détruit les autres annexes entre le larynx d'une part et le pharynx et l'œsophage d'autre part, d'aborà latéralement et ensuite du haut en bas. Il faut

LARYNCECTOMIE BILATÉRALE.

le précautions toutes spéciftles en libérant tilage cricoïde de la paroi antérieure de ihage. Tous les vaisseaux qui donnent du It qu'on n*a point vus pendant la dissec* leront solidement liés, et quand tout danliémorrhagie sera conjuré, la trachée, à i qu'elle ne soit déjà adhérente au tégusera prise entre deux ligatures ; le dermips de l'opération consistera alors à séd*tniére en avant le larynx de la trachée. i toyait d'une façon évidente, avant la Il finale, que le cartilage cricoïde n'est sent atteint de la lésion, il est très utile Wegner) de faire passer la section à I ce cartilage, de façon à en laisser une bande, qui sera d'un grand secours, et a de support, si Ton veut ajuster un : artiflciel. Si le cartilage cricoïde ou iqoeuse, a été envahi par le néoplasme, lion deTra porter sur la membrane crico- 6Ék, ou mieux peut-être, au-dessous du lar anneau de la trachée. Si la trachée le dégénérée en ce point, la section m entre le deuxième et le troisième D. Finalement, l'extrémité supérieure de liée divisée sera fixée au tégument par un points de suture interrompue ■ la sature de la trachée au tégument, aliaaer recommande un procédé qu'il fe lui-même : il applique par dessous un a de la trachée deux à quatre sutures ides, et met, au moyen de plusieurs sufaperflcieiles, la muqueuse trachéale en ;l direct avec la peau, de façon que les Btépiihéliales s'affrontent l'une à l'autre. arriver à une union aussi complète que le des parties, Gussenbauer estime qu'il otefer, partiellement ou en totalité, les DS du cartilage trachéal qui dépasseraient rejetteraient en avant sur la ligne d'union, prochement exact assure, dit-il, la réu-

nion par première intention; et l'adhérence étroite de la trachée à la commissure inférieure de la plaie du cou est d'une importance considéralile dans la suite.

Si l'on Juge préférable, après avoir séparé les parties molles de leurs connexions avec le larynx, d'enlever ce dernier de bas en haut, on assurera la trachée par deux ligatures, si elle n'est pas déjà adhérente à la peau, et on la détache alors du larynx au-dessus du premier anneau ; cela fait, on la suture au tégument et on la tamponne soigneusement H fauprendre garde à ne pas k ouvrir une boutonnière » à l'œsophage. Gussenbauer a préconisé la section de la trachée au thermo-cautère. Une fois qu'on s'est assuré de la trachée par les moyens que nous avons indiqués, on attire le larynx en avant et en haut à l'aide d'une érigne fixée au cartilage cricoïde; on le débarrasse ensuite de ses connexions, en pa>cédant de bas en haut, et comme terme final de l'opération, on le sépare de l'os hyoïde.

Dans plusieurs circonstances où l'on a eu recours à cette méthode d'exciâion, la marche de l'opération a été troublée par l'imperfection du tamponnement de la trachée.

Lorsqu'il s'agira d'enlever quelque autre organe en plus du larynx, les détails de Topération varieront suivant l'état de la peau et des parties molles, et les rapports de l'organe dont il faut faire l'ablation.

Dans ces cas très compliqués, si l'on a soin de ne couper aucun vaisseau sans s'en être rendu maître par une double ligature, on diminuera à son minimum l'hemorrhagie. On veillera également à conserver autant de tissu sain qu'on le pourra, ce qui favorisera le traitement consécutif. On arrêta toute hémorrhagie visible par la compression, et ensuite, s'il est nécessaire, par la torsion ou la ligature.

LARYNGEGTOMIE UNILATÉRALE.

r pratiquer cette opération, ainsi que l'a I Hahn (1 ), le chirurgien porte son incision point lésé, à peu près au niveau de l'os y et fait sur la ligne médiane une seconde n qui va jusqu'au cartilage cricoïde. Les

molles sont ensuite séparées du cartilage e; ce cartilage est ensuite divisé, et le

est examiné minutieusement. Si une

ihn, Beriiner klin. Woch., 16 juin 18S4, S. 883.

moitié seulement de cet organe est dégénéréCi tous les éléments malades — cartilage thyroïde, parties molles, cartilage aryténoïdc et une portion du cartilage cricoïde — sont enlevés. Si l'extirpation unilatérale est impossible, le cartilage cricoïde n'est pas divisé, on le sépare de la trachée, et cette séparation s'opère de bas en haut. L'œsophage et la membrane thyro-hyoïdienne sont unis par des sutures.

Cela fait, on introduit une longue canule en*

.1 ii.i.die

m-T.r-: ■;'.■ - i" .lu.-i -t.* ra f^rmecicarr.-:-.-'.'A ;-r. .,■■.: ;*'.-A-i; r^ip'^prf* .m bout A' à'-:\ i-r. i -■:*. I *f "nu: o* preooce* doni.e.-.". lie:; i ii;s V,..::-, rrîu^ii'* : en outre, un a;.p.ir.-;; .;■: :. atir.i "■.-.roduil et aju»le trop loi. ne "îri j.'. :* e\jili>iisrr. ilapt.' au moment où ' U ticatrisaliun dftiiiiiiTo aura imprimé une

LARYNGECTOHIE. — LARYNX ARTIFICIEL.

IW

fonne nouvelle au cbamp de l'exlirpation. En général la cicatrisation se rail d'une Taçon satisfaisante, si bien que le tégument vient entou' rar enactement l'orifice de la canule. Lorsqu'on ■ dfi enlever, pendant l'opératioD, une vaste 'surface de tégument, il peut restera dëcouverlun ori6ce long et irrcgulier, comme dans les cas quereprésentelaligureduD' Lange [Bg.2i7l)[1}. Quand il en est ainsi, la déglutition est mécaniquement entravée, et ce vice de cicatrisation nécessite l'emploi d'un appareil très compliqué pour suppléer au\ (issus absents.

Ziarynx artlflclaL — Appareil de phonation artificielle.

Les expériences de Czeniï comprenaient l'adaptation d'un appareil qui avait pour but de remplacer le larynx extirpé, et de rétablir un coûtant respiratoire passant par le pharynx et les voies nasales. Czcrnj se proposait aussi d'ïQtroduire, lorsqu'il s'agirait de l'homme, un sjstëme phonateur artificiel. On tint compte de ce dessein, dans la première larvngectomie entreprise sous l'inspiration de ses recherches expérimentales : un appareil, construit d'après an plan de Gussenbaucr, fui introduit dans le cana] pharjn go -trachéal d'un sujet chez lequel Billroth sTail vérifié l'eiiaclilude des indications de Czemy (2). 11 consistait essentiellement enun tube contenant une plaque vibratoire, destiné h être placé ft volonté dans la lumière d'une sorle de canule en forme de T couché ; la branche ■apérieure pénétrait dans le pharynx, la branche inférieure dans la trachée, et la branche horilontale se dirigeait en avant. C'était, en somme, une canule analogue à celle dont se servaient Richet et d'autres chirurgiens, pour rétablir la respiration par les voies normales, après avoir pratiqué la trachéotomie pour un rétrécissement du larjnx ou toute autre obstruction. L'appareil au complet se compose de trois tubes: I* une canule trachéale, avec une large fenêtre sursa face convexe; 2° une canule pharjngienne munie d'une fenêtre analogue, et destinée & passer à travers la première dans une direction inverse, de fagon à ce que les deux ouvertures puissent correspondre et permettre un courant ininterrompu de l'une à l'autre, ce qui existait dans l'ancien appareil dont nous venons de parler, et 3° un tube court, pouvant s'ajuster exactement dans le tube pharyngien et muni

di Elirait dei Archiva de larynyologie.

t1) Arch. f. klin. Chir., Bd XVU a. U».

d'une plaque vibrante. Quand l'appareil est en position, le courant expiratoire, en se dirigeant vers la bouche, met la plaque en vibration; celle-ci produit un son, comme le ferait l'anche d'un instrument de musique, ce son, fragmenté, brisé par le discours articulé, se substitue à la voix normale. La voix ainsi produite est monotone, puisque la modulation est impraticable. L'anche vibrante et le tube qui la supporte, peuvent s'enlever de temps en temps quand on veut les débarrasser du mucus qui vient s'y fixer.

Le premier appareil était pourvu d'une épiglotte artificielle, que maintenait droite un ressort de montre, assez peu résistant pour qu'elle pût retomber immédiatement, à la descente du la base de la langue, pendant la déglutition. Mais on a pensé que c'était inutile, et même nuisible au bon fonctionnement de l'appareil.

Pig. 3I7Î. — Modidealion apportée pir Irvlne k l'appnrcil phonatoire du Gasieiibuuer ^UBckenile, d'après Foulia) (■).

C, l'ai

Le lubedeGussenbauer a subi de nombreuses

modifications, dont trois présentent une valeur spéciale. La première porte sur le mécanisme des deux canules, qui est changé, de (elle façon que la canule pharyngienne s'introduit la première, et que la canule trachéale y passe à travers. Par la seconde modiUcation, le tube pha-

J. SOUS-COBi». — PUIES ET HAIADIBS DES VOIES AÉRIENNES.

rjngfen est muni d'une runure qui permet à la dge qui supporte l'anche vibratoire d'y glîiser à la manière d'un tiroir de table. Ces améliorations sontduesau D'IrTiae,deGIasgow(Bg. 2172), et hirenl mises en uuge dans le cas de Foulis (l) . La troisième modification, qui est, je crois, de GuBsenbauer, consiste dans la flexibilité de la canule pharyngienne, disposée en écailles de queue ide boniard(S). Des appareils flexiblesanalogues ont été conslniits sous la direction de

Fit- ins. — Ltrjni iniBciBl avee obtontear oio-

pliigien (Unge).

(*) A, i^Qiglntla ; B, paroi anttrleQM irtiflcielle de l'ceiopbtge; C, tlaUge nn ctoutabouei D, chimbre

contenant dei corde* Tocatsi, qu'on peut enlevar; E, bouclioa de cioatchouc mobile poar ouvrir ou Termer 1« lube iraclidit ; F, tube trachéal, dont la portion inférieura entra dam U trachée.

Ton Bruns et de Caselli. Heine (3) a modifié la ^ disposition primiliveen aplatissant lacanuleptiaryngienne et en lui donnant une forme rectangulaire, de façon à ce qu'elle puisse être dirigée en avant plutôt qu'en arrière et qu'elle ait un calibre moindre ; il a mis une vis ii la plaque vi-

brante, pour pouvoir l'enlever qnand il n'j a pu lieu de l'en servir, et diminuer d'autant l'obstruction légère qu'elle peut apporter & la res[ùration. Le métal, l'Ivoire, la gutta-percha. le caoutchouc sont les matériaux emplojéi pour la fabrication des anches. Quelques observaUoils que j'ai faites, il y a quelques années, sur le langage arliflctel, me portent h croire que des lames d'ivoire d'une extrême minceur permettraient mieux que toute autre chose, d'imiter la voix humaine; mais je n'ai aucune notion personnelle du jeud'un larynx artiflciet, après U larjngeclomle.

11 n'est pas nécessaire d'entrer dans de pins amples détails sur ces appareils. Presque chaque cas peut présenter des indications partlcnllères qui exigeront un appareil spécial. 11 faut quelquefois recourir à un système très comidiqué, surtout lorsqu'on veut essayer de remédier à l'absence de la paroi antérieurs de l'œsophage (flg. 2173), ce qui eut lieu dans le cas de Lange (1).

La tolérance que montrent les malades pour les appareils est très variable. Parfois Ils ne gênent que très peu et sont d'une grande utilité. Certains sujets supportent bien l'appareil simple, mais ne peuvent garder la plaque vibrante qui parfois entrave la respiration, se couvre de mucus, et donne un son àchaque expiration. D'antres renoncentà tout appareil, pourreienirkla simple canule trachéale. Dans certaines circonstances, le mucus, la salive, les aliments, pénètrentdanslestubes et descendent dansla trachée. Quelques malades empêchent l'inlroductiOD des aliments, en bouchant l'orifice supérieur avec du coton, quand ils mangent. Ciemj, dans tin cas, ferma la partie supérieure du tube, avec une sorte de capuchon el établit l'orifice respiratoire sur la paroi antérieure. Cet orifice se fermait pendant la déglutition, au moyen d'un anneau de caoutchouc, muni d'une sorte de chaton, et disposé au-dessus du tube, comme un organe cricolde, dont la situation aurait été changée.