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LE BEC. — MALADIES DU THORAX, PLÈVRES, POUMONS ET COEUR
les grandes lèvres, les membres ont la forme de cylindres immobiles. Voilà ce qui se produit dans les emphysèmes généralisés, dont le baron D.-J. Larrey (1) a représenté un exemple des plus remarquables. Mais dans les cas extrêmes, le mal fait encore d'autres progrès, car l'air s'infiltre dans Tépaisseur des viscères, le poumon, le médiastin, et jusque sous les aponévroses et les interstices musculaires.
La présence de cette masse gazeuse, qui déforme si profondément les organes, détermine des symptômes fonctionnels, quelquefois fort peu intenses. Si l'infiltration est considérable, on Toit une gène des mouvements respiratoires en raison de Tempôchement mécanique qu'éprouvent les côtes à se soulever, et le diaphragme à s'abaisser. Le malade est pris d'anxiété, et, outre la dyspnée due au pneumothorax, il a de la sufi*ocation, la face est bleuâtre, la voix éteinte, souvent il y a des spasmes nerveux et des troubles vasculaires dus à la gène que le sang éprouve dans son cours, au travers des vaisseaux déformés. Le malade éprouve en outre des picotements, des fourmillements, mais ces phénomènes n'ont qu'une minime importance.
La marche de l'emphysème est constamment envahissante, et ce phénomène peut à lui seul déterminer la mort comme Littre Ta montré, par un cas des plus remarquables en 1713. Le point auquel se montre d'abord le phénomène est le voisinage de la blessure ; celte notion est importante au point de vue du diagnostic de cette blessure. Un emphysème qui débute à la base du cou dénote une plaie de la trachée; celui de la paroi thoracique, une plaie pénétrante de poitrine, sans plaie du poumon si le phénomène s'arrête après l'occlusion de la plaie cutanée, et avec plaie pénétrante si au contraire l'air continue à être versé dans le tissu cellulaire : le poumon est presque certainement blessé.
Pronostic.
Si l'emphysème s'arrête naturellement, même déjà très étendu, il n'est pas un danger pour l'existence. Il n'est grave que si rien ne peut l'arrêter, et alors il tue en empêchant mécaniquement le jeu des organes.
D'après tout ce que nous venons de voir, il est facile de comprendre que l'action du chirurgien doit viser deux choses :
(1) D. J. Larroy, Clinique chirurgicale, t, II, pi. IV.
{0 Empêcher l'air de pénétrer dans la plaie.
2<» Limiter le champ d'extension du gaz dania le tissu cellulaire.
i ^ Empêcher l'air de pénétrer dans la plaie*. Dans le cas de plaie de la plèvre seule, l'indica— tion est facile à remplir; il suffit de boucher Ihb plaie cutanée avec de minces couches de côtoie maintenues par du collodion, ou même par ui^ morceau de diachylon. Si la plaie a atteint poumon, ou si même on a seulement quelque doutes, il faut chercher à empêcher l'air dc= pénétrer du thorax dans la plaie par sa partie la plus profonde. Pour cela il faut placer sur 1^ jilaie des compresses pliées en plusieurs dou— blés, et mettre un bandage de corps suffisam — ment serré. Il faut se comporter ainsi dans le^ cas de fracture de côtes avec emphysème, e^ établir la compression sur le point où l'infiltra* tion a commencé. Si le phénomène se produit à la base du cou, comme la plaie est profonde et que nous n'avons pas de moyen de l'atteindre il faut essayer de prévenir les grands efforts, la toux, ce qui est le plus souvent très difficile. On ne peut y arriver qu'au moyen des sédatifs généraux.
20 Limiter le champ d'extension de l'air dans le tissu cellulaire. On est revenu de ce précepte, admis par les anciens, qu'il faut faire de grands débridcmenls, dans les plaies de poitrine pour évacuer un pneumothorax. On doit se contenter de lutter contre l'infiltration sous-cutanée seule. On y arrive par des mouchetures faites à la lancette, ou avec la pointe d'un fin bistouri. On peut également faire de petites incisions à la limite du mal, mais il faut qu'elles comprennent toute l'épaisseur de la peau. Duplay est d'avis que dans les cas où le mal n'est pas arrêté par ces moyens, et où il a une marche rapidement envahissante et menaçant la vie, il faut ouvrir la plaie et la maintenir béante. Outre ces moyens, il est utile d'exciter le fonctionnemeot de la peau par des frictions avec des substances aromatiques, astringentes ; on a même conseillé l'application de la glace.
Si outre l'emphysène, on voit tous les signes d'un épanchement interne dans le thorax, tels que : dyspnée croissante, refroidissement général, pâleur du visage, petitesse du pouls, matité à la base de la poitrine, il faut ne pas hésiter à pratiquer une saignée: telle est aussi la manière de penser de Billroih.
s. HERNIE TRAUMATIQUE DU POUMON.
La hernie du poumon peut se produire de
HERNIE TRAUMâTJQUE DU POUMON. — DIAGNOSTIC.
deux manières, soit par une issue brusque de ce viscère immédiatement après une plaie, soit an certain temps après, plus tard, en soulevant et dilatant les parties molles, comme le font les hernies ventrales. Il importe donc de les étudier séparément.
Les hernies lentes sont décrites plus bas, avec les tumeurs delà poitrine, dontelles constituent une variété véritable.
Les hernies brusques sont rares, parce que les plaies pénétrantes ne sont pas souvent assez larges pour permettre une isssue de l'organe.
Mécanimne de la hernie traumatique
du poumon.
Ce phénomène nécessite quelques conditions spéciales pour se produire. 11 faut que le poumon n'ait pas eu le temps de se rélracter vers la colonne vertébrale. Nous savons en effet que c'est là ce qui se produit souvent, la rétractilité attire le poumon et le maintient, malgré les efforts de l'inspiration, qui ne peut que le soulever incomplètement. Dans ces cas, un pneumo- thorax s'est produit, et les choses persistent en cet état. Si par un heureux hasard le poumon du côté blessé n'a pas commencé par se rélracter, il se produit un phénomène différent. Le malade fait instinctivement un effort, ce qui amène une occlusion plus ou moins complète de la glotte. Aussitôt l'air contenu dans le poumon du côté sain se précipite dans celui du côté malade, le gonfle, l'applique contre la plaie, et au moment où le thorax tend à s'affaisser, la hernie se produit. Il est évident que plus on verra s'augmenter les efforts, la toux, les cris, plus on verra la hernie se caractériser. De ce mécanisme, il résulte que la hernie du poumon doit se faire très peu de temps après le moment de la blessure ; c'est en effet ce qui a lieu habituellement.
Si le poumon est blessé, les choses peuvent se passer de la même manière, mais il faut pour cela : que la plaie des parois thoraciques soit assez large, et bien en face de la plaie du poumon ; que le poumon n'ait pas été refoulé par la pointe de l'instrument vulnérant ; que la plaie du poumon ne soit pas assez large pour permettre la sortie d'une grande quantité d'air à la fois. Dans les conditions contraires, Tair s'épanche dans la plèvre en quantité suffisante pour donner lieu à la production d'un pneumo-thorax, et par conséquent au refoulement du poumon vers la colonne vertébrale, c'est-à-dire à l'absence de hernie.
Symptômes.
D'après ce que nous avons vu du mécanisme, la hernie doit se manifester presque immédiatement après l'accident. Legouest a dit « que le poumon sain ou blessé suit pour ainsi dire la retraite de l'instrument vulnérant », mais il n'en est pas moins vrai que le phénomène s'est certainement produit au bout d'un jour, à la suite d'un effort brusque.
Le malade éprouve quelques symptômes particuliers, une douleur plus ou moins vive ; si Torgane fait une grosse hernie, c'est une sensation de tension et une grande gêne respiratoire.
Le volume de la hernie est fort variable, d'une noisette à celui d'un gros poing. 11 augmente pendant l'expiration, et diminue à l'inspiration. La couleur est plus foncée que celle du poumon normal, puis peu à peu il se dessèche superficiellement, il se produit en un mot, tous les phénomènes de l'étranglement. On a remarqué que la hernie se fait principalement à la face antérieure du thorax, c'est à cause des blessures, plus grandes dans cette région que partout ailleurs.
Il ne faut jamais enlever la portion herniée, mais on doit faire tous ses efforts pour la rentrer. Si on la laisse à l'extérieur, elle se tuméfie pour se flétrir ensuite. Quelquefois une petite partie se mortifie, et le reste se cicatrise seul.
Diagnostic.
En général, il est facile. Tumeur située sur le thorax, réductible souvent, crépitant sous le doigt, se gonflant à l'expiration. Vers la partie inférieure du thorax, on peut la confondre avec un épiplocèle, mais dans ce cas on ne trouve ni sonorité ni crépitation fine en saisissant le poumon entre les doigts.
11 faut être en garde contre les complications qui peuvent survenir, et qui sont celles des plaies pénétrantes de poitrine. La pneumonie est fatale au moins dans la partie lierniéc, et même dans les parties les plus voisines. La pleurésie se produit très facilement; mais elle peut rester limitée. Au moment de la réduction, souvent il se fait un pneumo-thorax.
Toutes ces complications ont leur marche, leur évolution parfaitement connues.
Si la hernie n'est pas réduite, que devient le poumon ? 11 peut rentrer spontanément, la plaie cutanée peut se fermer par-dessus, et tout se passera très simplemenL S'il est maintenu à Texterieuri il se dessèche, se ratatine, puis dispa-
LE BEC. — MALADIES DU THORAX, PLÈVRES, POUMONS ET COEUR
ratt. Dans les cas où Ton a fait la ligature du pédicule, la partie herniée s*est sphacéléc, et la plaie a mis bien plus de temps à se guérir. Dans ces cas, les malades ont accusé de vives douleurs. En somme on voit que les choses se passent assez simplement; néanmoins on a cité des cas de mort par suite d'une de ces complications. 11 ne faut pas ignorer non plus que la cicatrice est mince, et qu'elle prédispose à la formation d'une hernie consécutive.
Hernie fraîche. — Laver le poumon s'il est souillé. Le réduire. Si Ton éprouve de la résistance, on a donné le conseil de débrider légèrement Torifice, mais il vaut mieux essayer de soulever les côtes avec un coin en bois. Si le poumon est atteint de plaie, Duplay donne le sage conseil de ne pas le réduire, car cela expose au pneumo -thorax, ou àVhémato-thorax. 11 se permettrait tout au plus de tenter la réduction de la partie intacte, tout en maintenant au dehors la partie malade fixée par une ligature. Dès que la hernie est réduite, il faut obturer la plaie avec les doigts et ensuite avec un bon pansement occlusif, pour que Tair pénètre le moins possible dans la plèvre, puis on fera le traitement des plaies de poitrine et de leurs complications.
Hernie ancienne. — Les uns conseillent de jeter sur le pédicule une ligature que l'on serre progressivement, les autres veulent y ajouter la cautérisation de la hernie.
