A. — PLAIES DES ARTÈRES INTERCOSTALES

Ces plaies sont rares, comme le fait remarquer Duplay, puisque pendant la guerre de Sécession, sur 8715 cas de plaies de poitrine, on ne trouve que quinze fois ces vaisseaux atteints. Du reste c'est ce que répètent tous les travaux les plus récents, et l'on sait combien ces blessures sont rares à la suite de la thoracentèse.

Les artères intercostales sont assez bien protégées par la gouttière osseuse dans laquelle

elles sont situées, surtout dans le tiers moyen de la côte. En avant elles sont un peu moins bien cachées, mais en arrière elles sont protégées par la masse musculaire des muscles des gouttières vertébrales.

CaasoB.

Nous n'avons pas à énumérer ici les causes vulgaires, dont nous avons parlé à propos des plaies de poitrine. Ce qui nous intéresse, c'eslla direction particulière de l'instrument vulnérant, qui doit porter de bas en haut, rasant le bord inférieur de la côte supérieure. Si le traumatisme a été assez violent pour fracturer la côte, le vaisseau peut être lésé du môme coup, mais on a cité des cas authentiques dans lesquels l'artère était ouverte par une esquille osseuse pointue.

Symptômes.

En raison de la situation du vaisseau, l'écoulement de sang peut se faire en dedans et eo dehors. Dans tous les cas, on ne voit presque jamais de jet, mais une hémorrhagie qui se fait en bavant à travers la plaie cutanée. Ce qui vient encore compliquer le phénomène, c'est la sortie de bulles d'air mêlées au sang à chaque mouvement d'expiration. Il devient donc difficile souvent de savoir si le sang vient d'un vaisseau artériel, ou d'un hémo-thorax. La couleur rouge vif ne suffit pas. Les anciens ont conseillé le procédé de la cartr, mais qui nécessite une plaie assez large; voici en quoi il consiste. On plie un morceau de carte en forme de gouttière, que l'on introduildansla plaie, la concavité en haut: si le sang coule dans la gouttière, il vient de l'artère intercostale ; s'il coule au contraire audessous, il vient de la plèvre. On comprend qu'en général le sang afflue de partout à la fois, et que ce moyen est plus théorique que pratique. On a cherché, par l'exploration digitale, le doigt étant introduit dans la plaie, à percevoir le choc du jet sanguin, mais ce moyen est également infidèle.

Dans les cas où l'hémorrhagie se fait du côté interne, c'est un hémothorax qui se produit. 11 est donc nécessaire de le rechercher, sans cela l'hémorrhagie serait méconnue. On a alors tous les signes des épanchements pleuraux qui suivent les traumatismes : malité à la base, dyspnée croissante, traumatopnée, puis tous les signes des grandes hémorrhagies (pâleur, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls, lipothymie. Si l'écoulement du sang se fait

anâtomie pathologique.

dans les deux sens à la fois, on voit s'ajouter le phénomène de l'hémorrhagiequi se fait plus rapidement pendant l'expiration que pendant l'inspiration, à cause de l'aspiration thoracique.

Diagnostic.

Plusieurs sources peuvent fournir le sang. Les vaisseaux cutanés donnent en général peu de sang, à moins que l'écoulement ne provienne d'un des gros vaisseaux de l'aisselle, et dans ce cas la source de cette hémorrhagie est des plus faciles à reconnaître. Dans les autres cas on voit qu'une simple compression suffit pour maîtriser cet accident, et en môme temps que le sang cesse de couler à l'intérieur, on peut constater qu'il n'existe aucun signe d'épanchement interne.

Les plaies de l'artère mammaire interne donnent lieu aux mêmes considérations que celles des intercostales, et se reconnaissent de la même manière. On tiendra compte toutefois de la situation du vaisseau, qui longe le bord du sternum, et de sa situation profonde, qui font que l'écoulement se fait surtout en dedans.

Les plaies des vaisseaux pulmonaires fournissent un sang vermeil, spumeux, bien plus mélangé d'air que celui qui sort du thorax après s*j être simplement accumulé. Enfin dans ces cas il y a toujours une hémoptysie.

Pronostic.

On voit parce qui précède que les symptômes sont graves, et que le mal est toujours difficile à reconnaître. Pendant la guerre de Sécession des États-Unis, sur 15 cas, il y a il morts.

Le danger est d'autant plus grand, que le malade est plus afifaibli par une maladie antérieure; telle est une pleurésie purulente, quand par exemple une artère intercostale est blessée pendant l'opération de l'empyème. En tout cas si le malade échappe au danger de l'hémorrhagie, il est infailliblement exposé à l'ouverture de la plèvre et au péril qui en résulte.

Traitement.

De tous les modes de traitement, la ligature est le meilleur, mais malheureusement son application est d'une difficulté extrême, à cause de la situation de l'artère qui est profonde et cachée dans une gouttière osseuse delà côte. Pour cela il devient nécessaire de débrider la plaie.

Si l'on est heureux, il faut saisir les deux bouts du vaisseau divisé, et les lier successivement. Larrey a pu une fois jeter un fil au moyen d'une aiguille courbe, qui rasait la côte. Si l'on ne réussissait pas ainsi, il faudrait essayer de placer à demeure pendant un ou deux jours deux pinces hémostatiques sur les bouts du vaisseau. Dans ces cas, il est presque de nécessité de saisir la côte en même temps, et de serrer le vaisseau contre l'os.

Autrefois, quand on ne connaissait pas l'usage de ces pinces hémostatiques, on faisait la compression avec des appareils variés. Le moyen le plus simple est celui de Desault. 11 consiste à enfoncer dans la plaie le centre d'un carré de linge fin, et de remplir ce cul-de-sac de charpie. On constitue ainsi un véritable tampon ayant l'aspect d'un champignon du côté de la plèvre. On fixe ensuite les quatre angles de la compresse sur la peau. Le tampon vient s'appliquer contre l'artère, et arrête le sang. Sabatier introduisait dans la plèvre un bourdonnet de charpie maintenu par un fil double, puis il attirait le bourdonnet contre la paroi blessée, et fixait les fils à un rouleau de diachylon.

On peut encore se servir de moyens plus simples : un sac en baudruche ou en caoutchouc mince dans lequel on introduit de l'air.