B. — ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRA- THORACIQUES

A la suite des plaies de poitrine, l'épanchc ment de sang peut se faire dans :

1» La plèvre, hémo-thorax; 2° Le péricarde, hémo-péricarde ; 3® Le médiastiU) hémo-médiastin.

1® HémO'thorax, Anâtomie pathologique.

L'épanchement de sang dans le thorax est une des plus redoutables complications des plaies pénétrantes de poitrine. Ce qui le rend encore plus grave, c'est qu'il est presque toujours accompagné d'un épanchement d'air, et que la présence de ce gaz détermine quelquefois la décomposition putride du liquide accumulé. On peut trouver un épanchement général ou partiel, suivant que la plèvre présente ou non des adhérences qui limitent le foyer.

On a longtemps discuté pour savoir l'origine du sang ainsi épanché en abondance. 11 est bien évident que nous mettons de côté les plaies

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de l'aorte ou de la veine cave, parce que la perte de sang est immédiatement telle, que la mort rapide en est la conséquence, lien est tout autrement des épancbements lents qui mettent des heures ou même des journées à se faire.

On admet en général que les sources du sang, outre les vaisseaux des parois, sont surtout les vaisseaux d'un certain calibre, qui accompagnent les divisions des bronches. Les plaies superficielles du poumon peuvent donner lieu à un écoulement, mais c'est surtout quand le poumon reste dilaté, et ne subit pas l'effet de la rétractilité, qui l'aplatit contre la colonne vertébrale en oblitérant tous ses vaisseaux. Tout est donc un peu sous l'influence de l'état de la plèvre. Si elle est ouverte, l'entrée de l'air fait rétracter le poumon et arrête le sang. Si elle est fermée, l'aspiration thoracique agit puissamment pour maintenir ouverts les vaisseaux. Telle était du reste la manière de voir de Ch. Nélaton. Toutefois il faut bien se garder d'en conclure que le meilleur traitement contre ces bémorrhagies est l'ouverture de la plèvre. C'est au contraire l'occlusion de la plaie, car à mesure que Tépanchement augmente, la tension croit dans le liquide accumulé, et il arrive un moment où elle est suffisante pour exercer une véritable compression.

Quelle transformation subit le sang tombé dans lu plèvre? C'est un point qui n'est connu que depuis les expériences de Trousseau et Leblanc. Ces auteurs mettaient un entonnoir dans la plèvre, puis ouvraient la jugulaire, et faisaient tomber le sang dans l'entonnoir, introduisant ainsi 200, 400, 3000 grammes de sang à la fois. « Or, dit Trousseau, sans aucune exception, quelque court que fût l'intervalle que nous avions mis entre rinjcclion et l'autopsie, nous trouvions le sang coagulé. La rapidité de la coagulation est telle que, lorsque dans nos expériences nous ouvrions une artère intercostale, et que nous faisions couler directement le sang dans la cavité pleurale, si en même temps nous faisions une ouverture dans la partie déclive, il s'écoulait à peine quelques gouttes de sang. »

On se demanda quelle était la cause de cette si rapide coagulation. Trousseau pensait que cela était dû à la haute température de la plèvre, sans réfléchir qu'elle n*cst pas moindre dans les vaisseaux. Cela est dû évidemment à ce que le sang est sorti des canaux dans lesquels il doit circuler à l'état normal, et dont les parois sont constituées dans ce but spécial.

Le sang se prend donc immédiatement en

caillot, mais au bout de quelques heures» il l'on fait une ponction exploratrice, on retire un liquide tout à fait semblable à du sang. Ce n*est pas du sang pur. « Après un temps très court, dit Trousseau, la sérosité emprisonnée dans le caillot s'en sépare en partie, et comme brassée par les mouvements de la respiration, elle est toujours mêlée à une assez grande quantité de globules ; eUe ressemble à du sang liquide. » On voit donc que le sang commence par se coaguler et que dès que le coagulum s'est formé, il se rétracte, en se séparant de sa sérosité. Pois cette sérosité se mélange à quelques globules, et sa teinte est rouge.

Au bout de très peu de temps, la plèvre s'enflamme au contact du caillot, et exsude une certaine quantité de sérosité, laquelle va se mélanger à celle qui s'est séparée du caifloL Ao bout de quelques heures, le caillot se couvre d'une mince membrane jaunâtre, iibrineuse, élastique, plus épaisse sur les bords qu'à son milieu. Plus tard il se forme une enveloppe complète, qui couvre tout le caillot. Sur cette membrane se montrent de fines arborisations vasculaires, qui sont les signes d'une organisation de cette membrane. Puis plus tard tout le caillot subit un travail de résorption, qui tend à le faire disparaître.

Tout ce travail de réparation ne se fait évi* demment que pour les petits épancbements et quand la plèvre n'est pas le siège d'une inflammation trop violente. Dans les cas contraires, il se forme une vive réaction inflammatoire, une pleurésie avec un épanchement abondant Le liquide pleurétique vient liquéfier le caillot sanguin, qui se décompose et s'altère, surtout si l'air a un accès dans la cavité pleurale. C'est là qu'est la source des accidents.

Symptômes.

On peut diviser les symptômes en signes rationnels et en signes physiques.

Signes rativtincls. — Ce sont tous les signes communs aux plaies pénétrantes de poitrine : face pâle et anxieuse, lèvres décolorées, respiration courte et haletante, oppression extrême, pouls petit et accéléré, refroidissement des extrémités, tendance à la syncope. Ce sont là les signes habituels des grandes hémorrhagies ioternes, et ils sont proportionnés à l'abondance de l'épanchement. Le malade se plaint d'une douleur plus ou moins vive dans le côté blessé. Souvent l'anxiété respiratoire est tellement vife» que le malade demande à être maintenu assis

DIAGNOSTIC

dans son lit, et qu'il se trouve dans un Téritable état d'orthopnée. En même temps se montre de la toux, avec hémoptysie si le poumon a été atteint par riostrument vulnérant.

Signes physiques. — Ce sont les seuls qui indiquent la réalité d'un épanchement.

Si la plaie est étroite, et que le sang soit retenu dans le thorax, on peut, à l'inspection, voir une augmentation de volume du côté blessé en même temps qu'il est immobilisé. Si la plaie est plus large, le sang peut facilement refluer au dehors. La percussion révèle naturellement de la matité dans la hauteur de l'épanchement. A l'auscultation, le murmure respiratoire manque, et si l'épanchement d'air est abondant, en combinant la percussion et l'auscultation, on peut obtenir le bruit d'airain. Même s'il existe un épanchement très liquide, on peut produire la soccussion hippocralique ou bruit de flot; mais ce phénomène ne peut se produire que dans le cas où le sérum s'est séparé du caillot, c'est-àdire au bout de quelques jours, parce qu'alors seulement le liquide est assez mobile pour se mélanger à l'air.

Une ecchymose d'un aspect particulier se montre au bout de quelques jours dans la région lombaire. C'est un signe auquel Valentin attachait une importance capitale. Elle se présente du reste très fréquemment, et elle a une teinte Tiolette. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la manière dont elle se produit. Valentin et Ch.Nélaton pensent qu'elle est due à la transsudation du sang à travers la plèvre ; Chaussier, Jobert, Malgaigne disent que le sang ne peut pas transsuder à travers une membrane vivante, et que l'infiltration du sang vient de la blessure, ce qui est loin d*étre même vraisemblable dans le plus grand nombre des cas. La première explication semble donc la meilleure. Malheureusement pour la valeur que ce symptôme peut avoir, il ne se montre que très tardivement, trop tard pour servir utilement au diagnostic.

Tous les symptômes offrent des différences suivant l'abondance de l'épanchement et la manière dont la plèvre supporte leur présence (Cb. Nélaton).

i« Épanchement de moyenne étendue enkysté.— Lespremierssymptômes généraux n'ont rien de spécial et la température se maintient élevée pendant les premiers jours, puis le mieux se caractérise, bien que le thermomètre reste encore quelque temps au-dessus de 38. Toute cette amélioration correspond à l'enkystement du caillot. Mais tout ne se passe pas ainsi Avec une simplicité toujours pareille. On peut

voir la fièvre se relever tout d'un coup ; des frissons se montrent, puis le malade est pris d'une vomique pulmonaire par perforation des bronches. D'autres fois il se fait une ouverture à la paroi, dans un espace intercostal, par laquelle s'écoule Tépanchement altéré formé de pus et de sang liquéfié. Ce qu'il y a de très remarquable dans celte marche, c'est que la perforation peut ne se montrer qu'au bout de vingt ou trente jours d'un état parfaitement calme. On peut penser qu'une fois l'enkyslement fait, le travail de résorption n'a pas marché assez vite pour empêcher le centre de la masse de se ramollir, de se décomposer, et de jouer le rôle d'une véritable collection purulente qui cherche une issue au dehors.

2^ Épanchement abondant, séro-sanguin. — Après la rémission faible des symptômes généraux (dyspnée, syncope, etc.), la fièvre s'établit, et l'anxiété se maintient extrême. Au bout de six à huit jours, l'état est grave, la fièvre est vive T. 39** ou 40*», la face pâle, la peau a une teinte terreuse, le malade est affaibli par de la diarrhée. Le thorax est œdématié, le blessé ne peut pas facilement se coucher sur le côté, il reste plus volontiers assis dans son lit. Puis se montrent les derniers phénomènes qui annoncent la mort, si l'on n'intervient pas rapidement. Tous ces accidents sont dus à la putréfaction de la sérosité sortie du caillot rétracté, qui se mélange à la sérosité sécrétée par la plèvre enflammée. Dans les premiers jours, ce sont surtout des phénomènes inflammatoires, car l'épanchement est noirâtre, nullement fétide ; ce n'est qu'au bout de huit à dix jours, qu'il devient fétide et séro-purulcnt. Dans ce dernier cas, il peut donner lieu à une véritable septicémie pleurale. Si Tépanchement se fraye naturellement un chemin au dehors, ou si on le fait sortir par une opération, un mieux manifeste se montre, mais il ne faut pas perdre de vue que la seule chance de guérison qui reste au malade est un drainage aussi parfait et aussi antiseptique que possible. En effet, comme nous aurons occasion de le dire à propos du traitement des épanchements pleuraux, si les conditions d'évacuation du liquide ne sont pas bien remplies, s'il reste quelques culs-de-sac où se décomposent des liquides, les symptômes de septicémie ne tardent pas à se montrer.

Diagnostic.

Nous ne devons pas nous dissimuler que le diagnostic de l'héniothorax ne peut se faire que

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[tt

par la réunion de plusieurs symptômes rationnels et physiques, car aucun d'eux pris en particulier n'a une valeur palhognomonique. Nous ne voulons pas rappeler à nouveau la pâleur, l'oppression, la douleur, la fièvre, qui se trouvent communément dans toutes les pluies pénétrantes de la poitrine au débuL Toutefois la pâleur excessive, la tendance à la syncope, le refroidissement des extrémités, une oppression qui va croissant très rapidement, peuvent faire penser à une hémorrhagie interne. Or, ce diagnostic est fortifié par les signes locaux d'un épanchement qui va grandissant dans la plèvre du côté blessé, et qui atteint un niveau élevé en quelques heures.

Si le chirurgien n'est appelé qu'au bout de quelques jours, alors que les premiers symptômes se sont modifiés et que Tépancbement est constitué, le diagnostic devient plus épineux. On se trouve en présence d'un phénomène complexe : un épanchement liquide dans la plèvre et presque toujours un pneumo-thorax. Quelle est la nature du liquide, est-ce du sang ou simplement de la sérosité pleurotique ? Or on sent toute l'importance qu'il y a à reconnaître le mal, parce que l'épanchement de sang au contact de l'air nécessite une opération prompte, tandis que lu sérosité simple peut parfaitement se résorber. Étant donnés les symptômes généraux et locaux que nous avons énumérés, l'ecchymose lombaire de Valenliii (I), quand elle existe, la présence d'une pluie pénétrante avec un épanchement produit rapidement et accompagné des signes d'une hémorrhagie interne, on peut conclure à l'exislencc d'un épanchement de sang. Nous ajoutons (]uc lu marche des symptômes, l'apparition des signes d'infiummalion grave du côté de la plèvre, doivent tenir le chirurgien prêt à intervenir au premier appel.

Pronostic.

Tout hémothorux est une maladie très grave. Cependant on peut dire que s'il s'enkyste, il guérira bien el rapidement, mais s'il est abondant ol non enkysté, il compromettra certainement lu vie du malade. La présence de l'air est une ntiiuvaise condition, mais si elle favorise la déooniposition putride du sang, elle ne la déter- Mtine pas fatalement. Dans ce dernier cas le Mtitliide passera par tous les dangers de l'em- |i)[CMne. Il reste bien évident que si la cavité est

(1) Valontin, liecherches critiques sur la chiriu'gic moUarue. Amsterdam, 177?.

enkystée par les adhérences anciennes, le danger est moindre, en raison de la moindre étendue de la surface suppurante. Comme l'hémothorax. peut se faire jour en dehors spontanément, par^ une perforation du poumon ou une ulcération, de la paroi thoracique, ce sont des modes d^ guérison possibles dont il faut tenir compta, mais qui doivent être comptés comme exce|>— tionnels. En résumé, on doit être extrèmemeim 1 réservé sur le pronoslic de ces épanchemenL« sanguins pelits ou grands, et se tenir prêt à agLv énergiquement à la première indication qui s.^ présente.

Traitement.

Sans vouloir tracer l'historique des phas^ par lesquelles le traitement a passé, et qui or^ été parfaitement indiquées par M. Gh.Nélaton(l ^ nous devons en indiquer les principales périodes»

Les anciens avaient agité la question, et Airm broise Paré était arrivé à cette conclusion fermer la plaie quand l'hémorrhagie est pe u abondante; favoriser au contraire Fissue dlu sang lorsque l'épanchement intérieur est considérable. C'est en mettant ce précepte en pratique, qu'il sauva un blessé dont l'histoire c^f rapportée partout.

Valentin et J.-D. Larrey (2), à la fin du dernier siècle, et au commencement de celui-ci, avaient une autre pratique qui fut du reste acceptée par Richerand, Dupuytren el Boyer. Ils disaient : II faut faut faire de l'occlusion immédiatement après l'accident, pour permettre au sang de s'arrêter ; au bout de quatre à six jours, il faut «évacuer le liquide épanclié par l'opération de l'empyème.

En 1836 rAcadémie de médecine (3) reprit la discussion de la question et l'on se prononça pour l'occlusion. Trousseau fit rejeter l'empyème au début en montrant que l'on ne pouvait trouver que des caillots et nullement du liq^uide pendant les premiers jours. Mais il l'admettait pa^ faitement duns les jours qui suivent s'il survient de l'inflammation (4).

Plus lard en \ 878 la Société de chirurgie reprit la question. M. Verneuil et M. Arm. Després

(1) Cil. Nélaton, Thèse, 1880

(2) Larrey, .S?4r ies plaies de poitrine {Mém. del'Acad' de méd. Paris, 1828, t. II. p. 221).

(3) Discussion sur rempyémio, à laquelle prirent part Roux, Cruveilhier, Velpeau, Larrey-Louis, Bouillaud, Amusset, Récamier, etc. [Bull, deVAcad. de méd. 1836, tome I, p. 103 et suiv.).

(4} Trousseau, Clinique médicale de l' Hôtel- Die*^* 7« édition. Paris, 1885, tooie I.

DIAGNOSTIC

Tarent d'avis de faire rocclusion, et d'attendre que le sang se résorbe de lui-même.

Le professeur Duplay, analysant toutes les opinions, est arrivé à formuler une ligne de conduite qui est maintenant adoptée par un grand nombre de chirurgiens. Quelle que soit l'abondance de répanchcment, si Ton est appelé pendant qu'il est en vole de formation, il faut faire l'occlusion exacte do la plaie, et ajourner autant que possible l'évacuation de la plèvre. 11 est bien évident que celte manière de faire ayant pour but d'enrayer Thémorrhagie, si la source du sang est un vaisseau accessible, il faut en faire la ligature. On peut penser que cette manière d'agir va exposer le malade à l'asphyxie, mais cela est certainement le meilleur moyen d*arrèler une hémorrhagic interne ; en tout cas, on peut porter secours au moyen d'une ponction on d'une incision.

S'il y a un pneumo-thorax, cela n'est pas une contre-indication à cette manière de faire. 11 faut en thèse générale ne faire d'ouverture qu'en cas d'absolue nécessité.

Si l'on est appelé quand l'épanchement est déjà constitué, qu'il y ait ou non un pneumothorax, il faut maintenir la plaie fermée, et surveiller le malade attentivement, sans l'affaiblir par un régime débilitant.

Si la plèvre s'enflamme, on combattra cet état par les ventouses scarifiées, les vésicatoires, la teinture d'iode. Si tous ces moyens ne suffisent pas et qu'un épanchement augmente, il faut donner issue à ce dernier. Le meilleur moyen est l'opération de l'empyème, faite suivant des règles précises. Nous traiterons ce sujet en détail k propos de la conduite à suivre dans les épanehements de la poitrine^ mais nous pouvons en indiquer les principales lignes. Ouverture large, faite dans un point déclive, huitième espace intercostal ; lavage de la plèvre avec une solution antiseptique; au besoin, évacuation des caillots avec les doigts, pansement antiseptique.

2° Hémo-péricarde Causes.

Les hémorrhagies qui se font dans le péricarde sont dues surtout à des plaies du cœur ou des gros vaisseaux au voisinage de cet organe. On les a vues également à la suite d'ouverture des artères diaphragmatiques ou des vaissaaux mammaires. Si la plaie est étroite, le sang peut s'accumuler en quantité assez considérable pour atteindre un litre et même davantage. On l'a trouvé fluide ou en caillots nageant au milieu

de sérosité. Il se passe là les mêmes phénomènes que ceux que l'on observe dans la plèvre. Si rinfiammation a été assez vive, le péricarde peut contenir du pus. Si la plaie est assez large et communique avec la plèvre, on peut voir le liquide passant d'une cavité dans l'autre.

Ssnnptômes et marche.

Les symptômes ne sont jamais simples, parce que la plaie n'atteint presque jamais un seul organe, et parmi tous les phénomènes qui se présentent, il est souvent fort difficile de distinguer ceux qui ont spécialement trait à l'épanchement péricardique. Comme signes physiques, ce sont ceux de l'épanchement séreux: matité précordiale étendue dans tous les sens, affaiblissement ou disparition du choc de la pointe du cœur. On a signalé un bruit de frottements dû aux caillots battus par le cœur, auxquels il faut ajouter le bruit de moulin^ dont nous avons discuté la nature (p. 176). Souvent se montrent les signes d'une péricardite, qui s'annonce par une augmentation de la fièvre, une douleur locale vive, une anxiété plus grande, etc.

La marche varie. La mort peut, survenir très promptement par la gêne des mouvements du cœur comprimé par le sang dans le péricarde inextensible. Si ce premier danger est évité, il peut en survenir un autre par le fait de l'inflammation du péricarde. Dans ce cas, la péricardite devient promptement purulente, et elle tue le plus souvent, soit par abondance excessive de l'épanchement, soit par septicémie. Dans les cas les plus heureux, elle peut se terminer par résolution, mais laisser après elle des adhérences plus ou moins étendues entre le cœur et son enveloppe fibreuse.

Diagnostic.

Il est, en général, fort difficile, et il peut être important de le faire si l'indication se pose de faire une ouverture artificielle à la séreuse. On peut confondre avec un hémothorax, qui se distingue par le siège de la matité à la partie inférieure et postérieure de la poitrine, et aussi par les phénomènes stéthoscopiques que nous avons décrits, à propos de l'hémothorax. D'un autre côté l'auscultation du cœur permettra de reconnaître si le sac péricardique est le siège d'un épanchement ou est resté intact.

Quant à l'hémo-médiasiin étendu, les signes qui lui sont propres sont à peine caractérisés, et le traitement est presque le même pour les deux affections qui nous occupenL

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Traitement.

La première chose est de mettre le malade au repos absolu, de faire sur la poitrine des applications froides, glace. Quelle est la conduite à tenir à Tégard de Tépanchement, qui menace de comprimer le cœur ? On ne peut pas espérer y porter un soulagement efficace, car le sang se coagule très rapidement comme dans la plèvre. De plus, le danger de favoriser Taugmentation de l'hémorrhagie est tel, que le résultat ne peut être que très inférieur au bénéfice de Tocclusion. La meilleure conduite à tenir est donc Tocclusion. Plus tard on combattra la péricardite par les ventouses scarifiées, les révulsifs, et si Tépanchement menace véritablement d'asphyxier, on pourra faire la paracentèse du péricarde, mais lorsque l'écoulement du sang sera suffisamment arrêté. Legouest donne le conseil de faire cette évacuation le plus tard possible, et par temps successifs, comme mettant plus-sûrement à Tabri des accidents.

3° Hémo-médiastin,

Causes.

Cette afTection, qui se voit rarement, est la suite de plaie de la paroi antérieure, de l'artère mammaire interne, d'une fracture esquilleuse du sternum ; quelquefois et à litre de complication à la suite d'une plaie du cœur, des gros vaisseaux. Plus rarement elle est le résultat d'une infiltration de sang venu de la région cervicale.

Symptômes.

Tous les signes viennent de la compression des organes par le sang épanché : gOne de la respiration, douleur à tous les mouvements du thorax, malaise et sensation de pesanteur derrière, le sternum, toux sèche, pénible, immobilité presque forcée. A Tauscuhalion on n'entend presque rien de net, seulement un peu d'éloignenient des bruits du cœur, mais pas de bruits anormaux. A la percussion, matité assez étendue, selon le volume de l'épanchement. La maladie se termine de plusieurs manières : par enkystenient du caillot, qui se rétracte et dont toute la partie liquide se résorbe peu à peu ; par résolution, ce qui ressemble beaucoup à la manière précédente, mais qui peut se voir à la suite d'une inflammation ; enfin, par suppuration. Ce dernier et très grave phénomène peut

faire apparition après pluaieurs jours de calme trompeur, et s'annonce par un redoublement de douleur et de fiène. Il se voit surtout à la suite de fractures du sternum, quand il y a séjour de corps étrangers, esquilles osseuses, débris de vêtements, ou même communication libre avec Tair extérieur.

Traitement.

Si la paroi thoracique n'est pas atteinte de plaie, il faut se contenter de mettre de la glace, de tenir le malade au repos absolu. S'il y a plaie, rechercher la source du sang. Dans les cas où le sang vient à l'artère mammaire interne, il faut faire la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, ou faire même une ligature méthodique à distance, puis ensuite faire l'occlusion de la plaie. Si le sang provient d'un vaisseau profond, le froid et Tocclusion sont les seuls remèdes possibles. Si le foyer s'enflamme, on aura recours au traitement des abcès du médiastin, que nous indiquerons plus loin.

S. CORPS ÉTRATVGEHS.

Nous suivrons l'exemple du professeur Duplay et nous étudierons les corps étrangers du poumon et du cœur avec la plaie de ces organes.