OBSERVATION XIV
K, Lutembacher, — Insuffisance et rétrécissement valvulaire.
aorlique avec communicalion interventriculaire secondaire ‘Archives du cœur 1925
Insuffisance avec rétrécissement valvulaire aortique, d'origine rhumatismale, compliquée d’endocardite ulcéro-végétante à forme prolongée : une valvule sigmoïde et la « pars membrana » de la cloison interventriculaire sont perforées. Il s'agit d’un jeune sujet de 21 ans ayant eu plusieurs cri-
ses de rhumatisme articulaire aigu. Il entre dans notre service pour de l’essoufflement, de la fatigue générale. A l’auscultation, on perçoit un double souffle aortique très intense dans toute la région moyenne du cœur : le ventricule gauche est hypertrophié, la pointe globuleuse n'est cependant pas abaissée, mais rejetée dans l’aisselle.
Le pouls est très petit, régulier : ce qui indique qu’un rétrécissement valvulaire serré s'oppose au reflux aortique et enlève au pouls le caractère bondissant que la présence d'un souffle diastolique aortique permettait d'attendre.
Nous sommes ainsi en présence d’une insuffisance valvulaire aortique compliquée de rétrécissement serré. Quelques caracières attirent encore l'attention et montrent que ce diagnostic, pour être satisfaisant, doit être complété par quelques retouches. |
Le foie déborde le rebord costal de trois travers de doigt ; la cyanose des lèvres et du visage rappelle le masque mitral plutôt que celui de l'insuffisance aortique, ce qui témoigne d'une participation précoce du ventricule droit aux accidents d'insuffisance cardiaque.
L'examen radioscopique en apporte la confirmatÿon. Le ventricule gauche est sans doute très hypertrophié, ce qui confirme le diagnstic de lésion valvulaire aortique. Mais ce
nest plus le Gbéa pur dé l'hypertrophie du ventricule gauche avec cœur redressé verticalement. Le cœur est ici couché horizontalement sur le diaphragme, et la pointe globuleuse bat dans l’aisselle: Le redressement de l'axe du cœur en séns inverse des aiguilles d'une montre résulte de lhypertrophie du ventricule droit. <
Indépendamment de ces anomalies touchant Ja configuralion cardiaque et la répartition de la stase, on remarque que l’état général est mauvais : depuis plusieurs mois, le malade accuse Une fatigue progressive des malaises accompagnés de frissons. Son teint est terreux. La température oscille entre 38° et 38%5. L'examen le plus minutieux ne permet de découvrir aucun foyer infectieux, susceptible d'expliquer la température. [ne peut s'agir que d’une endocardite maligne greffée sur d'anciennes lésions valvulaires aortiques.
Cinq jours après son entrée à l'hôpital, la lempérature monle à 395 et, présente de brusques oscillations. Le malade accuse soudain une douleur violente dans le côté gauche et rejette quelques erachats s sanglant(s. À l’ausculltation, on découvre dans le poumon de peus, foyers de râles sous-crépitants
fins. Le lendemain, survient une syncope qui se prolonge
plusieurs secondes. Deux jours plus tard, le malade meurt subitement, sans que dans l'intervalle on ait pu noter des troubles du rythme cardiaque. à
À l’aulopsie, le foie est gros, muscade. ; tes reins sont C\aniques ; dans les deux poumons, On découvre plusieurs infarctus du volume d'une noix.
Le cœur est volumineux : les denx ventricules sont également hypertrophiés : les oreilleltes, l’aorte et l'artère pulmonaire ne sont pas modifiés dans leur volume.
Les valvules aortiques sont épaissies, crélacées, formant un diaphragme rigide, dont l'orifice mesure 3 millimètres. La sigmoïde postérieure ‘est perforée au voisinage de sa ligne
d'insertion, ainsi que la pars membrana située ‘immédiate-
ment en avant, entre la sigmoïde postérieure et la sigmoïde | | droile : ces perforations ont leurs bords déchiquetés et ‘pe- 2: RAR couverls de végétations fibrineuses récentes. "0 0
Par suite de l'insertion haute de la valvule interne’ à da. mA è ; tricuspide, la perforation de la cloison pe dans le ven- 7 ED tricule droit. Pour la découvrir, il suffit de soulever cette val. ve tricuspidienne : on aperçoit l'appareil AEMOMER qui surplombe l'orifice de communication. CRT RS
L'aspect des lésions permet de supposer “qu'il. s'agit d'une lésion valvulaire ancienne, d’origine rhumatismale. Les pere forations résultent d'un processus d'endocardite ulcéreuse récente. Cependant la configuration des cavités droites démontre <£ “ que la communication interventriculaire date déjà de pht- À
sieurs mois, la cireulation vicariante à travers l'orifice inter- LE : 18 Los
pe ventriculaire ayant eu le temps d'augmenter la capacité (Li e AS
ventricule droit ét. l'épaisseur de:ses parois, 144000
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Conclusions
Toutes les cardiopathies favorisent la fixation des germes microbiens, à l’occasion d’une infection ba-
nale. C'est plus particulièrement le streptocoque, Là Inais aussi le pneumocoque, le staphylocoque qui ÿ interviennent, a
La complication septique évolue sous deux for- de
mes anatomiques
L'endocardite à type de thrombrose ;
L'endocardite à type végétant ou ulcéro-végétant.
Dans la forme ulcéro-végétante, la végétation est S molle, elle renferme en abondance des germes mi- | crobiens, contrairement à l’endocardite à type de thrombus, la lésion intéresse les appareils valvulaires plutôt que les parois mêmes du cœur.
: Les embolies septiques déterminent dans les organes des réactions inflammatoires vives et quelquefois même de la suppuration.
Cliniquement, la forme ulcéro-végétante est caractérisée par une température élevée, à grandes oscillations. Le foie, la rate sont fréquemment augmentés de volume, l’anémie peut atteindre une
grande importance.
Cependant, cet état infectieux contraste : avec. un. assez bon état général, DAS USE Ée L'évolution est rapide, la maladie évolue en quel- ne ques semaines, elle {CA prolonge: rarement au- -delà du 8° mois : c'est la forme subaiguë de l'endocardite se condaire des cardiaques. a FRERE CEE On doit la distinguer de la forme lente caractéri- | É sée par une température peu élevée, des embolies le
plus souvent asepliques, une évolution prolongée. Entre ces formes existent des faits. intermédiaires qui les relient. SÉRIE à DER PEN © A He de: é $
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