OBSERVATION XIV

R. Lutembacher. — Insuffisance et rétrécissement valvulaire aortique avec communication interventriculaire secondaire Archives du cœur. 1925

Insuffisance avec rétrécissement valvulaire ‘aortique, d'origine .rhumatismale, compliquée d’endocardite ulcéro-végétante à forme prolongée : une valvule sigmoïde et la « pars membrana » de la cloison interventriculaire sont perforées.

Il s’agit d’un jeune sujet de 21 ans ayant eu plusieurs crises de rhumatisme articulaire aigu. Il entre dans notre service pour de l’essoufflement, de la fatigue générale. A l’auscultation, on perçoit un double souffle aortique très intense dans toute la région moyenne du cœur : le ventricule gauche est hypertrophié, la pointe globuleuse n'est cependant pas abaissée, mais rejetée dans l’aisselle.

Le pouls est très petit, régulier : ce qui indique qu’un rétrécissement valvulaire serré s'oppose au reflux aortique et enlève au pouls le caractère bondissant que la présence d’un | souffle diastolique aortique permettait d’attendre.

Nous sommes ainsi en présence d’uné insuffisance valvulaire aortique compliquée de rétréçissement serré. Quelques caractères attirent encore l'attention et montrent que ce diagnostic, pour être satisfaisant, doit être complété par quelques retouches:

Le foie déborde le rebord costal de trois travers de doigt ; la cyanose des lèvres et du visage rappelle le masque mitral plutôt que celui de l'insuffisance aortique, ce qui témoigne d’une participation précoce du ventricule droit aux accidents d'insuffisance cardiaque. |

L'examen radioscopique en apporte la confirmation. Le ventricule gauche estsans doute très hypertrophié, ce qui confirme le diagnstic de lésion valvulaire aortique. Mais ce

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nest plus le schéma pur de l'hypertrophie du ventricule gauche avec cœur redressé verticalement. Le cœur est iei couché borizontalement sur le diaphragme, cet la pointe globuleuse bat dans l’aisselle, Le redressement de l'axe du cœur en sens inverse des aiguilles d'une montre résulte de l’'hypertrophie du ventricule droit.

Indépendamment de ces anomalies touchant la configuralion cardiaque et la répartition de la stase, on remarque que l’état général est mauvais : depuis plusieurs mois, le malade aceuse une fatigue progressive des malaises accompagnés de frissons. Son teint est terreux. La température oscille entre 38° et 38°5. L'examen le plus minutieux ne permet de découvrir

aucun foyer infectieux, susceptible d'expliquer la température.

H ne peut s'agir que d’une endocardite maligne greffée sur

d'anciennes. lésions valvulaires aortiques.

Cinq jours après son entrée à l'hôpital, la température monte à 39°5 et présente de brusques oscillations. Le malade accuse soudain une douleur violente dans le côté gauche et rejette quelques crachats sanglants. À l’auscullation, on découvre dans le poumon de petits foyers de râles sous-crépitants fins. Le lendemain, survient ‘une syncope qui se prolonge plusieurs secondes. Deux jours plus {ard, le malade meurt subitement, sans que dans l'intervalle on ait pu noter des troubles du rythme cardiaque.

À l’autopsie, le foie est gros, muscade ; les reins sont cya-

niques ; dans les deux poumons, on découvre plusieurs in-

farctus du volume d’une noix.

Le cœur est volumineux ; les deux ventricules sont égale: ment hypertrophiés ; les oreilleites, l'aorte et l’artère pulmonaire ne sont pas modifiés dans leur volume.

Les valvules aorliques sont épaissies, crélacées, formant un diaphragme rigide, dont l’orifice incsure 3 millimètres. La sigmoïde postérieure est perforée au voisinage de sa ligne d'insértion, ainsi que la pars membrana située immédiatce-

Hope ment en avant, entre la sigmoïde postérieure et la sigmoïde droile : ces perforations ont leurs bords déchiquetés et recouverts de végélations fibrineuses récentes,

Par suite de l'insertion haute de la valvule interne de la tricuspide, la perforation de la cloison conduit dans-le ventricule droit. Pour la découvrir, il suffit de soulever cette valve tricuspidienne : on aperçoit l'appareil sigmoïdien qui surplombe l’orifice de communication:

L'aspect des lésions permet de supposer qu'il s’agit d’une lésion valvulaire ancienne, d’origine rhumatismale. Les perforations résultent d’un processus d’endocardite ulcéreuse récente. Cependant la configuration des cavités droites démontre que la communication interventriculaire date déjà de plusieurs mois, la circulation vicariante à travers orifice intervéutriculaire ayant eu le temps d'augmenter la capacité du ventricule droit et l'épaisseur de ses parois. 7

Conclusions

Toutes les “nantes favorisent la fixation des wermes microbiens, à l’occasion d’une infection banale, C'est plus particulièrement le streptocoque, mais aussi le pneumocoque, le staphylocoque qui interviennent, |

La complication septique évolue sous deux formes anatomiques

L'endocardite à type de thrombrose ;

L'endocardite à type végétant ou ulcéro-végétant.

Dans la forme uicéro-végétante, la végétation est molle, elle renferme en abondance des germes microbiens, contrairement à l'endocardite à type de thrombus, la lésion intéresse les appareils valvulaires plutôt que les parois mêmes du cœur.

Les embolies septiques déterminent dans les organes des réactions inflammatoires vives et pue fois même de la suppuration.

Cliniquement, la forme ulcéro-végétante est ca- ractérisée par une température élevée, à grandes oscillations. Le foie, la rate sont fréquemment augmentés de volume, l’anéinie peut atteindre une grande importance.