OBSERVATION II
Résumé:
Tuberculose fibro-caséeuse bilatérale fortement évolutive avec très mauvais état général et signes physiques étendus; géodes certaines des deux sommets.
Progressivement, apparition de signes infectieux impressionnants qui sont d’abord attribués à la sep-. ticémie tuberculeuse. |
Mais bientôt le diagnostic d’endocardite infectieuse doit être posé quand surviennent une grosse rate, un gros foie, des souffles cardiaques intenses.
Hémoculture: négative.
Mort un mois et demi environ après les premiers signes de la complication.
Autopsie: grosses végétations en choux-fleurs de la mitrale, des orifices aortique et pulmonaire.
Gros foie, grosse rate.
C1 PR 3% Marie F.., 19 ans, entre le 3 février 1925 à Sainte-
Eugénie. Cette jeune fille est envoyée par le dispensaire de Givors. Elle est fille unique et est restée en
Lenle
contact permanent pendant ses deux premières années avec sa mère qui est morte de tuberculose.
On ne trouve pas d’épisode notable à signaler dans l'enfance, elle fut mal observée chez des nourriciers de campagne.
Réglée à 11 ans, sans incident. Elle eut à cette époque, une rougeole et une diphtérie moyennement grave, elle fut soignée à la Charité.
Pas d’antécédents rhumatismaux.
Pendant ces dernières années, la malade s’est surmenée, elle travaillait régulièrement dans une usine et devait en plus s’occuper aux soins du ménage. Les derniers mois lui parurent particulièrement pénibles, elle maigrit, perdit l’appétit, ses forces déclinèrent, elle eut fréquemment des sueurs nocturnes. Elle toussa et cracha surtout le matin. Elle n’eut pas d’hémoptysie.
À l'entrée: jeune fille pâle, très amaigrie (46 kgs) avec un faciès en lame de couteau, sans signes nets d’hérédo-spécificité (père disparu), très mauvais état général.
Examen. — Poumons: en arrière, matité du sommet gauche, moins franche à droite.
Palpation : les vibrations sont augmentées aux deux sommets. |
Auscultation: en arrière, à gauche et au somme®{, respiration très soufflante avec nombreux râles humides. Gros éclat de la toux et après celle-ci, on entend un souffle nettement caverneux avec une augmentation considérable des adventices. Les signes sont moins importants, moins humides à la partie
moyenne du poumon, plus de souffle creux; ils s’estompent progressivement jusqu’à la base où la respiration devient sensiblement normale. |
À droite: au sommet, la respiration est également soufflante mais les adventices sont secs et ce n’est qu'après la toux qui est peu éclatante qu’on peut entendre quelques râles sous-crépitants. A Ia partie moyenne : quelques craquements, surtout après la toux et le long de la colonne. A la base: respiration normale.
En avant: des deux côtés les signes sont à peu pres les mêmes que ceux notés en arrière.
Examen radioscopique: à gauche, gros bloc très dense, envahissant la moitié supérieure du poumon avec derrière et au-dessus de la clavicule deux images annulaires.
À droite: infiltration du sommet beaucoup moins marquée, pas de perte de substance.
Les crachats sont au nombre de 20 par jour et contiennent de nombreux bacilles de Koch. Pas d’hémoptysie.
L'examen cardiaque ne montre rien d’anormal, la pointe bat dans le IV* espace. La tension =100/40; pouls = 120; sed. =48 %. Formule d’Arneth — 192.
Tube digestif: anorexie très marquée avec lenteurs digestives.
L’abdomen est normal. Le foie est un peu douloureux; rate non perçue. La malade a deux selles par
jour.
Urines: ni sucre, ni albumine.
HET Lee
Système nerveux: rien à signaler.
Système endocrinien: thyroïde normale.
Aménorrhée de trois mois.
On ne fait pas de thérapeutique spéciale. On la soumet à un régime de cure, elle prend du tanin.
On fait un pronostic très défavorable à cinq ou six mois.
Le 12 et le 24 février: on refait des examens de principe qui restent analogues au précédent. Aucune indication nouvelle.
Le 4 mars: on constate une aggravation des signes décrits. Les signes de géode sont plus étendus. La malade se plaint de diarrhée.
Sédimentation: 57 %. Les crachats ont augmenté ; sont au nombre de 25 ou 30 et contiennent de très nombreux bacilles de Koch.
Le 16 mars: on refait un nouvel examen. L'état est stationnaire. Rien de nouveau à signaler.
Le 29 mars: on est frappé par l’ampleur des oscillations thermiques, on examine la courbe complète de la température, on voit que la malade a présenté plusieurs clochers antérieurs à 40° et que progressivement la température a pris un caractère oscillant (37° le matin, 40° et même 41° le soir). On élimine une granulie car la malade n’a jamais eu une température à type inverse. À la suite de ces montées de température, la malade accuse des sueurs abondantes.
Le 2 avril: on réexamine la malade. Les signes se
sont rapidement développés des deux côtés.
Lars
Le foie déborde le rebord costal de deux travers de doigt.
La rate est perçue. Albumine dans les urines,
L’endocardite infectieuse n’est même pas soupçonnée, car la prédominance des signes pulmonaires était si écrasante que tous les signes sont rattachés à la tuberculose.
Le 9 avril: au cours de cet examen, le diagnostic d’endocardite infectieuse est fait, car la présence de signes cardiaques oriente ce diagnostic. On trouve en effet un souffle mésocardiaque intense, systolique à propagation concentrique non variable avec la position et la respiration. Il est trop intense pour être un souffle anémique. Et enfin, on trouve noté: « La rate dépasse de deux ou trois travers de doigt, elle est trop grosse pour une rate de septicémie tuberculeuse ».
Le foie est très gros.
Et en conclusion, « on cherche une autre cause d'infection mais on ne trouve aucun signe de gangrène pulmonaire (pas d’odeur fétide de lhaleine, pas de crachats gangréneux). La malade n’a pas eu d’épisode génital pouvant faire soupéonner une infection puerpérale. Pas de lésion bucco-dentaire. »
Le 12 avril: le diagnostic d’endocardite infectieuse s'impose enfin; la rate déborde de quatre travers de doigt, elle est un peu douloureuse. Le foie dépasse le rebord costal de trois travers de doigt; n’est pas douloureux.
Le large souffle mésocardiaque remonte un peu sur la zone de lartère pulmonaire. En outre, on trouve un large souffle de la pointe filtrant dans l’ais-
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