AUTOPSIE

Inspection des organes en place: les seules particularités sont les suivantes: pas d’épanchement dans les plèvres, mais un verre de liquide dans le péricarde.

Symphyse pleurale épaisse, et serrée au niveau du sommet gauche et des deux lobes supérieurs droits, adhérences plus lâches aux deux bases. Adhérences pleuro-péricardiques peu marquées.

Un peu de liquide dans le péritoine; quelques granulations, nombreux exsudats.

Examen des organes séparés. — Poumons: droit, poids 720 grs. Dans le lobe supérieur, trois énormes géodes. Dans le moyen il en existe trois autres dont lune est surtout importante. Quelques traînées de fibrose au niveau du hile. À la base de ce lobe, foyer de caséum pur. Dans le lobe inférieur, nombreuses granulations.

Gauche: poids, 640 grs. Grosse caverne unique du sommet. Dans le lobe inférieur, deux belles cavernes para-hilaires. A la périphérie, nombreux petits foyers, certains avec ramollium central. Un de ces foyers beaucoup plus gros, avec au centre un gros noyau de caséum pur.

Larynx: large ulcération et nombreuses granulations.

Cœur: poids, 420 grs. Le muscle est normal, pas de

päleur anormale, ni dilatation, ni hypertrophie du muscle et des cavités.

Valvule mitrale: déjà avant l'ouverture du ventricule par l’orifice auriculaire on aperçoit des masses bourgeonnantes qui obstruent en partie l’orifice mitral. Après ouverture du ventricule on voit que ces énormes végétations dont la plus grosse est du volume d’une noisette sont implantées sur Îles faces ventriculaires des valvules atteignant le bord libre de celles-ci. Trois végétations sont situées sur la valve interne, une sur la valve externe. Ces énormes végétations parfaitement adhérentes à leur base, sont friables à leurs extrémités et saignent facilement. Elles sont toutes isolées les unes des autres et constituent chacune une masse en chou-fleur.

Anneau sigmoidien aortique: il est également le siège de végétations, deux grosses sont fixées juste au-dessous de l’insertion des valves, la base de l’une d'elle remonte jusqu’au niveau d’une commissure, trois petites végétations de moindre calibre, sont sur les faces axiales de deux de ces valves.

L’orifice de l'artère pulmonaire est également le siège d’une végétation bourgeonnante, grosse comme un grain de maïs et de deux autres plus petites.

Foie: poids, 1.780 grs, énorme, pâle, avec exsudats nombreux à la surface; coupe de foie gras, très congestif, pas d’infarctus.

Rate: poids, 730 grs, énorme, rouge et diffluente, sans lésions tuberculeuses, ni infarctus.

Pancréas: rien à signaler.

Reins: droit, poids 340 grs. Gauche, poids 270 grs.

MO

Bonne décortication; plutôt pâles. Pas de lésions de néphrite.

Voies biliaires: rien à signaler. Bile non louche.

intestins: grêle: ulcérations dans les trois derniers mètres; cæcum: deux ulcérations.

Organes génitaux: salpingite gauche; peut-être tuberculeuse.

Discussion des observations

1° Remarques cliniques

L'histoire de ces deux malades soignées dans le service de notre Maître M. le Professeur Agrégé Cordier, est des plus caractéristique. Dans ces deux cas, nous voyons se constituer un syndrome infectieux qui s’identifie progressivement, et bien avant la mort de ces malades, le diagnostic d’endocardite infectieuse à forme aiguë s’imposait. Le diagnostic devint plus rapidement évident dans la première observation: la malade en question étant une tuberculeuse pulmonaire non Ccavitaire, ayant gardé un état général relativement bon, jusqu’au jour où elle commença sa complication endocardique, Les phénomènes septicémiques se surajoutèrent alors aux signes peu bruyants de la tuberculose, se superposèrent à ces derniers, et la malade évolua dorénavant comme une grande infectée et non comme une tuberculeuse. Les lésions pulmonaires ne s’aggravèrent pas sensiblement jusqu’à la mort, et ne purent jamais expliquer lambplitude du syndrome infectieux. De plus, des symptômes étrangers à la tuberculose, tels que les panaris

RAR à CP

d'Osler, la grosse rate, les hématuries, le purpura, vinrent démontrer l'évidence du diagnostic d’endocardite maligne et plus tard, l’hémoculture positive au streptocoque viridans signa d’une façon formelle ce diagnostic déjà certain.

Dans la seconde observation, le diagnostic était plus délicat à poser. La malade était une phtisique avancée, ayant de grosses lésions pulmonaires et un état général des plus mauvais. Les signes de septicémie furent d’abord attribués à la tuberculose, mais peu à peu cette hypothèse dut être écartée. Les grands clochers thermiques sans type inverse, la rate qui devint énorme, les hématuries, devaient faire penser à une infection surajoutée. Les souffles cardiaques intenses qui apparèrent quelques jours après orientèrent de façon définitive le diagnostic. L’absence de signes de méningite et de tout autre cause infectieuse ne firent que le confirmer. L’hémoculture devait malheureusement rester négative, mais nous devons ajouter que dans notre première observation, celle-ci ne devint positive qu’au quatrième essai et que dans notre second cas, la malade mourut avant qu’on ait pu faire une seconde prise de sang. Néanmoins, le diagnostic clinique n’était pas douteux, il fut d’ailleurs largement confirmé anatomiquement.

Nous insisterons donc sur le fait qu’il est possible d'établir un diagnostic d’endocardite infectieuse chez des malades tuberculeux.

Nous relevons en effet, dans la ‘littérature, et en particulier dans la thèse de P. Teissier, plus récemment dans celle de Huguier, de nombreuses observa-

CRT RU

tions d’endocardites infectieuses chez des tuberculeux. Mais dans presque tous les cas, ces auteurs n’admettent la nature infectieuse de ces endocardites que grâce à des examens nécropsiques. Ils s’accordent à dire que l’endocardite infectieuse est une complication fréquente de la tuberculose pulmonaire, que cette complication ne fait son apparition que dans les derniers jours de vie des phtisiques, que les signes en sont noyés dans la symptomatologie déjà très riche de la phase ultime de la tuberculose cavitaire et que presque toujours cette endocardite végétante est une découverte d’autopsie. Jamais une hémoculture ne fut tentée, les signes Oslériens jamais découverts.

Nous croyons montrer, grâce aux deux cas observés par M. le Professeur Agrégé Cordier, qu’il est au contraire possible de voir évoluer une endocardite maligne au cours d’une tuberculose et de voir le ma- Jade emporté par cette complication. Si cette affection survient chez un tuberculeux gravement atteint, nous avons vu que le diagnostic pouvait être encore posé avant la mort. Dans les deux cas d’ailleurs, le malade est finalement terrassé par l’endocardite maligne et non par la tuberculose, contrairement à l’idée émise que Ie malade mourait avec son endocardite et non par elle.

Les endocardites décrites par P. Teissier et Huguier existent certainement et nous les retrouvons signalées chez de nombreux auteurs, mais nous croyons excessif de les qualifier d’infectieuses. Il s’agit, sans aucun doute, d’endocardite banale qu’il est courant de retrouver à l’autopsie des cachectiques. Nous dis-