II. — 10 LE PÈR"E vit avec la mère, — seul, — avec Tenfant

— avec une autre femme. — 11 est séparé de fait, — de droit, — divorcé, — veuf, — remarié, — disparu.

2° Quelles sont ses ressources ?

Sa profession ?

3« A -t-il d'autres enfants ?

Leur âge ?

Combien à sa charge ?

III. — 10 LA MÈRE vit avec le père, -— seule, — avec l'enfant,

— avec un autre homme. — Elle est séparée de fait, — de droit, — divorcée, — veuve, — remariée, — disparue (3).

20 Quelles sont ses ressources ?

Sa profession ?

30 A-t-elle d'autres enfants ?

Leur âge ?

Combien à sa charge ?

(1) Date et lieu du décès.

\i\ Siège de la justice de paix où il s*est réuni.

(3) Si la mère est veuve, séparée, divorcée ou abandonnée, prière de donner ci-dessous les noms et adresses des deux plus proches parents paternels, ou. à leur déùuit, de deux amis.

(Fac-slmUem»").