C. Teigne tondante à petites spores. Microsporie

D. Diagnostic différentiel des alopécies infectieuses et de l’alopécie secondaire de la syphilis.

E. Alopécies pityrodes. Alopécie séborrhéique.

YL Un élément de pronostic dans la pelade. Cheveux qui tombent. Cheveux qui poussent. — VIL Trichoclasie idiopathique. — VIII . T richotillomanie et tinéophobie. — IX. Pseudo-pelade. Son diagnostic différentiel avec l’alopécie cicatricielle du favus et l’alopécie syphilitique. — X. De la trichorrexie noueuse. — XI. A propos du traitement des alopécies infectieuses. — XII. Des alopécies diffuses de la moustache. — XIII. La pelade n’est plus contagieuse mais les teignes le restent. — XIV. Sur le diagnostic à l’œil nu de la teigne tondante. — XV. Kérion de Celse. — XVI. Les favus atypiques.

Les fausses pelades à l’école.

Les pelades sont essentiellement oaractérisées par des aires glabres, survenant d’emblée' et spontanément, sans avoir été précédées de lésions visibles quelconques ou de traumatismes. 11 est bon de savoir

LES FAUSSES PELADES A l’ÉCOLE

que la plupart des aires glabres que Ton observe dans les écoles ne sont pas de ce cas-là.

J’ai été nombre de fois chargé d’inspections dans les écoles à propos d’épidémies, vraies ou supposées, de pelade, de te|g^e, etc. Cela se passait toujours de la même façon. Doi^lq^'on m’accueillait en me disant : (( On vous a mis de côté tous les suspects », j’étais sûr d’avance de ce qui m’attendait. Les suspects^ invariablement, portaient des cicatrices de coups, de brûlures, de furoncles, d’abcès, de favus guéri (j’ai même un jour, dans une caserne, vu, avec l’étiquette pelade, un jeune homme atteint de calvitie précoce). A la vérité, j’ai bien rencontré quelquefois un cas sporadique de pelade, mais jamais je n’ai observé une épidémie de pelade, et quand il y avait dans une école une épidémie de teigne, c’était toujours parmi les enfants classés comme non suspects que je devais aller les chercher.

Ces simples constatations montrent que la question n’est pas si simple qu’elle peut paraître. Comme beaucoup, elle est simple pour ceux qui l’ignorent. Ordinairement voici comment se fait une « épidémie de pelade » à l’école : un cas d’impétigo contagieux, de gourme vulgaire, est importé dans l’école. Après quinze jours, il y en a dix ou douze cas. Gomme ces

lésions sont bénignes et bien connues de tous, on *1^

les sofgne tant bien que mal, souvent sans l’intervention du médecin ; l’épidémie s’éteint. Les croûtes sèchent et tombent, plus vite sur les régions glabres, plus Jçntçment au cuir chevelu oû elles demeurent feètrees dans les cheveux; mais tout a disparu, lorsque six semaines plus tard chaque tache d’impétigo du cuir chevelu deviendra une tache alopécique.

ALOPECIES, PELADES ET TEIGNES

rose, lisse, très peladoïde pour un œil sans expérience. On ne remarque pas, d’ailleurs, les premières de ces taches alopéciques. Elles sont petites et masquées par les cheveux. Quand on aperçoit la première, on en trouve ensuite vingt sur dix enfants.

Les maâtres et maîtresses prennent peur, ils ne peu-

vent songer a incriminer 1 impétigo passe, encore moins le médecin^eut-il le faire, lui qui n’en a souvent pas été piœvehu. Et voilà une fausse épidémie de pelade de plus dans la littérature médicale. C’est une épidémie d’impétigo suivie à distance de taches alopéciques apparemment épidémiques.

Dès 1897, j’ai certifié, le premier je crois à cette époque, l’irréalité flagrante de toutes les épidémies de pelade dont j’avais été mis à même de contrôler l’existence.

Ainsi la question des épidémies de pelade comporte une cause d’erreur très fréquente : l’existence de vraies épidémies d’alopécie en petites aires. Mais ces taches : C ne sont pas peladiques ; 2° ne sont pas contagieuses. Elles suivent de l’impetigo qui, lui seulement, fut contagieux.

Il est très remarquable de voir les épidémies de pelade, comme d’ailleursles affirmations de curesmerveilleuses des teignes en six semâmes, être précisément présentées et avec le plus parfait sang-froid par ceux qui sont le moins capables d’établir d’une façon précise le diagnostic différentiel de la pelade et des teignes. C’est ainsi qu’on voit affirmer tous les jours l’épidémicité de pelades qui ne sont pas des pelades et la guérison rapide de teignes qui ne sont pas des teignes. N’est-ce point le lieu de nous rappeler, médecins mes frères, le mot sceptique et déli-

PROBLEME ETIOLOGIQUE DE LA PELADE

cieux de mon maître Gombaut (d’Ivry) : « Vraiment, je crois qa on ne peut guère avoir une opinion ferme que sur un sujet qu'on connaît mal. »

Sur le problème étiologique de la pelade et l’utilité du traitement local des plaques peladiques.

La question de la pelade a considérablement avancé en ces années dernières, si, comme Ta dit Manou, la première science est de savoir que ce qu’on sait, on le sait et que ce qu’on ne sait pas, on l’ignore. Nous croyions savoir quelque chose sur l’origine de la pelade en 1896; nous ne savons plus rien en 1912, le progrès est donc incontestable.

La principale vérité acquise depuis dix ans est celleci : que la pelade n’est pas inoculable et qu’elle n’est pas contagieuse. Sans doute, la paix n’est pas absolument faite sur le sujet, entre tous les dermatologistes ; et il y a plusieurs raisons qui l’expliquent. D’abord, les opinions fausses comme les hommes meurent rarement d\m seul coup. En outre, il y a peu d’esprits assez libres pour reconnaître, au fond d’euxmêmes et en public, intus et extray qu’ils se sont trompés. Enfin, à l’inverse du mot célèbre de Voltaire, on ne détruit bien que ce qu’on remplace, et nous n’avons rien à mettre à la place de la théorie parasitaire de la pelade.

Je ne crois pas que deux dermatologistes s’accordent pour le moment sur le problème étiologique de la pelade ; des opinions qui n’ont pas deux adeptes doivent être étayées d’arguments nouveaux avant de

ALOPÉCIES, PELADES ET TEIGNES

songer à conquérir le monde. On attend des faits et des arguments.

La non-inoculabilité de la pelade est un fait négatif, mais si fortement démontré par Jacquet, qu’on ne saurait guère le mettre en doute désormais. Quant

Fig. i5. — Grande pelade de l’enfance.

à la non-contagiosité de la maladie, voici quinze ans que j’ai cherché en vain les épidémies peladiques auxquelles nous croyions tous jadis, et personne n’en a trouvé plus que moi. Ainsi, après un circuit de quarante ans, la pelade est redevenue ce que la proclamait hautement Gazenave, une maladie non parasitaire et non contagieuse. Mais qu’est-elle ?

PROBLEME ETIOLOGIQUE DE LA PELADE

Lorsqu'on examine très attentivement et très sincèrement les malades peladiques, et non plus seulement leur plaque de pelade, on en trouve un certain nombre qui sont en déàieanèe reconnaissable ; il y en a de

Fig-, t6. — Même malade que celui de la figure précédente,

vu de profil.

tuberculeux, 4e syphilitiques, il y a des amaigris, des obèses, des surmenés, des hypophosphaturiques, des intoxiqués; enfin, il y en a qui, suivant une théorie récente, ont eu des lésions dentaires douloureuses.

Mais ce qu’on doit reconnaître très simplement, c’est que chez beaucoup de malades, disons même chez la plupart, on ne peut rien trouver qui donne de leur pelade une explication plausible.

124 ALOPÉCIES, PELADES ET TEIGNES

La très ingénieuse théorie de Jacquet suppose dans l’organisme un ensemble de troubles préparatoires tels qu’une entérite, une neurasthénie, une intoxication, bref des troubles qui à eux seuls ne feront pas de la pelade. Mais si un infime accident

Fig. 17. — Pelade ophiasique de Celse. Région de la nuque.

local survient, tel qu’un traumatisme, un furoncle, une lésion dentaire douloureuse, cet infime accident supplémentaire pourra dét^^nj^er, par réflexe de voisinage, l’apparition des (aires glabres. C’est la théorie des sommations peladogènes ; et si elle n’a pas emporté l’assentiment de tous, c’est elle à coup sûr qu’il en faut accuser, non pas le talent de son auteur à la défendre car il fut extrême.

Que nombre de causes générales aient une part

PROBLÈME ÉTIOLOGIQUE DE LA PELADE 123

étiologique dans certaines pelades, c’est un fait qui apparaît de plus en plus véridique. Et quand nous n’en trouvons aucune, il n’en coûte guère à notre I amour-propre d’en supposer d’inconnues. Mais admettre que de légers traumatismes de la région ou du voisinage puissent faire plus que de créer une alopécie passagère au point blessé et puissent déterminer une pelade vraie, voilà des hypothèses que l’observation clinique impartiale à mon avis ne vérifie pas.

Beaucoup d’objections peuvent être faites à cette théorie. L’une de celles qui m’a le plus frappé, c’est que Jacquet n’ait jamais, à sa grande surprise, pu déterminer par aucun moyen, une aire peladique nouvelle chez aucun des sujets peladiques qu’il a étudiés. Les peladiques criblés de plaques de pelade réunissent bien, il faut croire, une sommation sufïî- . santé de causes peladogènes. Cependant, jamais les traumatismes pratiqués sur eux dans un but d’inoculation n’ont pu déterminer en aucun point aucune plaque nouvelle. Et ceci en des essais répétés mille fois.

C’est donc qu’il manque à la sommation un iiescio qiiicl ignotum qui est la vraie cause de la pelade et que nous ignorons ; ce qu’il fallait démontrer.

En fait, nous connaissons des causes prédisposant à la pelade, mais la cause efficiente^ sine qua non^ sans laquelle rien n arrive, nous échappé encore

à mesure qu’on étudie la pelade, et depuis qu’on est débarrassé des idées fausses qui encombraient sa pathogénie, depuis qu’on peut ainsi regarder ces malades avec des yeux nouveaux, on

absolument

Pourtant,

126 ALOPÉCIES, PELADES ET TEIGNES

voit certains faits émerger peu à peu de l’obscurité qui enveloppe encore ce sujet.

Ainsi il y a certainement une pelade de type ophiasique (occipitale et circonférentielle) chez les tuberculeux.

Ainsi un peladique s’il acquiert la syphilis a de grandes chances de voir sa pelade récidiver et s’aggraver, quelquefois dans des proportions considérables.

D’ailleurs, on est peladique comme on est psoriasique. La pelade, en soi, est une maladie récidivante, et quoique ces récidives soient souvent séparées par des années d’intervalle, elles sont fréquentes à ce point qu’il est presque rare de trouver un peladique n’ayant eu qu’une seule atteinte de sa maladie.

En outre, la pelade peut être familiale et héréditaire comme le psoriasis. Et on voit des frères et sœurs atteints de pelade — quelquefois à cinq et six ans d’intervalle d’ailleurs (épidémies familiales d’autrefois) dont le père ou les oncles ont été peladiques une génération plus tôt. Je connais telle famille ayant trois générations de pelade confirmée.

Enfin, la coexistence de plusieurs dermatoses chez les peladiques s’observe trop fréquemment pour être due au hasard ; ainsi la fréquence du vitiligo, de la morphée, du lichen plan et particulièrement du psoriasis au cours des pelades graves.

Tels sont les faits, je ne dis pas nouveaux — ils ne le sont pas tous — mais plus précisément remarqués et qu’une théorie à venir de la pelade devra expliquer et comprendre pour être valable.

On en pourrait mentionner mille autres. L’extraordinaire laxité de la peau du visage chez les grands

PROBLEME ETIOLOGIQUE DE LA PELADE ll'J

peladiqiies chroniques (hypotonie de Jacquet) est un fait certain et desplus remarquables. « Il estbien difficile de voir ce qui n'a pas encore été décrit », disait un jour Geoffroy; cela seul explique que ce phéno-

Fig'. i8. — Grande pelade chronique avec hypotonie cutanée visible.

mène évident et frappant, même à distance, ne soit pas classique depuis cent ans et que personne avant Jacquet, sauf peut-être Erasmus Wilson, n’en ait parlé.

La pelade du corps est beaucoup moins rare qu'on ne le suppose. Elle gs^synné trique ou asymétrique, on peut l’observer partout : aux avant-bras, aux jambes, au ventre et jusque dans la région périanale.

128 ALOPÉCIES, PELADES ET TEIGNES

De même la pelade des ongles, c’est-à-dire les altérations* unguéales au cours de la pelade. C’est chose hanale. Et cela à soi tout seul — je le dis en passant — exclut, il me semble, pour ces cas très nombreux toiUepossibilité d’origine dentaire. J. ^

Tantôt quelques ongles sont remplis de taches

y^^nçhps intérieures : leuconychie ; tantôt ils sont

sfÆ^^en long de paralj^^les (onychorrexis) ;

tantôt, enfin, ils sont criblés de trous borgnes : ongles

MétJ . . . ^

en dé à coudre. De tels symptômes impliquent une

altération tégumentaire totale, profonde et non pas

partielle et localisée.

Un autre fait connexe du précédent : la chute du cheveu ne s’observe pas nécessairement dans la pelade. Ainsi, dan^s une chev(|lure à cheveux noirs et blancs, si une tâche glà^re'se produit, beaucoup de cheveux blancs à sa surface sont respectés et ne tombent pas. L’anatomie montre, en effet, que le premier trouble visible dans la papille pilaire peladique est un trouble de la sécrétion pigmentaire. Ce trouble ne peut exister à la base des cheveux blancs, dans des papilles chez qui cette sécrétion n’existe plus. 7, .... ;

Un autre fait encore : à la barbe le poil pel^dique peut s’atrophier à demi, sans tomber. Lorsqu’un pel^diq^ue porte la barbe longue, on peut voir au nivèau^ des plaques, que les poils ont diminué de diamètre et sont devenus fins comme de la^soie, sans cesser pour cela de croître et sans tomber. Cette atrophiemeut porter spr 5 à lo centimètres de lon-

peut po IIS la pl

pîaque guérit, le cheveu reprend son

TiU{

gueur, puis

diamètre et sa couleur sans avoir un seul instant cessé d’être.

PROBLEME ETIOLOGIQUE DE LA PELADE

Ainsi les faits symptomatiques ou évolutifs, qu’il faudra connaître pour comprendre le mécanisme causal de la pelade, sont très nombreux. Ils s'accumulent. Mais, sans doute, faudra-t-il encore bien du temps avant qu'une explication suffisante en puisse être formulée et, sans doute alors, les théories antérieures paraîtront-elles, comme il arrive, prématurées.

Parmi les faits positifs que montre Pétude clinique attentive, je placerai futilité certaine du traitement local des plaques malades. Et ce fait demande à être affirmé pour plusieurs raisons, d’abord dans fintérêt de la plus prompte guérison du malade ; et ensuite parce que souvent deux erreurs se détrônent avant de faire place à la vérité, et que si, autrefois, on trai- . tait seulement la plaque peladique, aujourd’hui, on tend à ne plus traiter que l’état général du malade et non ses plaques alopéciques , erreurs inverses.

Il est vrai, dans une affection dont les cas bénins guérissent quelquefois tout seuls, et dont tous les traitements imaginables peuvent ne pas guérir les cas graves, il est impossible de donner des preuves absolues de la^ valeur d’une thérapeutique. Qu’il s’agisse de traitements généraux du sujet ou de traitements locaux de ses plaques peladiques, on peut toujours supposer que la guérison est spontanément survenue au cours du traitement suivi. C’est surtout en médecine, et en thérapeutique particulièrement, que la recherche de la vérité demande le scepticisme

préalable.

En ces matières, il faut donc des années de pra-

ALOPECIES, PELADES ET TEIGNES

tique et d’essais contradictoires pour pouvoir ë^primer un avis qui ait des chances d’ètre valable.

Pourtant, quand, sur un t^ql gujpt, après des années d’observation, on est“ ramené a un avis thérapeutique préconisé par l’opinion médicale avant soi, on peut croire qu’il contient au moins une bonne part de la vérité.

Sous ces réserves, mes opinions thérapeutiques se résumeraient dans les propositions suivantes :

P En général, le traitement des plaques peladiques (comme celui des plaques d’eczéma) est plus actif à lui seul que le traitement général du malade peladique (ou du malade eczémateux) à lui seul. En d’autres termes, on a de meilleurs résultats thérapeutiques par le traitement local des plaques alopéciques que par le traitement général du malade.

2"^ Dans quelques rares cas, au contraire,^le traiteanent o’énéral du malade, surtout ciuand if s’aefit d’un amaigri ou d’un déprimé, a une importance évidente.

3° Quant au principe du traitement local, il reste celui que j’ai entendu formuler par E. Vidal, il y a vingt-cinq ans : « Maintenir la peau des plaques peladiques en état d’irritation légère, permanente. »

Vidal conseillait une médication locale trop oubliée aujourd’hui et qui donne des résultats excellents : l’application de vésicatoires liquides sur les plaques alopéciques.

11 existe en pharmacie des pâtes vésicantes qu’on peut aisément rendre moins actives en les diluant dans du chloroforme. On peut formuler :

Vésicatoire liquide de Bidet . .

Chloroforme anesthésique, . .

I partie.

PROBLEME ETIOLOGIQUE DE LA PELADE

Appliquer une couche de ce mélange, au pinceau, sur chaque plaque, chaque semaine. Quelques heures après l’application vé, sécante, l’épiderme corné est sbulevfe par une phîyctène qu’on ouvre et dont on laisse écouler le liquide citrin sans abraser l’épiderme qui la recouvrait; en .quelques jours l’épiderme corné est renouvelé, sam et parfait.

Ce traitement donne des résultats excellents toutes les fois qu’il s’agit de plaques petites ou moyennes et peu nombreuses. C’est souyent uii traitement à essayer là où les autres ont échoué. 11 a comme inconvénients de ne pouvoir être essayé, et surtout renouvelé sur de grandes surfaces, sans risquer la cystite cantharidienne et la néphrite (s’assurer de l’état des reins au préalable). Et puis l’écouleinent séreux qui suit chaque application est désagréable au patient.

Besnier donne la préférence à l’acide acétique cristallisable et l’emploie comme le dit la formule suivante devenue classique :

Acide acétique cristallisable . i gramme.

Hydrate de chloral . 5 —

Ether officinal neutre . 3o

On utilise ce mélange en frictions quotidiennes des plaques et de leur pourtour, frictions faites avec un bouchon d ouate hydrophile.

D’innombrables caustiques ont été proposés pour provoquer l’irritation de la peau dans un hul thérapeutique. La teinture d’iode le plus souvent employée m’a toujours paru d’un effet médiocre et je ne la recommande jamais. L’acide phénique neigeux employé pur est trop caustique. Même au dixième

i32 alopécies, pelades ET TEIGNES

dans la glycérinç, il ne fait pas mieux que beaucoup d’autres ^r^olliîts; il a contre/ lui son odeur et le risque d une irritation de voisinage chez les eczémateux. L’huile de croton en crayons au tiers provoque une réaction suppurative qui n’est pas nécessaire, et, non surveillée, peut aller jusqu’à la cicatrice partielle. Le crayon à la chrysarobine au dixième, préconisé par Hallopeau, n’est pas sans donner de bons résultats. Il a contre lui le pouvoir tinctorial de la chrysarobine, et l’irritation vive qu’il provoque, difficile à supporter quand on l’applique sur de grandes surfaces. L’acide lactique employé pur esf trop concentré ; au septième il est actif et maniable aisement.

Acide lactique . lo grammes.

Liqueur d’HofFmaim . 6o —

C’est une préparation que j’aime beaucoup. Les préparations très fortes telles que :

Acide phénique neigeux . \

Hydrate de chloral . / da lo grammes.

Teinture d’iode . y

OU bien l’acide acétique cristallisable, employé pur, sont de mauvais moyens thérapeutiques, ou tout au moins des moyens d’exception. Il n’est pas prouvé que l’irritation très vive d’une plaque peladique la conduise plus vite à la guérison que l’irritation moyenne souhaitée par Vidal ; je croirais plutôt le contraire. Et des irritants violents tels que ceux-là, appliqués inconsidérément par les malades euxmêmes, peuvent créer des cicatrices nues, définitives, comme j’en ai vu plusieurs fois. Je m’arrête, car

PROBLEME ETIOLOGIQUE DE LA PELADE

deux OU trois bonnes formules valent mieux que cent médiocres, et j’ai voulu indiquer des règles de traitement plutôt que des formules.

Le traitement des plaques peladiques de la barbe est, chose étrange, beaucoup moins heureux que celui des mêmes plaques au cuir chevelu. (Je parle toujours en général.) Une plaque qui, au cuir chevelu, eût guéri en deux mois, pourra durer dix mois et plus, à la barbe, en'^S^e^^^es mêmes traitements. Dans ces conditions, on est amene^ à préférer comme topiqq^,“5Sur les plaques de la barbe, des révulsifs qui ne rougissent pas la peau pour longtemps. J’emploie souvent la formule suivante :

Xylol purifié (dimélhylbenzine) .

Liqueur d’Hoffmann .

aa 20 grammes.

C’est un liquide incolore, extrêmement piquant lorsqu’il touche la peau, mais ne laissant pas de trace, etmu’on peut appliquer deux ou trois fois par jour.

A ^^isque la révulsion locale des plaques peladiques Mate leur guérison, on peut croire qu’une révulsion analogue, moins vive, appliquée à tout un cuir chevelu, /n^"echera la survenue de plaques nouvelles. Je crois que la pratique vérifie cette hypothèse et ) qu’une friction tonique du cuir chevelu entier dans I le cas d’une pelade à plaques multiples peut empê- I cher qu’il en survienne d’autres. Voici un type de liqueur révulsive qu’on peut employer dans ce but :

Acide acétique cristallisable . 3 grammes.

Formol commercial à 40 P- 100. ... i —

Acétone anhydre . 5o —

Alcool à 90° Q. S. pour faire 3oo centimètres cubes.

ALOPÉCIES, PELADES ET TEIGNES

cette friction quotidienne étant pratiquée à la brosse avant l’application de la liqueur prescrite pour les plaques glabres.

Enfin, quand on voit des plaques peladiques se multiplier et le cuir chevelu perdre des cheveux par plaques en cent points différents, il ne faut pas hésiter. On doit faire appliquer tous les soirs sur tout le cuir chevelu une pommade cadique forte du type suivant qu’on savonnera chaque matin :

Huile de cade désodorisée

Huile de bouleau .

Acide pyrogallique . . .

Turbith minéral .

Résorcine .

Lanoline .

Vaseline .

10 grammes.

Et s’il s’agit d’un cuir chevelu de femme, au lieu

de savonner le matin, on dégraissera avec des boulettes d’ouate hydrophile humides de :

Liqueur d’Hoffmann

200 grammes.

Sans doute, on ne réussira pas toujours à prévenir l’invasion d’une pelade décalvante ; dans de tels cas, pourtant, j’ai vu trop souvent des pelades multiples extensives, graves, rétrocéder presque de suite sous l’influence des pommades cadiques, pour mettre en doute la valeur thérapeutique de ces préparations dans de tels cas. Pour moi c’est un des faits les plus certains de la thérapeutique dermatolo¬

gique.

Le sujet que je viens de traiter demanderait un volume pn me pardonnera de n’avoir donné ici ([Li’une es'cfuisse du tableau qu’il eût fallu faire. Ce que je voulais affirmer nettement, en dépit des ten-