SUR LA PUSTULE EPIDERMIQUE

Une fois faite, la lésion est lenticulaire, biconvexe. Sa convexité supérieure est remplie de sérum clair au sein duquel flottent de petits groupes de staphy- I locoques. La convexité profonde est remplie de leucocytes à noyau tréflé, si nombreux qu’ils se touchent I tous (fîg. 32).

Entre les deux convexités est un plan assez épais, ; formé d’un agglomérat de noyaux, derniers débris des leucocytes morts dont le protoplasme a disparu I par colliquation.

Supposons que la pustulette avorte et guérisse, ce qui est l’ordinaire, la lésion ainsi faite va sécher ^ peu à peu, pendant qu’au-dessous de la pustule l’épi- I derme corné va se régénérer et refaire au-devant du microbe la barrière qu’il avait franchie.

La pustule séchée, souvent sans s’être ouverte, i sera devenue une croûte de même forme, dont les coupes sont identiques à celles de la lésion vivante. Et quand la croûte tombera, l’épiderme corné sera rénové au-dessous d’elle.

Ainsi, le microbe pullulant avait franchi l’épiderme corné. Mais ses toxines ont provoqué Lexosérose et l’exocytose. Microbes et leucocytes sont en présence, mais ils se tiennent à distance les uns des autres, agissant réciproquement par leurs produits soluliles. Les cadavres leucocytaires et leurs noyaux fragmentés disent le nombre de ceux qui sont morts au cours de cette lutte. Et pendant que cette lutte continue, Fépiderrne referme sa brèche, derrière le champ de bataille jetant dehors amis et ennemis...

Cette pustule, dont nous venons d’étudier le mécanisme de formation, est une des lésions dermatologiques les plus fréquentes, les plus banales et les

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plus importantes à connaître, pour le clinicien, car elle est Torigine et la lésion-mère de cent autres.

Dermite pustuleuse du cuir chevelu chez l’enfant.

La structure, la forme et l’évolution de la pustule

staphylococcique banale ' ’ ège à l’orifice du folli-

cule pileux nous sont ^cTésormais connues. Suppo¬

sons, sur une région quelconque, des centaines de pustules semblables, grosses ou petites, siégeant chacune au point d’émergence d’un poil, et nous aurons une dermite pustuleuse régionale, toujours identique en ses caractères, en quelque région qu’on l’observe, mais que la dermatologie appelle pourtant de noms différents suivant son siège, ce qui est absurde.

C’est ainsi qu’on l’appelle ordinairement impétigo au cuir chevelu, à tort déjà, puisque rimpétiga-vrm

n’offre pas le même type de suppuration épidermique et n’a pas pour cause le même microbe, comme nous le /i^prrons plus loin.

A la felre supérieure ou aux joues on l’appellera sy cosis, d’un vieux nom grec (o-uxt;, figue [ouverte])

passablement détourné de son sens primitif et mal¬

heureusement commun à plusieurs maladies de cause diverse et de même siège (staphylococcies, tricbophyties d’origine animale).

A la nuque, on l’appellera acné furonculeuse ou suppurée, d’un nom également mauvais, car il y a des folliculites de la nuque qui ne sont aucunement

d’origine acnéiqiie, et ce sont peut-être les plus ; nombreuses.

Voici donc trois dermites pustuleuses qui, ayant la même commune forme et la même origine microbienne, devraient être catégorisées ensemble sous le 1 même nom et qui se trouvent dispersées aux quatre coins de la nosographie dermatologique et cela du fait d’une terminologie consacrée.

Rayer, au milieu du dernier siècle, avait bien ! essayé de réagir contre cet usage et d’identifier, au sycosis'de la barbe, la soi-disant acné pustuleuse de la nuque sou^ le; nom de sycosis capillitii^ mais cette I tentative, tqut à/ait- iustifiée, et par la clinique elle- I meme, n a pas réussi ; les trois localisations de la ! dermite pustuleuse ont gardé leur nom différent. Ce : qu’il faut savoir, du moins, c’est l’identité de nature de la maladie en ses trois localisations principales.

Aujourd’hui j’étudierai seulement la dermite pus- : tuleuse du cuir chevelu, réservant pour une autre • fois l’étude du sycosis staphylococcique de la barbe.

Au cuir chevelu cette dermite a le plus souvent une cause traumatique occasionnelle ; la plus fréquente est la pédicLilose, mais on peut la voir suivre des applications médicamenteuses intempestives ou trop longtemps continuées; ainsi la dermite pustuleuse était-elle autrefois fréquente après les traitements prolongés de la teigne, après les applications cadiques longtemps continuées, etc. Enfin, quelque- ; fois on la voit survenir sans aucune cause appréciable et subitement. C’est une maladie presque exclusive à l’enfance et qui est d’une rareté extrême sur le cuir chevelu de l’adulte.

Chez l’enfant, la douleur et la réaction ganglion-

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iiaire précèdent l’éruption ; et déjà l’enfant se plaint, et les gang’lionS;, occipitaux roulent sous le doigt comme des 'billési alors que l’examen du cuir chevelu ne révèle encore rien d’anormal. Le lendemain, l’éruption est apparue (fig. 33). Elle comprend cent

Pig'. 33. — Dermite pustuleuse du cuir chevelu chez l’enfant.

OU deux cents pustules de grosseur différentes, depuis celle d’un grain de mil jusqu’à celle d’une lentille, les petites sont jaunes, les grosses vertes, toutes, centrées par un poil, et, au niveau de l’émergence du poil, > souvent la pustule est ombiliquée. Lorsqu’on rompt la pustule, qui n’est d’ailleurs pas fragile, il sort une gouttelette de pus bien lié, d’un jaune verdâtre, d’autant plus épais que la pustule est plus grosse.

Chaque pustule, tant qu’elle se forme et grandit, est auréolée et lisérée de rouge. Cette réaction inflammatoire disparaît au stade d’état. La pustule

i sèche souvent sans s’ouvrir, et la croûte qui se forme I représentera la pustule entière desséchée. Les grosses pustules, ouvertes et étanchées, laissent voir leur fond bourbilleux et verdâtre, dont Tabstersion à l’ouate hydrophile est difficile. Lorsque la croûte

Eig. 34. — Alopécie en grains de plomb consécutive à la folliculite

pustuleuse.

se détache, et qu’elle tombe, elle entraîne ou non le cheveu avec elle, et laisse à la place qu’elle vient de quitter une dépression annulaire qui peut persister, sous la forme d’un évasement de l’orifice folliculaire.

Les pustules d’une poussée éruptive n’évoluent pas en même temps mais successivement, et quelquesunes surviennent lorsque les premières sont déjà sèches ; on en peut voir ainsi, au cours de l’éruption, à tous les stades d’évolution. Néanmoins le début de l’éruption est remarquablement subit, on peut voir deux cents pustules nées le meme jour, et il faut

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bien dire que le synchronisme de leur apparition n’est pas expliqué. Cette éruption est récidivante et procède par poussées successives plus ou moins distantes. Chacune est annoncée par l’engorgement ganglionnaire que les parents ont appris à reconnaître, et qui leur fait prédire l’éruption pour le lendemain. A voir cette précession constante des ganglions, on conçoit très bien l’opinion populaire qui voit dans les glandes le siège de la maladie, et dans l’éruption son émonctoire. En réalité, Tinfection folliculaire, quoique invisible, est déjà constituée lorsque la réaction ganglionnaire se produit, mais cette infection est si brusque, que la défense de la peau n’a pas eu le temps de s’organiser; alors les ganglions entrent en œuvre de prime abord. Les jours suivants la réaction leucocytaire intra-épidermique et la défense de la peau contre le microbe se sont organisées et fonctionnent, et alors la réaction ganglionnaire s’apaise.

Donc, lorsqu’une poussée de pustulation épidermique semblable est survenue chez l’enfant, il y a beaucoup de chances pour que de nouvelles poussées pustuleuses semblables se reproduisent par la suite ; et on voit même, dans certains cas, le processus s'installer à l’état chronique, la peau reste d’un rouge foncé sur toute la région, et pointillée de rouge plus vif ; le pointillé signalant des ébauches ou des vestiges de pustulation. Sur ce fond de dermite chronique, de nouvelles séries de pustules se forment par poussées subintrantes. A ce degré, c’est un état déplorable et contre lequel la thérapeutique est mal armée. Ces cas surviennent souvent chez des enfants du type spécial qu’on dit strumeux, chez des

enfants à tissus mous, à grosses lèvres, à coryza chronique, mais il ne faut pas perdre de vue que ces symptômes dépendent étroitement d’infections chroniques muqueuses ou cutanées, et qiden définissant ees infections par la strume, on fait une simple tautologie.

Contre les poussées bénignes de pustulation semblabl es, tout réussit, et, contre les états chroniques et récidivants, tout échoue.

Plus il s’agit d’un état accidentel, plus les composés soufrés réussiront, plus cet état est chronique et récidivant, moins le soufre réussira, moins il sera supporté.

On emploiera le soufre en lotions :

Soufre précipité . 10 grammes.

Alcool à 90*^ . 10 —

Eau distillée . 5o —

Eau de rose . 5o —

Cetle mixture a l’aspect d’une eau claire au-dessus d’une lie blanche, boueuse. En agitant, on transforme le mélange en une sorte d’eau laiteuse, qu’on applique au pinceau, goutte à goutte, sur la région malade : l’eau sèche et le soufre reste appliqué sur la peau en eoiiche pulvérulente.

Dans les bons cas, l’éruption sèche et s’arrête, les croûtes tombent et tout se termine. Mais il faut quand même prévoir des récidives.

Le moins possible de savon, d’eau et de manipulations diverses m’a toujours paru le meilleur.

Dans les cas plus intolérants, on remplacera le soufre libre par le soufre en combinaison organique, sous forme d’ichthyol, par exemple :

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Ichthyol.

Résorcine

Eau distillée. .

10 grammes.

On peut retirer de bons effets du soufre colloïdal, produit récent qui semble vraiment moins irritant que les divers soufres : précipité, sublimé, amorphe, de l’ancienne pharmacopée. On l’emploie, en simple suspension, dans l’eau, ichthyolée ou non :

Soufre colloïdal de Heyden . 2 grammes.

Ichthyol . 3 —

Eau distillée . 5o —

Enfin, il y a des cas où la peau malade est si intolérante qu’on en est réduit à l’expectation déguisée ; dans ces cas, on prescrit une vaseline à l’oxyde de zinc au i/io®, ichthyolée au i/ioo® ou non, et qu’on nettoie deux ou trois fois par semaine, à l’huile pure et fraîche, sans eau ni savon, en barbouillant la région, et la débarbouillant à sec avec de l’ouate hydrophile. Enfin j’ai eu dans ces cas quelques bons effets du goudron de houille lavé neutre employé en pommade de i/io® à i/3 et du mazout résidu de distillation des pétroles dont l’usage dermatologique est encore peu connu et qui sera certainement dans l’avenir un médicament dermatologique à classer parmi les plus utiles.

Dans les cas chroniques de ce genre, on peut sans faute recourir aux rayons X, qui sont appliqués suivant la méthode que nous avons fournie, Noiré et moi, pour le traitement des teignes, c’est-à-dire en faisant absorber en une séance, par la peau, la quantité de rayons X correspondant à quatre et demie unités H de Holtznecht, ou à la teinte B de notre

l’abges füronguleux et le furongle

radiomètre X. Les lésions s’apaisent et disparaissent avec la chute du chevou, et la guérison peut se maintenir même lorsque le cheveu a repb^ss^. Mais on sait que ce procédé est délicat et ne doit être manié qidavec des techniques impeccables, sous peine de faire risquer au patient l’alopécie définitive.

Je viens de parler ici de la pustulation orifîcielle folliculaire typique, dégagée des complications qu’on voit survenir durant son cours et dont les principales sont la furonculose et l’abcès péri-furonculeux profond.

Ce sont là des accidents qui surviennent presque constamment sur quelques points, au décours d’une poussée comme celle que nous avons décrite. Et comme ils font aussi bien partie du tableau du sycosis de la barbe et de la nuque, nous les étudierons maintenant.

L’abcès furonculeux et le furoncle.

Dans les articles précédents j’ai étudié la folliculite I orificielle ou l’impétigo de Bockhardt et ses dérivés : cliniques : la dermite pustuleuse du cuir chevelu 1 de Tenfant; je voudrais parler aujourd’hui des suites I les plus fréquentes de l’impétigo de Bockhardt de * l’abcès folliculaire profond et du furoncle.

Rappelons d’abord en deux mots la structure de I l’impétigo de Bockhardt: car c’est de sa pustule ini- I tiale que procèdent toutes les lésions staphylococci- I ques profondes de la peau.

Dans un ostium folliculaire, des staphylocoques

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sont portés, venant d’une lésion antérieure du même sujet ou d’un autre; ils y arrivent naturellement, car l’acte d’essuyer une peau souillée, en nettoyant sa surface, infecte les orifices pilaires de tous les liquides microbiens qu’on a essuyés.

Dans ces orifices, on trouve très souvent des germes microbiens et ce sont presque toujours des staphylocoques. Lorsqu’ils pullulent, en se multipliant ils passent sous l’épiderme corné. Autour d’eux un afflux séreux et leucocytaire fera la pustule qui se développera autour du poil comme un anneau. Ainsi le poil aura l’air de sortir du centre de la pustule. Tel est l’élément de l’impétigo de Bockhardt. Dans ces conditions, on comprend que l’infection péri-folliculaire et péri-pilaire se développe dans la cheminée folliculaire elle-même, qu’elle y descende et qu’elle aille constituer plus bas un deuxième abcès réuni à l’abcès superficiel par le follicule infecté.

1. Abcès furonculeux. — C’est l’abcès double en bouton de chemise. En voici la figuration exacte, à peine schématisée (fig. 35) :

La pustule d’impétigo de Bockhardt constitue l’abcès supérieur (a. s.) au sein de l’épiderme e. Les amas microbiens qui l’ont causé sont visibles en 7?^. L’infection s’est propagée par la cheminée folliculaire c.f. L’abcès inférieur qu’elle a créé s’est développé en a.i. en plein derme d. 11 a dilacéré le follicule pilaire f en son milieu, et il se développe excentriquement. Les fentes lymphatiques du voisinage lll sont gorgées de polynucléaires qui viennent augmenter le foyer microbien et se confondre avec lui.

Si l’on cherche dans ce second abcès inférieur où

l’abcès furonculeux et le furoncle

sont les staphylocoques qui l’ont causé, on en trouvera de longues traînées dans le follicule, même

Fig’. 35. — Abcès folliculaire en bouton de chemise.

as, abcès supérieur et primitif, causé par les staphylocoques en agglomérats m. — e, épiderme. — cf, cheminée folliculaire encombrée de leucocytes. — ai, abcès inférieur et secondaire autour du follicule /’ disloqué. — l, fentes lymphatiques encombrées de leucocytes. — d, derme.

dans la partie du follicule intermédiaire aux deux abcès.

On en trouvera aussi , disséminés par petits

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groupes, dans chacune des anfractuosités périphériques de l’ahcès inférieur, ce sont des petits groupes de cinq à dix unités, quelquefois trois seulement, libres ou englobés dans un leucocyte, quoique ce dernier fait soit le plus rare.

Cliniquement, comment un tel abcès se présenterat-il ? C’a été d’abord la pustule épidermique banale, mais au moment où elle aurait dû sécher et disparaître, elle s’est entourée de nouveau d’une auréole rouge et son pourtour a fait peu à peu une légère saillie sur la peau du voisinage. En trois ou quatre jours, la lésion a pris ainsi l’aspect d’un furoncle, souvent la pustule superficielle est ouverte et sèche, et c’est en son fond d’un rouge sombre qu’apparaît le point jaune de l’abcès profond qui vient faire saillie.

Quand il sera mûr, suivant l’expression populaire, une pression lente fera sourdre par secousse un pus crémeux d’un jaune verdâtre, qui est épais, mais liquide cependant, et diffère nettement du bourbillon verdâtre semi-solide du furoncle lequel s’expulse d’un seul coup.

Ces abcès périfolliculaires sont fréquents en tous points, au cours des furonculoses. Car ce sont des modalités du furoncle. On les observe à merveille au cuir chevelu de l’enfant, après les poussées de dermite pustuleuse superficielle si fréquente chez lui.

Gomme chacun de ces abcès porte en lui le germe qui peut en faire d’autres, il faut éviter, en essuyant le pus, de contaminer la peau du voisinage. Pour cela, on essuie en pinçant entre deux flocons d’ouate hydrophile la matière effusée.

Le meilleur traitement de ces staphylococcies à

l’abcès furonguleux et le furoncle

1 répétition consiste en l’application du soufre sur cha- ' cune des lésions dès qu’elle est née, sous forme de ; lotion soufrée :

Soufre précipité Alcool à 90°. .

Eau distillée. .

Eau de rose. .

1 0 grammes.

( OU de pommade soufrée (au i/3o®).

Lorsque les lésions sont particulièrement récidivantes, je me suis trouvé bien de supprimer tous les lavages locaux et de les remplacer par des lavages à l’huile :

Huile d’olive pure fraîche . 200 grammes.

Œillet synthétique . i —

II. Le furoncle. — Le furoncle n^a pas la structure de l abcès furonculeux que je viens de décrire. Et la différence qui les sépare semble procéder de ce fait que, dans Tabcès furonculeux, la réaction au microbe est suppurative, tandis que, dans le furoncle vrai, elle est sphacélique.

En regard de la figure de l’abcès furonculeux, voici celle du bourbillon d’un furoncle ; la différence entre les deux apparaîtra évidente.

Obj ectivement, la lésion semble la même, car dans presque tous les cas qu’on peut observer, on voit le furoncle, comme l’abcès furonculeux, suivre une pustule folliculaire superficielle éphémère qui l’a causé par infection folliculaire descendante. Mais lorsque le furoncle aura évolué, la pression autour de lui ne fera pas sortir du pus : elle fera sortir un bourbillon^ sorte de masse verdâtre, qui est com-

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pacte, qui résiste à l’écrasement et, quand on l’écrase, montre une sorte de charpente. Des coupes microscopiques pratiquées verticalement dans le bourbillon le montrent ainsi fait :

A son sommet en S, une petite masse de sérum

Fig. 36. — Bourbillon d’un petit furoncle.

iN croûte de sérum coagulé. — 6, bourbillon composé d’un lacis de fibrine dans lecpiel des cadavres de leucocytes. En nz, noyau microbien stapliylococcique.

coagulé qui remplissait l’orifice élargi du follicule.

La masse du bourbillon B est composé d’un squelette de fibrine coagulée et de fibres conjonctives mortes, emprisonnant des quantités de leucocytes aplatis et déformés, tués surplace, et dont beaucoup n’ont gardé que leur noyau.

Chose très étrange, le centre du bourbillon est une énorme masse microbienne logée dans le bourbillon ('omme le noyau d’un abricot.

l’abcès furonculeux et le furoncle 267

Ici la pullulation des staphylocoques s’est faite toute en un point. Et c’est la diffusion à distance de leurs produits qui a fait tout le mal. Là où leur action périphérique a cessé s’est fait un sillon d’élimination

Fig. 37. — Sur la tempe, cercle d’alopécie post-furonculeuse autour du point foncé qui est la cicatrice du furoncle disparu.

quia séparé le mort du vif. Et le bourbillon séquestré est éliminé d’une seule pièce avec la colonie microbienne causale en son milieu. D’où ce précepte simple de ne jamais écraser un bourbillon sur la peau, mais de l’enlever avec une pince ou une aiguille, et d’une seule pièce. Car, lui enlevé, la lésion est aseptique et ne risquera pas d’en faire d’autre.

Quelques pansements locaux avec une solution de pierre divine :

I gramme.

Pierre divine Eau distillée

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assureront l’immunité des régions voisines, soit par lavage, soit en pansements humides.

Les deux modalités de Finfection staphylococcique dermique profonde que nous venons de décrire font à elles seules, sous diverses formes et à degrés divers, la presque totalité des suppurations de la peau. On voit comme le schéma en est simple et combien ces notions d’anatomie pathologique rejoignent des faits cliniques connus de tous et les éclairent.

Prophylaxie de la furonculose à répétition.

11 y a cent traitements de la furonculose, et comme toujours cela veut dire qu’il n’y en a pas un de sûr, dont les bons effets soient constants. Je reviendrai quelque jour sur ceux dont l’effet est le moins aléatoire. Aujourd’hui je voudrais donner au praticien le moyen de mettre un terme aux furonculoses à répétition. Car si un furoncle isolé est déjà pénible, que dire des cas où, au cours d’une année, le patient aura subi l’un après l’autre, 6o furoncles ou davantage.

A ce propos, il est des conditions de ce problème thérapeutique qu’il faut rappeler, d’autant mieux qu’elles sont d’ordinaire très mal posées. Contrairement à ce que pensent beaucoup de médecins, notre peau sur les régions couvertes est peu microbienne. La figure et les mains le sont beaucoup, mais, cellesci surtout, parce qu’elles se salissent, la peau du corps l’est très peu quand elle est saine.