VI

La querelle du terrain et du microbe en dermatologie

à propos de l’étiologie du sycosis de la lèvre supérieure.

Toutes les fois qu’un médecin rencontre des cas d’infection cutanée chronique, il accuse volontiers le tempérament du sujet ou ses diathèses d’être la cause de leur chronicité ; qu’un enfant présente de l’impétigo narmaire chronique, on le dira strumeux ; qu un homme devienne chauve, on le dira arthritique, etc.

Une telle façon de faire est simple mais extrêmement irrationnelle. Une définition n’a de raison d’être que si elle précisé la nature de ce dont on parle. Or, définir une chose qu’on connaît un peu (la maladie) par une autre qu’on connaît moins (le tempérament, la diathèse) n’éclaire aucunement le sujet. Et, il faut bien l’avouer, les tempéraments et les diathèses ont quant a présent cette caractéristique commune de ne pouvoir être définis simplement et avec clarté.

On comprend cependant très bien d’où vient la tendance médicale que je critique. Si trois hommes sont atteints ensemble d’un même mal, ils réagiront différemment. Que l’un en guérisse de suite, que le second en meure, et que le troisième en reste malade, c’est ce que nous voyons tous les jours. Et trois autres hommes exposés ensemble aux mêmes influences de froid ou de chaleur contracteront trois maladies différentes.

En sommant les affinités morbides de certains types de patients et leurs réactions observées ou

présumées, la médecine a cru pouvoir catégoriser des tempéraments : strumeux, bilieux, nerveux, arthritiques, mais cette classification est si vague que les médecins ne sont pas d’accord sur les types de tempérament à distinguer, et encore moins sontils capables de s’entendre sur leur définition. Tant que ces définitions restent vagues, elles peuvent, à [ la rigueur être admises par tous, grâce à leur imprécision, mais, veut-on les formuler plus nettement, personne n’en admet plus la formule.

Ainsi, la variété des réactions des hommes à de ; memes causes morbides a fait admettre idéalement, chez eux, des tempéraments divers. L’analogie des réactions de certains hommes à certaines causes I morbides a fait appeler d’un même nom leur tempé- ' rament. Pour en parler, il fallait bien les nommer ; mais, avoir un nom les a fait supposer à tort définis. Ce nom leur fait une personnalité nosologique,

: comme, par fiction juridique, des sociétés anonymes i'sont constituées en personnes civiles. Mais, lorsqu’on étudie de près ce que ces mots veulent signifier, on conclut que, si ces tempéraments existent en réalité, ce qu’il faut du moins garder présent à l’esprit quand on en parle, c’est l’incertitude de leur définition, l’inconnaissance oii nous sommes de leur rôle étiologique, de leur nature, de leurs pourquoi et de leurs conséquences. Est-il, dans ces conditions, très utile d’en parler beaucoup, et de leur faire jouer un si grand rôle en nosographie? C’est ce que je ne discuterai pas.

Il est entendu que, dans une maladie microbienne chronique, la part du microbe et la part du terrain peuvent être égales ; l’importance du terrain pourrait

PYODERMITES

meme être primordiale, et l’importance du microbe secondaire. Néanmoins, la part du microbe est pour le moment plus facile à démontrer que la part du terrain. Alors on voit ceux qui aiment les faits précis et qui voudraient éviter les affirmations sans preuves se cantonner dans l’étude microbienne et parler très peu de la question : Terrain.

Le lecteur croira dès lors facilement que, pour cet auteur, le terrain est sans importance et qu’il lui dénie toute valeur ; et cette opinion sera fausse. On peut ne pas nier son importance, et nipr qu on puisse la detinir. Beaucoup d esprits s ecartent de ces questions comme des questions métaphysiques, parce qu’ils les croient, pour le moment, insolubles. Que répondre aux croyants sinon qu’on ne peut pas croire? Certains parlent des anges comme de personnes bien connues ; ils savent leur hiérarchie céleste, et jusqu’à leur nom personnel. Que leur répondre sinon que tout cela est fantaisie?

Q-Iæ: ^ i i

Ces réflexions sont très saisissantes si on lés applique à un fait particulier et concret.

Je prendrai pour exemple l’un des sycosis staphylococciques les plus fréquents dont je vais résumer l’histoire. Je veux parler du sycosis de la moustache ou sycosis sous-narinaire.

L’évolution de cette maladie se fait en trois actes.

1. — Au premier, qu’on observe à l’âge scolaire ou dans l’adolescence, le sujet a constamment les paupières rouges, c’est-à-dire de la blépharite chro-

i ETIOLOGIE DU SYCOSIS DE LA LEVRE SUPERIEURE 279

nique et de la*conjonclivite à répétition. C’est un état permanent avec des exacerbations.

Au matin les paupières sont collées par un exsudât; même après les toilettes, on voit à la base des cils des croûtelles restées adhérentes. Si elles sont abondantes, les cils sont agglutinés en pinceau. Souvent la conjonctivite palpébrale s’accompagne de conjonctivite oculaire et même de kératite récidivante I et chronique avec photophobie, larmoiement, etc., et plus tard opacité cornéenne. Quand l’individu avance en âge, les choses s apaisent ou s accusent. Si elles s’apaisent, les autres actes de la maladie n’auront pas lieu. Si elles^ l’accusent, la blépharite 1 chronique compliquée d’di\^lets à répétition évo- 1 luera vers l’atrophie cicatricielle du bord palpébral.

1 Beaucoup de cils ne repousseront pas, beaucoup d’autres seront divisés par des cicatrices et venant ' buter contre la paupiere inverse constitueront du I trichiasis. Et cet état lentement progressif aboutira ■ — vers la cinquantaine — à l’atrésie palpébrale ou au chémosis.

11. — Bien avant ce temps, ces lésions premières auront créé des complications qui auront donné à la i maladie un tout autre aspect ; suivons leur naissance.

Quelque origine qu’on suppose à la blépharite ^hroaiique dont nous venons de parler, personne ne niC^ plus qu’elle soit microbienne, comme les orgelets à répétition dont elle s’accompagne. L’infection de la conionctive existe en même temps que celle des paupières. Les larnies seront donc perpétuellement microbiennes. Vers douze à quinze ans, le patient qui a ses paupières malades depuis cinq à huit ans est atteint de rhinite à répétition avec rhi-

PYODERMITES

norrliée et pustulations folliculaires plus ou moins furonculeuses à Torifice des narines. Là est le second acte de la maladie, mais il passe à peu près inaperçu

du malade et de SAn entouraefe ; on dit qu’il a soii-

ci, V -Aro ' / 0

vent des rhumes de cerveau. Rien de plus. Et il en sera ainsi tant que l’individu ne sera pas adulte et qu’il n’aura pas une forte moustache, condition nécessaire du stade suivant; c’est dire que le sycosis sous-narinaire est une maladie masculine.

111. — Le malade peut donc avoir dix-huit, vingt ans, vingt-cinq ans ; très souvent il a de la moustache abondamment, et depuis déjà des années, quand, subitement, à l’occasion d’un rhume plus fort que les autres, il présentera du jour au lendemain une pustulation des,^rifices^ folliculaires des poils de la moustache, à Lâplbmb des narines, sur une surface exactement limitée à la réo'ion sous-narinaire et plus souvent sous une seule narine ' tout d’abord. Ces pustules sont du type bien connu de l’impétigo staphylococcique. Çe sont des petites coupoles jaune verdâtre, siégeant à l’orihce pilaire et que le poil traverse en leur centre. Elles contiennent une goutte de p^us bien lié. Quand on déterge la pustule, son "ïoncï apparaît infundibulaire, rouge, saignant.

Dès les premiers jours, les pustules sont nombreuses, irrégulièrement sèmées de-ci de-là, petites ou plus grosses ; elles ne naissent pas toutes le

meme jour, mais, au contraire, chaque jour en amene de çmuvelles. Puis après un temps, cette éruption tort genante s apaise peu a peu et le malade se croit délivré. Il l’est, en effet, pour quelques semaines ou quelques mois, après lesquels une nouvelle poussée

ij C

; de rhinite ramène une nouvelle poussée de pustulation.

Bientôt les poussées pustuleuses deviendront subintrantes et le sycosis narinaire sera constitué.

I C’est une folliculite limitée aux poils de la moustache, dans l’espace sous-narinaire , et récidivant d’une façon presque toujours synchrone aux poussées de rhinite catarrhale qui ont été d’abord sa cause. Tous les sycosis sont sérieux, celui-ci particulièrement ; la ténacité de cette affection est désolante. Les médications locales bien conduites soulagent le malade. Elles, font souvent disparaître la : poussée, elles n empechent pas ses récidives. Et chez beaucoup de malades on voit l’affection durer autant que leur vie. Peu à peu, au ^^'in de l’œdème lymphangitique chronique de la lèvre, se forme du tissu fibreux, la lèvre est dure et épaisse. Beaucoup de folliculites ont évg^lué yers la cicatrice ; la peau est ponctuée ainsi d’étoiles^lDlànches. En cette région la moustache est devenue rare et ses poils dissimulent mal les pustules nouvelles, la rougeur qu’ont laissée les pustules récentes et les traces cicatricielles des pustules anciennes. A la longue, toute la région de la moustache et celle de la « mouche » arrivent à être envahies. Tel est le sycosis sous-narinaire.

Examinons maintenant les théories étiologiques auxquelles cette affection a donné lieu. Elles sont intéressantes d’autant plus qu’elles ont souvent dicté la thérapeutique.

PYODERMITES

La première, celle qui parmi les médecins garde encore le plus de crédit est celle qui considère le tempérament du malade ou son état diathésique comme le facteur principal de l’état morbide.

Ce malade, dit-on, est un lymphatique, ou, comme on disait ja(lis,^un strumeux à tissus mous, à grosses glandes, ayaiUai^pment des catarrhes des muqueuses. C'est cet éta^jm^l^îè^ui facilite les infections staphylococciques et les rend durables. La conclusion est qu’il faut traiter le tempérament du malade, alors on fait prendre à l’enfant de l’iode et du sel, de l’huile de foie de morue, on envoie l’adulte à la mer ou aux eaux sulfureuses fortes.

Mais les résultats thérapeutiques ne justifient

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a^théorie. Rien de tout cela ne réussit d une layon imîîe,‘ excepté les eaux sulfureuses, mais si celles-ci ont une action, c’est quand on les applique localement.

Examinons cette question sous un autre angle et étudions ce qu’on peut connaître de l’infection microbienne locale, laquelle apparaît après tout comme un indispensable facteur de ce complexus morbide. L’infection est d’abord palpébrale, puis conjonctivale, puis narinaire avant de parvenir à la lèvre. Il est frappant de voir qu’elle suit le cours des larmes et que l’infection descend peu à peu, et avec une très grande lenteur puisque rarement l’infection est complète avant des années.

On voit souvent l’infection palpébrale ou conjonctivale et même narinaire rester chronique sans déterminer le sycosis, mais on ne voit pas le sycosis sousnarinaire sans rhinorrhee preamble. tout ceci évolué donc comme beaucoup d’infections connues qui

se limitent dès l’abord, ou qui, au contraire, s’étendent, et, par exemple, comme la laryngite qui don- 1 nera lieu ou non à une trachéite, à une bronchite.

l Et on verra beaucoup de laryngites s’éteindre pour lune bronchite qui évoluera, et il y aura de même des ilaryngites qui resteront chroniques sans s’accompagner de bronchites, etc.

Cette infection des paupières et des conjonctives i qui ne réagit, à ma connaissance, à aucune médication générale, réagit à diverses médications locales.

Les lavages des paupières à l’eau bicarbonatée chaude, à chaque toilette (eau de Vichy Grande-Grille ou eau bouillie dans laquelle on jette, pour une cuillerée à soupe, une pincée de bicarbonate de soude), :ces lavages, dis-je, dissolvent les squames et les croûtes, et dans les cas légers, la défense locale fait le reste.

Dans des cas ordinaires, mais moins simples, une pommade au bioxyde jaune, à doses minimes :

Bioxyde jaune Hg . oS^’^oS

Lanoline . lo grammes.

Eau de roses . lo —

agit bien, surtout quand la rougeur est diffuse, et sans localisation principale aux follicules, sans dr^let.

Plus tard, les lavages au sulfate de cuivre, par exemple avec le collyre :

Eau distillée bouillie . 200 grammes.

Pierre divine . o^b'^o

répétés deux fois par jour après le lavage à l’eau alcaline suffiront encore, et on pourra utilement lais-

PYODERMITES

ser tomber dans Foeil quelques gouttes de ce collyre à chaque lavage.

Remarquez en pa§^ant que si^ au cours de ce complexus morbide survient, comme on disait

jadis, c’est-à-dire une kératite phlycténulaire qui n’est que l’infection de la conjonctive préoculaire, tous les médecins se réuniront pour vous conseiller les traitements locaux, même ceux qui croient que le tempérament du malade est le grand facteur de l’infection. Entre la blépharite ou la conjonctivite banale et la kératite qui vient la compléter, il n’y a de différent })mirtant que l’organe qui est attaqué. Pourquoi dès lors ne pas traiter la moindre blépharite comme une chose sérieuse, surtout quand on la voit récidiver : Principiis ohsta.

A Pordinaire ce conseil n’est pas suivi, l’infection a donc tout le temps de s’étendre. Elle semble le faire par poussées, dont chacune augmente le territoire acquis à l’infection chronique. Mais cette extension est lente, toujours, et il s’écoule souvent, je l’ai dit, plus de dix ans entre la blépharo-conjonctivite primitive et l’apparition du sycosis sous-narinaire. Voici le sycosis survenu ; dès l’origine, il est microbien, mémement microbien que les orgelets, car qui dit infection banale des follicules dit touiours infec-

tion staphylococcique. Les orifices pilairesmâillent à la surface de la peau, le mucus nasal y viendra stagner chaque fois que le sujet se sera mouché et mal essuyé. Et l’expérience de bien des cas montre que

chaque poussée sycosique que la rhinorrhée provoque

s éteindrait si urne poussée nouvelle de rhinite catarrhale ne la ranimait pas.

Au-dessous de ces phénomènes, que l’observation

constate, on peut donc supposer tous les états diathéisiques que Ton voudra, comme on supposait les dieux jadis, faisant la pluie, la foudre et les tremf> blements de terre ; mais ce qu’il y a de certain, c’est . I que si, dans ces phénomènes que nous étudions, on ! laisse de côté leur cause générale supposée, les I causes immédiates que nous leur connaissons leur

[donnent une explication rationnelle.

Ici encore, d’aiÎTetfrl^ le traitement général qui [s’adresse à la diathèse ou au tempérament est d’effet ! sensiblement nul, et les traitements topiques sensi- . blement efficaces.

I Les lavages de la lèvre à l’eau sulfatée, dite d’Ali- : bour :

Eau distillée . 3oo grammes.

Sulfate de zinc . 2 —

Pierre divine . i —

Alcool camphi-é . 10 —

Safran . oS'’,3o

font sécher les pustulations et arrêtent leur extension.

La lotion soufrée de Vidal :

Soufre précipité. . . .

Alcool à 90° .

Eau distillée .

Eau de roses .....

(agiter)

aa 10 grammes.

àà 5o —

fait avorter souvent les poussées pustuleuses à leur

début. t

Les pansements humides décongestionnent la lèvre et diminuent son œdème chronique et son épaississement visible, etc.

PYODERMITES

Le traitement général, quel qu’il soit, n’a jamais donné rien de semblable...

Il y a des arguments chers à ceux qui voient la diathèse comme les anciens voyaient le dieu ou la déesse derrière chaque phénomène naturel., Ils disent : « C’est le microbe qui fait la poussée aigué, c’est le tempérament qui la fait passer à l’état chronique. »

Ce raisonnem^t peut contenir une part hypothétique de verijte^ pourtant ce que nous savons de la vérité ne l’appuie pas. Nous savons qu’il existe une différence absolue entre une peau ou une muqueuse vierges d’infection et une peau ou une muqueuse infectées. Un organe sain peut risquer vingt fois l’infection sans la contracter. Un organe infecté ne recouvre guère sa virginité perdue. Voyez l’histoire de la blennorrhagie, ce sont toujours les mêmes sujets qui la contractent. Et voyez la persistance de la goutte de pus matinale chez les anciens blennorrhagiques.

Que d’enseignements^ dqns ce simple fait ! Une muqueuse est tapissée a infùndibula, de cryptes, de diverticules. Dans certaines rares circonstances, elle arrive à se désinfecter elle-même, mais de là à croire qu’on peut la désinfecter quand on le veut, il y a loin.

Autrefois on mettait aussi la chronicité de la blennorrhagie sur le compte du tempérament du sujet. Et, comme toujours, le résultat de cette théorie était de dissuader d’essai des traitements locaux. On a vu le sol-disànt tempérament qui faisait les blennorrhagies chroniques céder aux cautérisations locales des uréthrites postérieures et à la dilatation des rétrécissements.

Mais comment expliquer, dira-t-on, la persistance

jdes sycosis de la moustache et des paupières parle seul microbe? Nous connaissons l’infection staphylocoçcicj[ue du follicule pilaire, c’est le furoncle, il ne -récidivé pas in situ. Ce qui, dans certains cas, fait I récidiver l’infection staphylococcique doit donc être le tempérament du sujet.

Observez d’abord une chose, c’est que le furoncle guérit par cicatrice, et cela tout seul éclaire le sujet.

Il y a des infections qui sont autophages. Un furoncle, anatomiquement, est un séquestre conjonctif périfolliculaire (le bourbillon) entouré d’un peu : de pus. Le séquestre s’élimine. 11 n’y a plus de follicule pilaire, comment voudrait-on qu’il se réinfectât ?

Lorsque vous examinez de vieilles paupières atteintes de blépharite ciliaire depuis trente ans, ou une moustache atteinte d’un sycosis de même date,

! elles aussi auront perdu beaucoup de poils par cicatrice, et, à leur place, aucune pustule ne survient plus, mais bien à la base des poils qui restent.

Examinez toute la pathologie du follicule pilaire et du poil, un fait la domine, c’est la chronicité de : leurs infections. Elles sont incurables parce que les ' parasiticides employés contre elles ne peuvent pas atteindre le siège du mal.

' Voyez les teignes trichophytiques ; avant l’intervention des rayons X dans leur guérison, les sujets I qui en étaient atteints les auraient indéfiniment gardées si la crise de la puberté, par un mécanisme d’ailleurs bien obscur, ne les avait pas guéries, et la teigne faveuse, quand on la traite simplement par des applications antiseptiques, dure autant que la vie du malade et, si elle guérit sur certains points, c’est

PYODERMITES

quand elle y a provoqué des cicatrices expulsant le poil.

Donc les poils ne s’infectent pas souvent, ni le fond du follicule pilaire, mais quand ils sont infectés, si l’infection ne les détruit pas eux-mêmes, ils restent malades.

L’exemple de la teigne faveuse montre que la blépharite ciliaire chronique et le sycosis ne sont pas du tout des faits isolés, mais, au contraire, des exemples répétés d’une même règle. Et n’oublions pas surtout que la persistance du favus a été attribuée au tempérament du malade jusqu’^ ^e que Bazin l’ait guéri par l’épilation, comme la gale jusqu’à la pommade d’Helmerich.

Eh bien, voyons donc ce que fait l’épilation dans le sycosis ?

L’épilation d’un sycosis delà moustache ne semble pas le lendemain avoir apporté un grand changement à la marche de la maladie ; la lèvre est rouge, tuméfiée, et le nombre des pustules nouvelles peut être plus considérable que la veille, mais, de jour en jour, tous les symptômes inflammatoires diminuent jusqu’à disparaître. Si, en un point, ces symptômes demeurent, c’est qu’il reste un poil non épilé. Et la disparition des symptômes durera tant que durera celle du poil. Et quand celui-ci reparaîtra la pustulation reviendra et la maladie reprendra. Il en est de même dans le favus.

C’est apr|ès plusieurs épilations successives dont chacune enlève, avec le poil, la plus grosse partie du parasite que la guérison du favus est obtenue. De même on obtient par le même mécanisme la disparition d’un sycosis de la lèvre, mais seulement jusqu’à la

rhinite prochaine. Ainsi le traitement local semble prouver que le tempérament du malade n’est pas la cause principale de la longue durée du sycosis.^^^j

L’infection d’un follicule, quand elle ne le détruit^ pas, devient chronique, et le microbe, dans la profondeur du follicule, est inattaquable aux topiques externes, non seulement dans le sycosis, mais dans toutes les infections non destructives du follicule, comme l’exemple en est flagrant dans les teignes.

Partout où une infection se produit, que nos antiseptiques ne peuvent joindre, le médecin d’autrefois pensait à la diathèse. Ainsi en était-il pour Puréthrite postérieure blennorrhagique, pour le sycosis, ainsi en est-il encore pour la pyorrhée alvéolo-dentaire que l’avulsion guérit comme l’épilation guérit le follicule pilaire, mais qui ne guérit pas sans l’avulsion, parce que la désinfection de l’alvéole est aussi impossible que celle du follicule.

Une raison encore me porte à combattre cette opinion : que le tempérament du sujet ou sa diathèse sont causes du sycosis, c’est que toutes les fois qu’on (îroit connaître la cause d’un état morbide, on ne la cherche plus et que, s’il est admis par un médecin que la cause première du sycosis est diathésique, jamais plus ce médecin n’étudiera les causes locales qui peuvent aider son apparition.

J’en prendrai pour exemple la rhinorrée qui détermine le sycosis. Souvent j’ai envoyé mes malades à des confrères auristes pour qu’ils examinent leur muqueuse nasale. Très souvent on m’a répondu : le nez est sain; d’autres fois on m’a dit : rhinorrée sans lésions; d’autres fois rhinite catarrhale, etc., et presque toujours on a prescrit de l’huile mentholée

PYODERMITES

comme seul traitement, en proscrivant d’ordinaire tous lavages des fosses nasales.

Or, dans un grand nombre de cas, j’avais remarqué que l’orifice nasal des deux côtés ou du côté le plus atteint de sycosis était anormal, le plus souvent aplalf et en forme de boutonnière.

Eh bien, dans plusieurs cas j’ai pu obtenir la cessation de la rhinorrée en faisant porter dans la narine un anneâu prothétique dilatant l’orihce nasal. Je suis convaincu que cet appareil rendrait des services dans d’autres cas que dans le sycosis sous- . . .

narinaire ; au moins en rend-il dans beaucoup de cas de sycosis.

Inutile d’ajouter que, si j’avais supposé au sycosis une origine générale ou diathésique, je n’aurais eu aucune idée d’examiner des détails tels que celui qui m’a conduit pourtant à un procédé thérapeutique valable.

Est-il nécessaire, avant de terminer cette note, de résumer ce qu’on en peut conclure? Essayons-le :

I® La persistance et la chronicité du sycosis sousnarinaire sont dus à ce fait que le follicule,, une fois infecté, s’il peut guérir spontanément, ne peut être désinfecté souvent que par des épilations successives et prolongées. Ceci conduit à une conclusion thérapeutique. Dans ces cas, l’épilation à la pince sera pratiquée lorsqu’on ne pourra se servir des rayons X. Ceux-ci appliqués à la dose dépilante (teinte B. du radiomètre ; rayons n°® 8 ou 9 du radiochronomètre Benoît) sont plus actifs, parce que la dépilation qu’ils causent dure trois mois sans intervalle et sans réinoculation folliculaire possible.

2° L’infection du follicule par la surface est cons-

îtante toutes les fois que l’écoulement nasal se reproduit. Conclusion : Il faut protéger la région contre les réensemencements microbiens. Les lavages répétés de la lèvre à l’eau d’Alibour dont j’ai donné plus jbaut une formule, et les applications de lotion soufrée quand la peau tolérera le soufre, ce qui est le cas le plus fréquent, correspondront à cette indication. - ’v

3° Mais, comme tout écoulement nasal reproduira

le sycosis, il faut empêcher autant que possible la irhinite de se renouveler. De là deux indications : Maintenir l’orifice nasal dilaté, par un cerceau prothéjtique intérieur, toutes les fois qu’il est anormalement laplati, ce qui est fréquent, et aseptiser le plus possible les fosses nasales. Pour ce faire, je n’ai rien (trouvé de mieux en pratique que les lavages au (sérum artificiel, ou à l’eau bouillie salée à8 p. i.ooo. Je conseille ces lavages sans instruments autres iqu’un verre; on les fait en aspirant l’eau salée jus- Iqu’à faire siphon et à la rejeter par la gorge. Je fais (renouveler ces lavages deux fois par jour dès qu’il y a menace de rhinite. Je sais bien que ces lavages sont déconseillés maintenant par plusieurs. Je dois dire que, dans le cas de sycosis sous-narinaire, rien ne les vaut, et surtout je repousse absolument, dans ces cas, l’usage de l’huile mentholée qui, à toutes db-ses, est irritante pour l’épiderme et qu’on ne peut empêcher de sAuiller la lèvre.

4° Nous savons enfin que la rhinite est entretenue par la blépharite et la conjonctivite à répétition. Il ifaut donc aussi traiter celles-ci. Les lavages des pau- Ipières à l’eau alcaline, suivis de lavages et d’instillations avec le collyre à la pierre divine (0,20 p. 100)

PYODERMITES

dont je donnais plus haut la formule, répondent à cette indication le plus souvent, mais, lorsque la maladie dure depuis longtemps, les dégâts qu’elle a faits : atrésie des points lacrymaux, etc., peuvent ne plus être du ressort du dermatologiste, et je ne m’étendrai pas plus sur le sujet. Tel est le sycosis sous-narinaire. Jelles sont les circonstances étiologiques au milieu desquelles on le voit naître, les mœurs qu’il affecte et la thérapeutique la plus propre à le conduire à la guérison. Sans doute cette affection n’est que l’un des types des sycosis que les régions de la barbe peuvent présenter. Jl^yj^en a d’autres, comme le sycosis pustuleux des joues, d’autres

qui ont une cause mycosique^p sycosis trichophytiques dus à l’inoculation des teignes animales. J’ai limité ce chapitre à un type morbide que la clinique même limite étroitement et dont elle fait une entité morbide circonsicrite, bien différenciée. C’est assez SI je SUIS parvenu à en exposer clairement les origines connues, la nature et le traitement.

Et parce que je me suis limité à l’étude de ses causes prochaines, démontrables, et de sa thérapeutique locale, cela ne veut pas dire que je crois tout savoir de ses causes, et que les vices héréditaires ou acquis de toute la substance du patient ne sont pour rien dans la naissance et la durée de la maladie. Mais, ceci me paraissant pour le moment l’inconnaissable, je me suis seulement cantonné, strictement, dans l’étude des faits que l’expérimentation et la pratique peuvent éclairer, et je n’ai voulu parler que de ceux-là.

DE LA STREPTOCOGGIE GUTANEE

De la streptococcie cutanée.

^ A diverses reprises, j’ai étudié ici les divers types diniques des pyodermites que déterminent les staî)bylocoques blancs et dorés : impétigo de Bockbart, luroncles, sycosis, etc., dont le principal et plus |;onstant symptôme est d’avoir pour lieu anatomique '’orifice folliculaire et le follicule pileux.

^ Mais je n’ai pas encore parlé des lésions épiderïiiques déterminées par le streptocoque, et c’est ce i[ue je voudrais faire maintenant. L’bistoire des strepococcies cutanées est complexe, car les épidermites treptococciques varient de, forme sui\’|ant leur siège :t les diverses conditions au milieu desquelles elles •nt pris naissance. Pourtant, si leur pbysionomie ixtérieure diffère d’abord extrêmement, on peut )resque toujours retrouver, en cbacune, les caracéristiques objectives spéciales à l’infection qui les létermine.

Les streptococcies épidermiques ont toutes ce car acéré spécial de ressembler a une brûlure^ de déter- 'liner une exsudation toujours plutôt séreuse que \urulente^ et quand cette exsudation diminue^ elle éiisse^ sur sa surface exulcérée, un mince exsudât jbrineux^ blanc et rose^ qui semble de couleur lilas ^

i tair^ SI mince qu on te dirait passe au pinceau.

! Si l’on veut très vile se familiariser avec l’aspect les streptococcies épidermiques et que l’on ait à sa jlisposition une consultation ou un service d’enfants,

*l faut examiner, chez tous, les plis rétro-auricu-

PYODERMITES

laires ; on n’en aura pas examiné cent avant d’avoir rencontré une ou deux fois la lésion que l’on recherche. Et, d’ailleurs, tous les médecins la connaissent; tout médecin l’a vue souvent et l’a même guérie quelquefois, même sans savoir exactement ce qu’il guérissait.

I. Intertrigo rétro-auriculaire — Derrière l’oreille, on trouve une lésion suintante, croûteuse, iaune. En écartant l’oreille pour mieux voir, on entr’ouvre un pli fissuraire où l’épiderme explçéré est si mince qu’en tirant l’oreille on paraît la décoller de la tête et que le pli saigne.

Le pli est le siège d’une exulcération en forme de fèuillet de livre, dont une moitié sur le dos de la conque de l’oreille et l’autre sur la peau correspondante de la tête, ces deux faces de l’ulcération séparées en deux parties égales par le pli rétro-auriculaire. Les bords de l’ulcération, sur l’une et l’autre face, sont semés de croûtes ou croûtelles impétigineuses, c’est-à-dire d’un jaune d’ambre, ambre clair ou ambpe grouillé. On a comparé ces dernières à de la cire blonde d’abmlle, les autres ont

l’aspect cristallin de la poussière de résine ou de colophane.

Enlevez ces croûtes, ce qui se fait sans douleur, et regardez la surface sous-jacente. Quelquefois, la lésion est presque guérie et la surface épidermique est seulement érythémateuse, mais le plus souvent la croûte une surface exulcérée légèrement

exsudative et recouverte de la mince couenne fibrineuse lilas clair. Quand on a bien regardé de près cette lésion, on reconnaîtra sans faute toutes les

DE LA STREPTOCOCCIE CUTANEE

'lésions de même nature, quelle que soit leur localisation.

I L’exsudation plus ou moins active est aussi un phénomène constant. Tantôt, c’est une simple moiteur, tantôt un suintement vrai, et toujours le sérum clair ■exsudé donne lieu à la croûte blonde, impétigineuse.

Voilà la lésion épidermique du streptocoque en sa plus fréquente localisation. Tout médecin la connaît, je le répète et la connaît comme très chronique I et récidivante. Pendant des mois, on peut la retrouver I chez le même enfant. Elle tend à la chronicité, comme toutes les lésions des plis, parce que le fond du pli, où persiste une moiteur, reste un lieu d’élection pour la conservation et la germination des graines microbiennes.

I 11^ IpJljertrigos- — L’élection du streptocoque pour des |)^s cutanés est un fait indéniable, et l’un des plus caractéristiques de cette infection. Sans risque d’erreur, on peut dire que tous les intertrigos sont streptococciques d’origine, ou secondairement infectés de streptocoques.

Examinez Pintertrigo des vieux obèses, dans les plis sus-pubiens et inguinaux. Presque toujours, il vous semblera d’abord que cet intertrigo est de nature eczéma tique. Quand on le voit naître ou renaître, c’est par des vésicules eczématiques fines qui laissent, après leur rupture, un point rouge, le pore eczématique suintant. Néanmoins, quand vous rencontrez cette lésion eczématique, c’est toujours sur les bords de la lésion intertrigineuse, laquelle

d vous examinez ]^J'|ind du pli vous y retrouvez la fissuration, la couehne

suit le fond du pli. Et quan

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fibrineuse lilas clair et le suintement. Et toutes ces lésions donneront en douze heures la culture du streptocoque, quand cette culture aura été pratiquée suivant ses règdes spéciales.

Chez les jeunes sujets, Fintertrigo peut être purement streptococcique sans aucun mélange apparent d’eczéma. Quelquefois, il est d’abord de type streptococcique pur, et il devient le point de départ d’une eczématisation de voisinage, comme toute cause irritante peut être l’origine d’une eczématisation secondaire.

Ainsi donc, un premier point reste acquis, de tout cela, c’est que Fintertrigo vrai, simple, est streptococcique et que l’infection streptococcique a une ^préférence pour les endroits du corps perpétuellement moites que sont les plis naturels. Cherchez les intertrigos de toute région, aux p^s i^gjjinaux et interfessiers surtout, au pli de l’aisselle, vous ne tarderez pas à rencontrer les mêmes phénomènes dus à la même cause. Et, d’ailleurs, ils disparaissent sous Finfluence des mêmes traitements.

111. La perlèche. — Un autre exemple montrera la préférence du streptocoque pour les plis naturels, c’est la perlèche. Qu’est-ce que la perlèche? Ce nom, évidemment populaire, désigne une affection contagieuse et même épidémique du coin des lèvres. Si on examine une perlèche constituée, ce qui la signale d’abord est une cocarde rose ayant exactement la commissure labiale pour centre. C’est ordinairement une affection symétrique, quoique plus marquée d’un côté que de l’autre. Cette bouche, dont les coins

DE LA STREPTOGOGCIE GUTANEE

sont cernés d’une rougeur ronde, ne peut manquer d’avoir un aspect très particulier.

Si Ton fait entr’ouvrir la bouche, on remarquera que, du coin de la commissure, partent des incisures en patte d’oie partageant la lésion en secteurs j plus marqués au centre qu’à la périphérie. Le fond |de ces incisures ou de ces plis est exulcéré, suintant, et recouvert de la même mince couenne fibrineuse lilas clair que nous connaissons déjà. La culture fournira de nouveau le streptocoque en quelques ! heures. Lemaître, de Limoges, qui en a fait le premier j la culture, avait attribué la perlèche à un streptocoque j spécial : S. plicatilis ; mais rien ne permet de distin- ) guer ce streptocoque de ceux qu’on obtient des plis i intertrigineux, ni sa culture des cultures du strepto- ; coque banal. La perlèche est une streptococcie épidermique, intertrigineuse, qui doit à sa localisation insolite son aspect particulier.

Elle est contagieuse dans les écoles, parce que les élèves se passent de bouche en bouche des porteplumes mâchonnés, agents de transmission. Et on sait à quel point le streptocoque se spécialise dans la fabrication des lésions du même type que celle dont il provient. La perlèche est un intertrigo comme tous Igs^int^rtrigos, et comme l’intertrigo inguinal, inter^ssier, rétro-auriculaire, elle est due à la même| infection superficielle, intra-épidermique du strepto-l coque.

IV. Rhinite antérieure impétigineuse. -rp, Mais, poursuivons. Les plis ne sont pas les seuls^ndrmts du corps, humides et difficiles à entretenir en état de propreté ; les narines, qui sont dans le même cas,

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sont des foyers de pullidation et de résistance du streptocoque surtout chez les enfants, à Tage scolaire.

Quand vous rencontrez un enfant atteint d’impétigo, écoutez sa respiration, elle est laborieuse, l’enfant Çéi'ifle, son nez'^^e, il est à demi obstrué de croûtes jaunes, mielleuses, demi-molles. On les voit à l’orifice narinaire, l^r^^aWation érode l’épiderme et renouvelle le suintement séreux, quelquefois strié de sang. Le tour du nez est rose, desquamant, les orifices narinaires ressemblent à l’orifice buccal dans la perlèche. C’est l’impétigo narinaire. Les mêmes conditions de mauvais nettoyage et d’humidité chaude qui favorisent partout la multiplication du streptocoque se retrouvent ici comme dans tous les intertrigos. Et ces lésions croùteuses sont streptococciques. En tout ceci, rien ne diffère que le siège de la lésion 5 c’est à ses localisations différentes qu’elle doit ses symptômes apparemment différentiels.

V. Impétigo vrai. — Mais le streptocoque ne peutil s’attaquer qu’aux plis, aux orifices ? pas le moins du monde ; il s’attaque fort bien à la surface cutanée elle-même, mais, alors, au lieu d’y constituer des lésions à tendance chronique, il n’y fera plus, ordinairement du moins, que des lésions passagères. Le type de cette lésion est l’impétigo contagieux des écoles.

Ce sont encore de ces lésions que tout médecin a guéries bien des fois ; néanmoins, si ces lésions sont banales, l’infection qui les détermine n’en est pas pour cela nettement comprise par la plupart des

DE LA STREPTOGOCCIE CUTANEE

médecins, aussi est-il nécessaire de les bien décrire.

L’enfant atteint d’impétigo est d’un typq obje^ti^ bien spécial, ^ous avez tous vu ce ^nïar^dt sale^ et mal entretenu^ qu’on vous amene couvert.de croûtes jaunes, disséminées, semblables à de la cire d’abeille. Le visage en est plein, les paupières sont bordées de croûtes, les yeux pleurent, le nez coule, car il y a de l’impétigo narinaire, et à travers les cheveux ébouriffés on aperçoit des médaillons croûteux comme de larges gouttes de colle concrétées.

Examinez ces lésions une par une, enlevez ces croûtes jaunes, rocheuses, et vous découvrirez la surface rose, suintante qui ressemble à une brûlure et que recouvre le mince réseau fibrineux caractéristique de l’infection streptococcique en toutes localisations.

Un fait frappera tout d’abord l’observateur, c’est que toutes les lésions sont au stade d’état. On peut avoir vu vingt cas d’impétigo sans savoir encore comment ces lésions commencent ; c’est que leur stade de début est fugace.

Eli es commencent par une petite vésicule perlée claire, qui se développe rapidement et devient une petite vessie molle, translucide, que le grattage détruit aussitôt, tant sa paroi cornée est fragile. Et quand la phlyctène est rompue, elle donne lieu à une effusion séreuse d’une abondance surprenante. Très vite ce sérum se coagule en masse, et voilà pourquoi la croûte est si grosse pour la lésion qu’elle

Même croûteuse, la lésic^^^’accroît et toujours sous la même forme d’une brûlure. Autour Me la croûte première, l’épiderme corné est soulevé par

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une phlyctène circonférentielle qui se développe par sa périphérie. A sa surface, l’épiderme décollé est ridé et flétri ; en le poussant du doigt, on l’enlève, et Texulcération ainsi faite est recouverte en quelques heures d’une croûte nouvelle plus large que la première et qui l’aura englobée en doublant son diamètre. Ainsi procède chaque lésion, et c’est ainsi que se constituent ces larges médaillons croûteux caractéristiques de l’impétigo.