VI. Les folliculites orificieiles dans l’impétigo

Mais, ce n’est pas tout; presque toujours, entre les médaillons d’impétigo vrai, tels que je viens de les décrire, on aperçoit, disséminées, de petites pustules miliaires d’un jaune Verdâtre, le pl us souvent centrées par un poil de duvet. Et ces pustulettes ne sont pas du tout la lésion-mère, la lésion-princeps de l’impétigo comme beaucoup l’ont dit et l’ont cru.

Je le répète, la lésion princeps de F impétigo est une vésicule ou phlyctène plate contenant chi sérum clau\ Si on la préserve de toute rupture, son contenu devient louche, mais reste liquide comme de l’eau, ce n’est jamais du pus vrai, du pus lié. Elle s’élargit excentriquement et donne lieu, lors de sa rupture, à une effusion séreuse d’une abondance invraisemblable, eu égard à la petitesse de l’exulcération épidermique qui y donne lieu.

Au contraire de tout cela, la pustulette épidermique qu’on voit entre les placards impétigineux est une pustule d’emblée, d’un jaune vert ; ce qu’elle contient c’est du pus vrai. Elle est difficile à rupturer et ne donne jamais lieu à une effusion séreuse. Si on la respecte, elle séchera sur place dans sa forme et

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sera éliminée comme mie croûtelle. A ces caractères, on reconnaît la pustule staphylococcique [impétigo de Bockhart) logée à l’orifice folliculaire, qui peut se développer en profondeur (furoncle et abcès folliculaire), mais ne se développera pas en surface et qui est la lésion élémentaire des folliculites, des furoncles, des abcès périfuronculeux, des sycosis, etc... Ses caractères sont trop spéciaux pour qu’on puisse la méconnaître.

Mais comment la trouve-t-on ici, au milieu des lésions de surface créées par le streptocoque? Ce petit problème a longtemps arrêté les dermatologistes et causé maintes erreurs d’interprétation. C’est ce que je dois expliquer et ceci m’oblige d’ouvrir une parenthèse.

Dans les lésions causées par le staphylocoque, on ne rencontre jamais que lui. Dans les lésions qu’il détermine, il existe toujours à l’état de pureté absolue, ainsi dans le furoncle, dans l’abcès furonculeux, etc. Et même quand le staphylocoque survient dans une lésion qu’il n’a pas faite et qu’il y pullule, le plus souvent il y supplante très promptement le parasite causal et le remplace, en défigurant la lésion primaire qu’il transforme peu à peu en sa lésion propre. Si nous examinons en coupes sériées une croûte d’impétigo vrai, streptococcique, nous trouverons toujours sa partie supérieure encombrée de staphylocoques innombrables, tandis que les chaînettes de streptocoques ne s’y rencontreront qu’à la partie profonde et toujours en beaucoup moindre abondance. C’est que le streptocoque, inversement, ne demeure jamais pur dans la lésion épidermique qu’il a causée. Presque immédiatement, la lésion

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qu’il a créée est envahie par d’autres micro-organismes. La phlyctène streptococcique est claire quand elle naît, mais dès que son contenu devient louche, elle est envahie de staphylocoques qui vont pulluler jusqu’à masquer l’infection primitive. Et il arrivera un fait facilq à comprendre, c’est que ces croûtes, qui abritent désormais le staphylocoque par myriades, fourniront aux ongles la matière d’inoculations nouvelles, qui seront staphylococciques. Ces inoculations donneront la pustule folliculaire de l’impétigo de Bockhart ou folliculite orificielle. Et voilà comment vous trouverez presque toujours, entre les croûtes d'impétigo h streptocoques^ des pustules staphylococciques. C’est par le même mécanisme que l’impétigo vrai — streptococcique — ■ du cuir chevelu, souvent pédiculaire, d’ailleurs, est presque toujours mélangé de folliculites: impétigo mixte. C’est par le même

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mécanisme aussi que l’impétigo du corps sera très souvent suivi de furonculose. Je ne puis m’étendre sur ces faits qui sont accessoires ici, néanmoins il est nécessaire qu’on en garde le souvenir précis en se rappelant que le staphylocoque fait toujours des lésions pures.,^çléfej^ues par lui contre toute infection secondaire, teints que le streptocoque fait des lésions immédiatement envahies d' infections secondaires qui peuvent devenir prépondérantes.

VIL Kératite pMycténulaire. — Très souvent, un entant qui yousestamene au cours d un impétigo tient la tête penchée, et, du même côté, présente un œil cli¬

gnotant. Un médecin novice regardera seulement ses paupières, y trouvera quelque orgelet : folliculite staphylococcique de même origine secondaire que celles

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que nous venons de mentionner, et il prescrira seulement quelque inofFensive lotion. Rappelez -vous qu’une blépharite sans conjonctivite ne donne pas de photophobie et que la position seule de la tête témoigne qu’il en existe. Éca'rtez les paupières de force, vous verrez que l’enfant se défendra, et vous trouverez sur la conjonctive cornéenne une mince érosion en coup d’ongle, dépolie. C’est la kératite phly ctéaulaire ^ érosion impétigineuse de la cornée ; c’est Jà une complication très fréquente de l’impétigo du visage et très probablement, car je n’ai pu en faire la preuve, une lésion streptococcique. En soi, elle est bénigne ; je ne l’ai jamais vue se compliquer de suppuration de l’œil et de perforation de la cornée, mais elle peut devenir grave parce qu’elle guérit toujours par un leucome, une tache opalescente qui peut se trouver au-devant de la pupille et diminuer beaucoup l’acuité visuelle de ce côté.

Vlll. Les récidives de l’impétigo. — Très souvent, l’impétigo récidive et on voit un même enfant en présenter trois ou quatre poussées successives en deux ou trois ans, chacune séparée de la suivante par un large intervalle de guérison apparente complète. Autrefois, comme toujours, on en accusait la diathèse, le lymphatisme de l’enfant « qui abonde, disait Alibert, en humeurs superflues ». Cherchez tout simplement dans de tels cas, aux régions où l’impétigo demeure chronique, derrière les oreilles, les narines, et vous trouverez, entre les poussées d’impétigo, la persistance de uoyers d’infection d’où naîtront de nouvelles poussées. Tout s’éclaire alors, et vous voyez la conduite à suivre. Il s’agira de nettoyer com-

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plètement les derniers réduits de Tinfection. Quand

ils auront disparu, les récidives ne reviendront plus.

IX. Impétigo des mains. — L’impétigo peut s’inoculer partout. On en peut trouver des éléments disséminés sur tout le corps, et le fait ne manque guère au cours des poussées très aiguës de l’impétigo du visage. Mais le corps est protégé par les habits ; aussi, les inoculations se feront-elles plus fréquem-

par une croûte auréolée d’une phlyctène plate, ridée, où l’épiderme corné est décollé des couches épidermiques plus profondes. Sous l’épiderme corné, un peu de sérosité louche. Mais ici la croûte, toujours

abrasée par grattage, reste plate, et son relief n’atteint jamais à celui qu’on lui voit prendre au visage.

X. La tourniole. — Dans la main, les doigts sont les parties les plus exposées. L’enfant, qui très souvent inocule ses narines avec ses doigts, inocule aussi souvent ses doigts de ses

narines, il s’inocule autour de l’onÿe et c’est la tourniole.

Le streptocoque aime les plis, il s’implantera dans la sertissure de l’ongle. Là, comme partout, c’est

4e^Q0uches profondes ; le décollement suivra le pourtol^ de l’ongle (tourniole). La phlyctène ainsi faite se remplira d’un liquide clair d’abord, prompte-

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ment louche par infection secondaire, mais dont le pus^'i^sfera toujours beaucoup plus liquide que le pus lié du staphylocoque.

Si la tourniole fait le tour complet de Tongde, elle atteindra la rainure sous-ungaéale et passera sous l’épiderme corné épais de la pulpe du doigt, alors nous verrons apparaître un type nouveau de l’infection :

XL La bulle streptocoecique des épidermes cornés épais. — Les phénomènes sont semblables comme cause et mécanisme, c’est la structure anatomique des parties qui leur impose un faciès différent. L’épiderme corné épais résistera davantage à la rupture et opposera plus d’obstacle aux infections secondaires. Au-dessous de l’épiderme corné décollé, un afflux de sérosité claire s^ produira. La bulle ainsi formée se

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distendra sans se rompre, et 1 on peut voir sa dimension atteindre à celle de la phalange sur laquelle elle s’est produite, sans qu’elle se soit rupturée. Et son liquide restera plus longtemps clair, l’infection staphylococcique se produisai^^^ilFicilement au travers d’une lame cornée épaisse aè|)ourvue d’orifices pilosébacés.

Cette lésion se trouve ainsi la lésion de choix pour prouver par un examen microscopique extemporané la vraie nature streptocoecique de l’impétigo. Une goutte de sérosité examinée montrera d’immenses chaînes streptococciques à l’état de pureté presque parfaite (fig.

Des bulles semblables, de même nature et de même origine, peuvent se rencontrer ailleurs qu’auprès de l’ongle, sur la face palmaire de la main, sur

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réminence thénar par exemple, où j’ai vu se former une bulle streptococcique d’une capacité de 4 ou 5 centimètres cubes. Mais le fait est plus rare et

F]g. 38. — Examen extemporané du liquide des bulles streptococciques des épidermes cornés épais. Le streptocoque y existe sous sa forme jeune en sablier et sous sa forme adulte ronde mais toujours en chaînettes X 275.

l’inoculation produite alors par une piqûre accidentelle.

Xll. Impétigo des jambes. Ecthyma-Rupia de Bateman. — Aux jambes aussi, qui chez l’enfant et l’homme du peuple sont souvent nues^ l’impétigo peut s’inoculer surtout autour des chevilles où frotte la chaussure. Tantôt ce sont des lésions d’impétigo vrai, tantôt ces lésions deviennent ulcéreuses et c’est le Biipia de Bateman^ à tort nommé Ecthyma, car l’ecthyma furonculeux de Bateman, « l’ecthyma des cavaliers », est tout autre chose.

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Le Rupia de Bateman commence comme une lésion ddmpétigo. C’est de l’impétigo. Mais, surtout chez l’adulte et sous l’influence de causes dépressives, surmenage, afFamement, misère physiologique, pédi- CLilose du corps, etc., l’impétigo creuse, l’exulcération épidermique devient une ulcération dermique qui ne guérira que par cicatrice. C’est une ulcération conique, ronde, plus ou moins creuse en son centre, recouverte d’une croûte plate, ostréacée. Cette croûte est friable, elle se morcelle et se décolle aisément, découvrant non pas du pus lié, mais un liquide sanieux, roussâtre par striations sanguines. Ainsi constituée, cette ulcération , a pej^de^ tendances à la guérison, elle s inocule de^procne en proche, peut se compliquer de lymphangites et causer une impotence plus ou moins complète du membre.

^^Xlll. Impétigos secondaires à la phtiriase, à la gale. — Jusqu’ici, nous n’avons envisagé que les impétigos streptococciques purs et primitifs. A la vérité, nous les avons vu se compliquer souvent de folliculites et de furonculoses secondaires et nous avons étudié le mécanisme de leurs infections secondaires, mg^is nous n’avons pas envisagé les cas, assez n ombre ux^^3uWànt, où l’impétigo lui-mème survient à titre secondaire sur un autre parasitisme préalable. Le fait est possible et même assez fréquent. Le plus souvent l’impétigo vient ainsi compliquer la phtiriase et la gale.

Supposez qu’un enfant, qui garde dans son nez ou derrière ses oreilles du streptocoque à l’état chronique, contracte de la pédiculose. Le doigt qui calmera la démangeaison causée par les poux pourra

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inoculer de l’impétigo. Le fait est clair. Et lé plus souvent cet impétigo sera mixte, streptococcique et staphylococcique, et l’on trouvera mélangée sur le cuir chevelu les larges médaillons croûteux du streptocoque et les folliculites et furoncles du staphylocoque.

Ldmpétiginisatiqn ^le la gale est aussi fréquente. C’est d’abord un ^Idn de gale qui est infecté. Bientôt presque tous le sont, les lésions streptococciques peuvent même recouvrir et cacher les lésions acariennes que le dermatologiste devinera sous-jacentes, surtout en raison de leurs loçalmations propres, aux

poignets, au pénis, sous les Fessés, etc. D’ailleurs, entre les croûtes d’impétigo et d’ecthyma galeux, on trouve toujours ciuelques sillons reconnaissables. Et puis, l’impétigo donne une sensation de brûlure et de cuisson pénible, mais jamais ces crises prurigineuses du soir et de la nuit dont la gale s’accompagne toujours.

Toutefois, le mélange de la gale et de l’impétigo peut être très intime et passer dans une famille pauvre d’un enfant à l’autre, et même aux adultes. Sous l’impétigo contagieux du corps^ il faut toujours soupçonner la gale d’avoir été le premier agent d’une double contagion.

XIV. Infections streptococciques généralisées de l’épiderme. — Est-ce tout et après les intertrigos de tous plis, l’impétigo narinaire, l’impétigo de la face, de la cornée, du cuir chevelu, des mains, des doigts, du tour de l’ongle, des épidermes cornés épais, après l’ecthyma, après l’impétigo pédiculaire et l’impétigo scabieux nous reste-t-il encore à étudier

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quelques lésions épidermiques dues au streptocoque?

11 y en a d'autres certainement, j’ai vu chez un malheureux confrère qui devait mourir de diabète deux ans plus tard, une^^fection streptococcique, généralisée à tout le revêtement cutané, partir d’un intertrigo inguinal et ne respecter que la paume des mains, la plante des pieds et le cuir chevelu, et durer trois mois avant de s'éteindre. Après six mois, la culture des fines squames qui persistaient sur le visage donnait encore du streptocoque avec régularité.

Mais il semble qu’une telle géii/éralisation ne puisse s’observer qu’à la faveur d’une l3aisse considérable dans la résistance organique aux infections.