CHOUQUET
SAOEE
Société d’ophtalmologie de Paris, un malade sur lequel il avait pratiqué la greffe d'éponge. Il avait obtenu d'abord un moignon volumineux, mais peu à peu dans la suite l'éponge s'était résorbée jusqu’à se réduire aux 2/3 de ses dimensions primitives, Il n’y a donc rien à attendre de ce procédé. Il faut tenir compte d’ailleurs de la difficulté qu'on éprouve à obtenir l'asepsie absolue de l'éponge.
d) Dans le même ordre d’idées, l’année précédente, Haslan (42) avait rempli le fand du cul-de-sac avec un fil de plomb épais qui resta en place pendant six semaines environ. Pour l'enlever on dut sectionner des brides cicatricielles dont il avait provoqué la formation. En 1897, Bourgeois, de Reims, frappé de la difficulté que Belt éprouvait à stériliser ses fragments d’éponge songea à les remplacer par une petite pelote de soie noire représentant une petite sphère de un centimètre de diamètre.
e) Signalons un procédé un peu trop radical peutêtre proposé en 1884 par Green (43). Si l’on ne peut arriver à placer l'œil artificiel, il conseille d’aviver les bords palpébraux et de suturer les paupières pour obtenir une cicatrice linéaire.
f) Nous trouvons encore dans la littérature un certain nombre de travaux portant non plus sur des modifications à faire subir au moignon, mais sur des transformations de l'œil artificiel lui-même, Ainsi en 1888, Mac Hardy (44) recommande de porter des lunettes devant l'œil artificiel pour en diminuer « l'aspect sinistre », Le verre placé du côté énucléé devant être
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de 3 dioptries plus fort que celui de l'œil normal. La
même année, Hermann Cohn (45), recommande lesyeux artificiels en celluloïd qui sont très légers et simulent bien l'œil véritable. Ceux-ci étaient d’ailleurs rejetés l’année suivante par Meurer (46) et par Pansier d'A vignon (47) en 1895, parce qu ils se détériorent très rapidement, en trois ou quatre mois, et provoquent des accidents inflammatoires.
En 1897 le docteur Schwenck (48) de Philadelphie, perfore la coque de ses yeux artificiels au niveau des canthus externe et interne dans le méridien horizontal assez loin du rebord cornéen pour ne pas attirer l’attention. Par suite de ces perforations la pression est la même des deux côtés de la coque oculaire, d’où absence de congestion et de sécrétion de la muqueuse du cul-desac; ce petit perfectionnement a en outre l'avantage d'éviter la cassure spontanée de l'œil artificiel dans la cavité orbitaire.
Koster (49) indique un procédé destiné à augmenter l'amplitude des mouvements des veux artificiels appliqués sur des moignons de volume réduit. Il insère sous la muqueuse une croix d'argent et relie les quatres muscles droits aux quatre bras de la croix de façon à renforcer leur action et à les faire agir, pour ainsi dire, sur un bras de levier.
En 1809 Snellen (50) abandonne les coques pour les globes oculaires artificiels en verre. En principe la coquille destinée à être portée par des bulbes atrophiés, forme derrière elle un vide où s'assemblent les matières
sécrétées et ses bords tranchants irtitent la conjonctive.
Snellen a d'abord coulé du plâtre derrière les coquilles ; plus tard il a remplacé le plâtre par le Gilbert’s temporary stopping, sorte de gutta-percha qui s'amollit facilement dans l'eau chaude. Les malades ont porté ces prothèses « avec plaisir et sans inconvénients ». Enfin dernièrement Snellen a fait exécuter par la maison Müller à Wiesbade des yeux entièrement en verre et ayant exactement la forme du vide laissé après l’énucléation, Ces globes oculaires pèsent en moyenne trois grammes et ne sont pas sensiblement plus chers que les anciens yeux en forme de coquille. Snellen pense que le bon résultat qu'ils ont donné permettra de remplacer dans beaucoup de cas l’éviscération par la méthode plus commode et plus simple de l’énucléation.
g) Enfin nous arrivons aux modifications apportées à la technique opératoire de l’énucléation dans le but d'améliorer la prothèse oculaire.
Au Congrès de 1898 de la Société française d’ophtalmolgie, M. Meyer, se basant sur ce fait qu’une prothèse ne peut être bonne que lorsque le sac conjonctival a une ampleur suffisante, conseille de prendre les précautions suivantes. Il ne faut rien perdre de la conjonctive, aussi il importe de la détacher aussi près que possible, du bord de la cornée ; on facilitera le passage du globe oculaire au travers de l'ouverture obtenue par deux petites incisions pratiquées dans la conjonctive des deux côtés de la cornée.
Pendant l'application des sutures, à l'aide de deux pinces, on déplissera avec le plus grand soin les lèvres de l'ouverture conjonctivale que l'on veut réunir,
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L'année précédente Schmidt avait proposé de passer une suture dans chaque tendon puis de l’amener au dehors au travers d’une boutonnière pratiquée dans la conjonctive et enfin de nouer ensemble les fils des muscles opposés.
Enfin nous arrivons à une question toute récente et que nous étudierons plus spécialement. En mai 1800, M. Priestley-Smith proposa un nouveau mode pour procéder à l’énucléation qui devait permettre d’obtenir une bonne mobilité de l’œil artificiel. Nous avons eu l’occasion de voir exécuter ce procédé dans le service de M. le professeur Panas et d'en pouvoir contrôler les résultats. Nous donnerons tout d’abord 1n extenso le travail publié par Priestley-Smith dans « {he ophtalmic Review » de May 1890.
« L'opération de l’énucléation, sûre, facile et bienfai- « sante, telle qu’elle est, a quelques désavantages « reconnus: l’œil artificiel avec lequel nous cherchons « à rendre à la face son aspect normal se meut impar- « faitement et quelquefois reste immobile ; il occupe « une position plus ou moins enfoncée. Quelques pro- « cédés, nous mettant à même de supprimer les incon- « vénients, sans diminuer les avantages que cette opé- « ration a sur celles qu'on a voulu lui substituer à « diverses époques, sont de la plus haute importance.
« La mobilité de l'œil artificiel variera avec la « méthode employée pour faire l’énucléation. Si le lit « conjonctival sur lequel il reposera doit se mouvoir « concurremment avec le reste de l’œil, ses connexions
« avec les muscles ei l’intégrité de ces derniers, on devra
les conserver avec un soin extrême. Ceci est quelquefois négligé. Ceux qui ont eu fréquemment l’occasion d'examiner des sujets énucléés savent que même les opérateurs expérimentés diffèrent considérablement dans l'élégance avec laquelle ils séparent le globe oculaire des parties environnantes. On trouve quelquefois d'importantes masses de tissus, et même des portions considérables de tendon, restant attachés au globe. L'énucléation est considérée comme une opération aisée et sûre, ce qui est vrai, mais le commençant dont l'attention n’a pas été appelée sur le point qui ncus occupe, n'obtiendra vraisemblablement pas grande mobilité ponr son œil artificiel. Les descriptions de l'opération que l’on trouve dans les traités différent aussi considérablement. Peu d'écrivains insistent sur ce fait que les connexions des tendons avec la conjonctive et le tissu conjonctif doivent être conservés autant que possible, en vue de prévenir la rétraction de ces tendons. Meyer, particulièrement, a donné dernièrement une minutieuse description des précautions nécessaires à cet effet.
« Mais le plus grand nombre attribue peu d’importance à ce sujet. Quelques-uns parlent de détruire la conjonctive et de mettre à nu les tendons; d’autres, comme Arlt, recommandent de pratiquer la section des tendons de telle façon qu'on en laisse un moignon attaché à l’œil.
« Le premier point important est de diviser la conjonctive tout autour et aussi près que l’on pourra de
la marge de la cornée et de ne la détruire que le
moins possible. Pour cela, l'on ne fera pas une franche section aux ciseaux, selon l'avis de quelques-uns, mais bien une minutieuse et soigneuse section avec le secours d'une pince fine et de fins ciseaux. Le premier coup doit donner accès à l’insertion des tendons, afin de passer au-dessous un petit crochet et de les diviser tout près de la sclérotique, en lésant le moins possible, la capsule de Tenon. Cette ouverture devra être élargie par une ou plusieurs sections en sens radié, et celles-ci, comme Meyer le conseille, ne doivent pas être faites au niveau des muscles mais entre eux, On fait alors saillir le globe en pressant le spéculum en arrière, et on le libère de ses connexions en les divisant contre la sclérotique et avec le moins de lambeaux et de déchirements possible.
« Jusqu'ici, il y a à peine place pour une différence d'opinion. Pour ce qui regarde l'usage des sutures à la conjonctive, le cas est tout autre. Beaucoup de chirurgiens n’en font pas, et dans la grande majorité des cas, arrivent facilement à la guérison. Meyer, unit les bords de la conjonctive, par des sutures verticales seules et pense que l’usage des sutures horizontales est désavantageux, et cela d’autant plus que l’on approche des extrémités des droits interne et externe, car on diminue ainsi l’action de ces derniers sur le lit conjonctival et par suite le plus important mouvement de l'œil artificiel, celui qui a lieu dans la direction horizontale. Czermak, ainsi que le rapporte Knapp, dit: j'évite toute suture de la conjonctive, parce que cela
n’est pas nécessaire, n'avance pas la guérison et occa-
sionne toujours une diminution plus considérable du moignon ».
« H. Schmidt, a dernièrement défendu un nouveau procédé, ayant pour but d'assurer une solide connexion entre les tendons et la conjonctive au moyen de sutures. La méthode est en substance, la suivante: La conjonctive ayant été sectionnée tout autour de la cornée et libérée à la distance d'environ un centimètre, les tendons de chacun des muscles droits, sont saisis successivement avec une pince, coupés sans être entièrement sectionnés et maintenus à l'aide d’une suture au catgut qui les traverse. Ceci fait, les tendons sont complètement divisés contre la sclérotique. Alors une fente est pratiquée à la conjonctive, au-dessus du milieu de chaque muscle. L'énucléation est alors complétée; chaque tendon est suturé dans la fente correspondante de la conjonctive, et celle-ci est fermée par une suture continue, suivant une ligne horizontale et une ligne verticale de points formant une croix, aux extrémités de laquelle les 4 tendons sont attachés. Le résultat est de réaliser un avantage considérable, en ce qui regarde la mobilité de l'œil artificiel et la diminution du degré d’enfoncement.
« Agissant d’après l’idée de Schmidt mais l’appliquant d’une manière différente, j'ai, durant ces 15 derniers mois, suturé les tendons ou quelques-uns d’entre eux à la conjonctive dans un nombre considérable de cas, et j'ai obtenu des résultats qui certainement justifient des essais ultérieurs. Les sutures sont
faites aisément et n’ajoutent rien à la souffrance du
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patient ni à la période nécessaire à la guérison. Cette méthode constitue le premier temps de l’opération.
« Le spéculum ayant été introduit, le globe est fortement tourné en dehors soit avec une pince soit dans quelques cas particuliers, en pressant la convexité du bulbe à l’aide d'un crochet à strabisme agissant profondément dans le sillon du canthus externe. Un mince repli horizontal de la conjonctive au-dessus du droit interne est alors pincé comme pour enfermer le tissu conjonctif sous-jacent et le muscle, et une suture à la soie noire est portée au travers de ces tissus au moyen d'une aiguille courbe comme le montre la figure.
« Pour pincer le muscle il est nécessaire de se servir d’une pince très fine à dents pointuess comme celle de Stevens de New-York et d'enfermer fortement les tissus
entre ses extré-
mités. La suture est alors nouée fermement mais pas trop fortement, avec un double nœud et coupée pas trop court. Une seconde suture est appliquée de la même manière au droit externe. Les droits supérieur et inférieur doivent être traités de la même façon mais cela est de moindre impor-
tance. L'’énucléation est alors exécutée avec les pré-
