PRESS

Cependant l'enfant reste pâle, triste, sans entrain. Le 20 octobre il accuse de la céphalée frontale. Le 21, il a dans la matinée, à trois reprises, un vomissement qui se produit sans eflorts ; à 3 heures de l'après-midi, l'enfant présente pendant quelques instants une rougeur violacée de la face, le thermomètre monte brusquement à 39 degrés ; à 5 heures éclate une crise d’épilepsie bravais-jacksonienne à début brachial, intéressant le membre supérieur gauche et la moitié gauche de la face, accompagnée de vomisssements à type cérébral, d’évacuations de matières et de perte de connaissance ; après la crise,parésie trazsitcire du membre inférieur gauche avec exagération du réflexe rotulien et signe de Babinski.

. Depuis cette crise, les phénomènes méningés n’ont pas disparu complètement ; l'enfant s’est plaint à diverses reprises de céphalée frontale, a présenté plusieurs fois des vomissements sans efforts,et a fait deux nouvelles crises analogues d’épilepsie bravais-jacksonienne, le 9 janvier et le 19 avril ; on a constaté à deux ou trois reprises dans l'intervalle des crises, un léger degré d’exagération des réflexes tendineux des membres gauches. Le poids de l'enfant est resté stationnaire depuis l'amaigrissement qui a suivi le zona. Aux poumons, on note seulement de la submatité des deux sommets avec diminution du murmure vésiculaire à gauche, rudesse inspiratoire à droite et souffle hilaire d’adénopathie trachéo-bronchique. La température est normale.

Les ponctions lombaires pratiquées lors des premiers phénomènes méningés ont montré qu'ils relevaient d'une ménin-

gite tuberculeuse.

La première ponction, faite immédiatement après la premiere crise épileptique, a donné issue à un liquide clair s’écoulant en jet.

A l'examen du culot (I goutte non étalée), on note une lymphocytose nette, soit une dizaine de lymphocytes par champ (obj. immersion 1/12) ; on ne voit pas de bacilles de Koch. Quatre centimètres cubes du liquide sont inoculés dans le péritoine d’un cobaye. L'animal (poids 700 gr.)meurt le 3 décembre ayant perdu 180 grammes. Le foie et la rate sont farcis de tubercules ; il y a quelques granulations pulmonaires. Mais à noter surtout qu'il y a au point d’inoculation une petite masse caséeuse et des adhérences entre l’intestin et la paroi.

La deuxième ponction, pratiquée le 25 octobre, montre une lymphocytose discrète (4 à 5 lymphocytes par champ) ; 6 centimètres cubes injectés dans le péritoine d’un cobaye ne le tuberculisent pas.

A joutons, pour terminer cette observation, que depuis le mois d’avril 1911, l'enfant n’a présenté aucun accident nerveux. Il est gai, mange bien,et à part une légère réaction fébrile avec diminution de poids sans cause apparente vers

le milieu du mois d'août, l’enfant se porte bien, n'a pas de

fièvre et augmente régulièrement de poids.

En somme, il s’agit d’un enfant, qui soigné pour des lésions de tuberculose pulmonaire discrète, s’améliorait, augmentait de poids (3 kgr. 450 du 26 juillet au 20 septembre), quand brusquement surviennent un Zona cervico-sub-claviculaire droit le

15 septembre, puis une petite récidive du zona le 1e octobre, en même temps que l'enfant perd 700 grammes du :7 septembre au 5 octobre.

Au zona succède une méningite tuberculeuse, qui se manifeste du 12 au 20 octobre par un changement de caractère de l’enfant, puis par de la céphalée, des vomissements à type cérébral, et enfin par une crise d’épilepsie bravais-jacksonienne le 21 octobre. Le processus méningé aigu a laissé à sa suite probablement une plaque de méningite chronique ayant entraîné ultérieurement deux nouvelles crises d’épilepsie bravais-jacksonienne.

Nous pouvons rapprocher de cette observation les suivantes, également intéressantes par les résultats positifs de l’inoculation au cobaye. =

OBSERVATION (II

(Rieboldt. — Münchener med. Woch., 28 août 1906, n° 35.)

Méningite tuberculeuse avec guérison se maintenant

au bout d'un an.

& Jeune fille de seize ans; le traitement institué fut la ponc-

tion lombaire quotidienne ; le liquide céphalo-rachidien ainsi retiré atteignit en tout 574 centimètres cubes. Les symptômes s’amendèrent dès les premières ponctions, et l’état s’améliora à tel point qu’au bout de deux mois la malade

était considérée comme guérie. L'inoculation au cobaye se

montra positive. La guérison persistait encore au bout d’une

année.

OBSERVATION III

(Aviragnet et Tixier. — Archives de médecine des enfants Mail IOII.)

Méningite tuberculeuse avec guérison se maintenant

au bout de huit mois.

Enfant de cinq ans, qui présenta au début de février 1907 les symptômes classiques d'une méningite : raideur de la nuque, signe de Kernig, abattement, photophobie, amaigrissement, élevation de température, pouls et respiration inégaux.

Il y avait en outre des symptômes d'adénopathie trachéobronchique de nature vraisemblablement tuberculeuse.

Le liquide céphalo-rachidien contenait beaucoup de lymphocytes et tuberculisa le cobaye.

L'état de l'enfant s’améliora néanmoins progressivement.

Cinq semaines après son entrée, il quittait l’hospice des

” Enfants-Assistés, ne conservant plus qu’une légère réaction celiulaire du liquide céphalo-rachidien. L'enfant fut examiné de nouveau dans le courant d'octobre; son état était aussi satisfaisant que possible, bien que l’on puisse encore constater des symptômes témoignant d’une compression des

bronches par des ganglions médiastinaux.

Dans un certain nombre de cas, où l’inoculation

au cobaye n’a pas été pratiquée, on a pu retrouver dans le liquide céphalo-rachidien, la présence du bacille de Koch par l'examen direct.

Tels sont les cas de Freyhau, de Henkel, de Gross, de Barth, de Stark et de d’Arkanguelsky.

Nous citerons, comme type de ce genre, l’observation de Henkel, concernant un enfant de huit ans, pris subitement en pleine santé de céphalée violente, de torpeur et de fièvre très élevée. |

Ces symptômes s’accomoagnèrert rapgi“ement de raideur de la nuque et du rachis, d'hyperesthésie marquée et de névrite optique double.

Le diagnostic fut celui de méningite cérébro-spinale, mais la ponction lombaire montra qu'il s’agissait de méningite tuberculeuse. Il y avait augmentation de la quantité d’albumine et le dépôt examiné par la méthode de Ziehl-Neelsen montra la présence de nombreux bacilles tuberculeux inclus. dans des polynucléaires. On ne trouva pas d’autres germes ni par examen ni par culture.

Après une période d’aggravation, avec cyanose, cris hydrencéphaliques et paralysies oculaires, la guérison survint lentement, laissant après elle des séquelles, inégalité pupillaire, troubles de la marche et titubation qui disparurent trois semaines plus tard.

Un cas du même genre a été rapporté également par Sicard, dans la discussion du cas de Claisse et Abrami; le malade présente plusieurs rémissions et finit par mourir dans une dernière crise méningée.

"oh

Pour terminer l'étude des moyens de diagnostic que peut fournir la ponction lombaire, il faut encore citer l'hypertension que nous avons rencontrée fréquemment dans les observations qui suivent, l’augmentation de la quantité d'albumine, et la lymphocyle dont nous allons rapporter deux exemples :

OBSERVATION IV

Tuberculose pulmonaire avec accidents méningés transitoires Lymphocyrtose du liquide céphalo-rachidien

A... Robert, âgé de trois ans, entre à l'hôpital Hérold, salle Gubler annexe, le 10 mai 1906.11 est amené à l'hôpital. parce que depuis quelques jours il a changé de caractère, est devenu sombre et triste, a maigri de façon considérable sans cause apparente, et qu'il se plaint de maux de tête.

L'enfant se présente avec une céphalée légère, sans vomissements ni constipation, On note quelques troubles oculaires, défaut d’accommodation à la lumière, et une légère exagération des réflexes, sans signe de Kernig. En outre, avec une température à 37°1, 37%, le pouls atteint 140 inégal et irrégulier.

Une ponction lombaire révèle une {ymphocytose légère.

Du côté du poumon, on note de la congestion du sommet droit et un souffle d’adénopathie trachéobronchique.

12 mai. — La température atteint 38 degrés le soir, puis redevient normale,

14 mai. — Les symptômes méningés ont disparu en partie,

re “ mais il persiste un peu de céphalée et de vertiges; l’enfant marche en titubant.

17 mai. — Sorti de l'hôpital en bonne santé,

OBSERVATION V

Broncho-pneumonie du sommet droit chez une enfant suspecte de tuberculose. — Phénomènes méningés transitoires àvec lymphocytose.

C... Juliette, âgée de dix-sept mois, entre à l'hôpital Hérold le 8 mai 1911, pour de la toux, de la diarrhée et des phénomènes méningés.

On apprend que depuis quinze jours l'enfant aurait commencé à maigrir. Il y a trois jours, apparitiou de somnolence; l'enfant devint grognon et présente quelques vomissements, de la diarrhée et une toux grasse et fréquente.

A l'examen, on se trouve en présence d’une enfant très maigre, pesant (6 kgr. 350), la moitié de son poids normal, présentant de la diarrhée, de la toux, et à l'examen du poumon,un foyer broncho-pneumonique du sommet droit.Agitation marquée ; réflexes normaux. La température s'élève à 4o degrés le soir ; le pouls est à 160, régulier et bien frappé.

10 mai. — L'enfant se montre calme et somnolente. La diarrhée continue. :

12 mai. — Le diagnostic de méningite tuberculeuse semble s'aflirmer. Devant les symptômes de somnolence, les vomissements, la raideur de la nuque et du rachis, sans Kernig net, le pouls rapide, irrégulier et inégal et la température

élevée (au-dessus de 39 degrés depuis l'entrée), affirmant

l'existence d'un syndrome méningé, on fait une ponction lombaire qui révèle une lmphocytose rachidienne légère (7 éléments par champ. obj. immersion 1/12).

Les symptômes thoraciques persistent.

14 mai. — L'enfant est très agitée; il n’y a plus de contractures, mais les vomissements continuent ainsi que la diarrhée. Du côté du poumon, amélioration à droite, mais respiration légèrement souffiante à gauche.

15 mai. — Après deux jours d’agitation intense, l'enfant est redevenue calme à la suite d’une administration de bromure. Il n’y a plus de raideurs, mais le pouls est toujours rapide, intermittent et inégal. La température descend brusquement à 37°5. Les vomissements et la diarrhée persistent.

16 mai. — L'enfant refuse de boire et de s’alimenter; les vomissements et la diarrhée continuent. f/état général est très altéré. La température oscille autour de 3505,

18 mai. — Même état, on constate un amaigrissement de 300 grammes depuis l'entrée à l'hôpital.

20 mai. — L'amélioration est très manifeste; l’enfant mange et boit avec plaisir. Les vomissements et la diarrhée ont disparu.

L'agitation diminue et les signes pulmonaires s’amendent.

La température est normale.

L'enfant sort de l'hôpital le 1°" juin, en excellent état, ayant augmenté de 350 grammes dans les onze derniers

jours.

Ces deux observations nous montrent, chez des enfants probablement tuberculeux, l'apparition de prodromes et de signes de début de méningites

PE tuberculeuses que l’on s'attend à voir évoluer. Le changement de caractère, l’amaigrissement rapide, : puis la céphalée, les troubles oculaires et lexagération des réflexes chez l’un, la somnolence, les vomissements, la raideur de la nuque et du rachis chez l’antre, les inégalités et les irrégularités du pouls chez tous les deux, le tout coïncidant avec une Jymphocylose nette, sont assez caractéristiques.

Mais rapidement, en quelques jours, la maladie tourne court, et les symptômes méningés disparaissent complètement.

Il faut ajouter que dans tous les cas où une deuxième ponction lombaire fut faite après la guérison des accidents méningés, on a trouvé que le liquide céphalo-rachidien était redevenu normal et ne contenait plus ni bacilles de Koch, ni lymphocytes.

Les procédés généraux de diagnostic de la tuberculose ont été employés, dans un certain nombre d'observations, avec succès.

Le séro-diagnostic d'Arloing et Courmont était positif dans un cas de Sépet, dans ceux de Lepet et Pagès, de Pagès et Ardin-Deltheil,

Le cas de Sépet concerne un enfant de six ans et demi, à hérédité tuberculeuse chargée, qui présente pendant un mois tous les signes d’une méningite tuberculeuse avec les prodromes habituels. La ponction lombaire révéla de l'hypertension et une grosse lymphocyiose. Une prise de sang permit d'obtenir avec une culture homogène de bacilles de Koch une

réaction agglutinante très nette, La période de rémission habituelle se termina par la guérison.

L’ophtalmo-réaction fut positive dans les observations de Carles et de Buchanan.

Dans certains cas même, ceux de Dujardin-Beaumetz, Thomalla, Moutard-Martin, le diagnostic fut contrôlé par l'apparition de tubercules choroïdiens.

Dans le cas de Thomalla, il s’agissait d’un jeune homme présentant des antécédents héréditaires tuberculeux et des lésions tuberculeuses, qui fut atteint d’un syndrome méningé supposé tuberculeux, diagnostic qui devint certain par l’examen ophtalmologique qui montra l'existence de deux tubercules typiques et récents dans le segment inféro-interne de la choroïde de l'œil gauche. La guérison de tous ces accidents fut obtenue sans séquelles.

Enfin nous terminerons l'étude de ces moyens généraux de diagnostic par l’intradermo-réaction qui nous a donné plusieurs fois des résultats positifs, comme dans les 4 observations qui suivent.

OBSERVATION VI

Phénomènes méningés sans lymphocytose, avec

intradermo-réaction posiiive

F... Adolphe, âgé de trois ans, entre à l'hôpital Hérold le 14 juin 1911 pour de la céphalée accom;: :née de douleurs

abdominales, On ne relève dans ses antét dents qu'une rou- J. Gougelet ; 3

CÉTIRV ES

geole il y a deux ans. Depuis quelque temps l'enfant maigrit, a de la fièvre, surtout la nuit, accompagnée de sueurs abondantes ; la céphalée etles douleurs ont débuté il y a huit jours.

‘A l'examen, on trouve un enfant pâle, abattu, avec de la céphalée, des douleurs abdominales qui paraissent sourdes et continues et que l'enfant localise à la région épigastrique, et une constipation opiniâtre depuis trois jours.

Les réflexes sont normaux. Pas de signes oculaires. La température est à 39°2, le pouls rapide avec quelques irrégularités. Un examen général ne révèle qu’un peu de matité au sommet et à la base droite, un foie nettement hypertrophié et un léger bruit post-systolique surajouté ; les veines du cou sont un peu saillantes.

16 juin. — On apprend que l'enfant a eu dans la nuit de nombreux vomissements ; ces vomissement se reproduisent dans la journée. On constate en même temps de la somnolence et la persistance des douleurs épigastriques.

18 juin. — Les vomissements et la constipation ont disparu, mais l’enfant souffre toujours et l'abdomen est météorisé. La température s’abaisse aux environs de 38 degrés.

19 juin. — L'état général est mauvais; le météorisme a disparu, mais l'enfant est pâle, triste, somnolent, abattu ; il n'a pas d'appétit ; la température se maintient aux environs de 38 degrés et le pouls est à 130, rapide et irrégulier.

22 juin. — L'état général est meilleur, l'appétit a reparu, les douleurs abdominales semblent avoir diminuer, la température est aux environs de 375, mais on note quelques signes d'irritation méningée, alternatives de rougeur et de pâleur de la face, strabisme intermittent et clignotement des

paupières paraissant dû à de la photophobie.

23 juin. — L'enfant est toujours pâle et somnolent, les extrémités sont froides et cyanosées; on constate un léger mouvement convulsif de La tête et de la commissure gauche des lèvres.» Du côté des yeux, pupille gauche un peu plus dilatée que la-droite et réagissant moins bien. Réflexes tendineux et cutanés normaux. Température à 35:5, 3708. Pouls irrégulier à 105.

Une ponction lombaire pratiquée le même jour montre un liquide normal sans lymphocytose.

25 juin. — L’enfant a des nausées et vomit. La température atteint 37 degrès le matin et-37°% le soir. Le pouls est irrégulier à 85.

26 juin. — L'enfant est toujours pâle et somnolent ; la température retombe définitivement à la normale. Une intradermo-réaction se montre positive.

29 juin. — On note encore quelques troubles vasomoteurs au niveau de la face, mais l’état général est meilleur et le 9 juillet, l'enfant sort en bon état général, les signes méningés ayant complètement disparu. Il a augmenté de 100 grammes depuis son entrée, malgré une diminution de

poids de 300 grammes dans les dix premiers jours.

OBSERVATION VII

Tuberculose pleuro-péritonéale et arthrites taberculeuses accompagnées d'accidents méningés transitoires. —

Intradermo-réaction positive.

F... Henri, âgé de sept ans, entre à l'hôpital Hérold, salle

Bazin, le 6 février 1911, pour une rapide augmentation de

volume de lPabdomen accompagnée d'un mauvais état général, sueurs, anorexie, amaigrissement.

L'enfant a toujours été chétif, a fait de nombreuses maladies : pneumonie à dix-huit mois, coqueluche à deux ans et rougeole à cinq ans. Son père est mort de tuberculose à l'hôpital Tenon.

A l'examen, on se trouve en présence d'un enfant pâle, très amaigri, avec de la micropolyadénopathie axillaire et inguinale, une fièvre à grandes oscillations et des signes de tuberculose pleuro-péritonéale avec un peu d'ascite, de la congestion du sommet droit et un souffle d'adénopathie trachéo-bronchique.

L'intradermo-réaction est faiblement positive.

12 février. — La fièvre à grandes oscillations disparaît, il persiste un état fébrile aux environs de 38 degrés.

21 février. — Amélioration. Le ventre a diminué de volume, l'appétit est bon, l’enfant est plus gai et augmente de

-poids.

25 mars. — L'intradermo-réaction renouvelée se montre nettement positive.

29 mars. — Apparaît une tumeur blanche du poignet gauche et le 25 avril une coxalgie de la hanche droite. Les signes pleuraux et péritonéaux s’améliorent.

4 mai. — Après la pose d'un appareil plâtré pour coxalgie, apparaissent des vomissements en même temps qu'une poussée fébrile autour de 39 degrés. Les vomissements se reproduisent le 5, 6,8, 9 et ro mai, en même temps que l'enfant a perdu sa gaité, est agité et présente des réflexes un peu vifs. La température se maintient aux environs de 39 degrés, le

. pouls à 120.

= 4 te

Pendant cette période l'enfant ne se plaint pas de céphalée, iln'y a pas de constipation, mais l'agitation est extrême, avec des chants continuels, pendant la journée, du délire et de la loquacité pendant la nuit, des mouvements incessants des membres et de la tête.

13 mai. — L’agitation diminue, mais les réflexes sont toujours un peu vifs, le pouls est à 100, un peu inégal, et la température se maintient depuis deux jours aux environs de 38 degrés.

15 mai. — Les oscillations de la tête sontmoinsfréquentes, l'enfant a repris sa gaité, n'accuse toujours aucune céphalée, et la température tend à baisser au-dessous de 38 degrés.

- Mais il paraît plus pâle et ne répond pas bien aux questions qu'on lui pose.

16 mai. — Les symptômes méningés ont disparu; l’enfant est plus calme, dort mieux, est gai; le pouls est régulier à 100 degrés et la température ne dépasse pas 39°5. c

Du 18-29 mai nouvelle poussée fébrile, d’abord irrégulière jusqu'au 21, puis à grandes oscillations, atteignant, le 23 mai, 39°2, et accompagnée d’un peu de somnolence, de douleurs épigastriques et de vomissements le 23, le 25 et le 29 mai.

20 juin. — On note un ‘peu d'amélioration, mais le poids baisse régulièrement et la température se maintient autour de 38 degrés avec quelques ascensions en clocher à 39°-39°5.

22 juin. — Apparaissent pour la troisième fois des accidents méningés. On note de la pâleur de la face, de la somnolence, des oscillations de la tête, et une légère inégalité pupillaire. Les réflexes, le signe de Babinski se montrent

normaux.

. 8juillet. — Des lésions tuberculeuses cutanées apparaissent au point où on a ponctionné, il y a deux mois et demi, le poignet gauche. L'état fébrile persiste,mais les signes ménin-

: gés ont disparu.

On note encore un vomissement le 11 juillet, et le 13 juillet l'enfant est envoyé à Berck, ayant perdu environ 2 kilos dépuis trois mois. Nous faisons remarquer que la présence de l'appareil plâtré pour coxalgie a empêché de fairela ponction

lombaire.

OBSERVATION VIII

Tuberculose pleuro-pulmonaire avec poussée méningée sans

lymphocytose et intradermo-réaction positive

: B.., Julie, âgée de treize ans, entre à l'hôpital Hérold le 17 janvier 1911, avec des signes de pleurésie gauche à gros épancherment sérofibrinéux de nature probablement tuberculeuse, compliquée de tuberculose pulmonaire du sommet gauche à une période avancée.

: Le début :des troubles respiratoires remonte à un mois, époque où sont apparues de la toux, de la dyspnée, une. expectoration mucopurulente, le tout accompagné d’anorexie, d'amaigrissement et de sueurs nocturnes. :

On ne retrouve de manifestations tuberculeuses antécé-. dentes ni chez l'enfant :ni dans sa famille, mais la mère est alcoolique.et l'enfant vivait au milieu d'une hygiène déplorable qui explique son état:de misère physiologique.

L'état généralest en effet mauvais, amaigrissement mar-

qué, micropolyadénopathie dans les deux aisselles, poids.

Dex MES inférieur de 5 kilos à la normale. La température oscille entre 38 et 39 degrés et le pouls est petit à 120. ‘

Après trois ponctions pleurales nécessitées par l’abondance et la reproduction de l'épanchement, l’état général est encore très mauvais le 30 janvier. Amaigrissement de 600 grammes depuis l'entrée à l'hôpital, fièvre à grandes oscillations, pouls mou, dépressible, à 115. Mais la dyspnée a disparu, l'expectoration a beaucoup diminué et les Agnes physiques se sont sérieusement améliorés.

2 février. — On note une légère amélioration de l’état général. l'appétit renaît, le poids est maintenant stationnaire, Mais la fièvre persiste entre 38 et 39°5. Une intradermo-réaction se montre fortement positive.

15 février. — L'amélioration est encore plus sensible, la fièvre baisse, l'enfant est gaie et mange bien.

. On pratique le 15 et le 24 février, deux injections de nucléinate de soude suivant la méthode de Jousset. À partir de ce moment la courbe de température descend progressivement et l’état général continue à s'améliorer.

- 28 février. — Une ponction pleurale montre la disparition complète da liquide. . :

__ 19 mars. — L'état général est satisfaisant; l’enfant “4 engraissé de 3.kilos, ne tousse plus, ne crachepas et n'a plus de fièvre. Localement, il persiste une rétraction thorae, cique du côté gauche et des signes d'infiltration du sommet. gauche. | HN

L' enfant sort FA l'hôpital sur la demande de samère. .

22 mars. — On ramène l'enfant qui se plaint de douleurs, | thoraciques du côté gauche. L'état est le même qu’à la sortie, :

mais avec des signes ‘d’adénopathie trachéobronchique.

x avril. — L'enfant se plaint brusquement de céphalée, en même temps que la température qui était normale, monte le soir à 39°3. A partir de ce moment l'enfant fait des poussées fébriles irrégulières et le poids baisse de 400 grammes jusqu'au 179 avril. L'état local ne s'étant pas modifié, on met cette poussée fébrile sur le compte de l’évolution tuberculeuse du sommet gauche.

g mai. — L'état général est amélioré, le poids augmente régulièrement depuis quinze jours, mais l’état fébrile persiste. Localement, mêmes signes au sommet gauche, adénopathie trachéobronchique, et signes d'épaississement pleural

avec rétraction à la base gauche.

11 mai. — La température atteint brusquement 39°4 dans la soirée, et le 12 apparaissent des phénomènes méningés. L'enfant est somnolente, se plaint de céphalée frontale persistante, d'intensité moyenne, et présente de la diarrhée et des vomissements alimentaires et porracés accompagnés d'efforts pénibles. La température est en plateau à 39°6, le

pouls régulier à 128.

Le lendemain, la somnolence a disparu, mais la céphalée, les vomissements, la diarrhée et la température élevée per-

sistent.

14 mai et 15 mai. — Mêmes signes, mais la fièvre après une défervescence brusque, remonte jusqu'à 388 le r5 au soir.

Pouls régulier à 108, 120.

On note la présence d’une raie méningitique nette. Une ponction lombaire permet de retirer un liquide clair,

non hypertendu et sans lymphocytose.

16 mai — La céphalée et les vomissements ont disparu, la

température est retombée au-dessous de 38 degrés, le pouls est à98-100.

a1 mai. — État général meilleur, bon appétit, température normale. Le poids a diminué de 3 kilos dans les quinze derniers jours.

A partir de ce moment, l'état s'améliore progressivement, le poids augmente régulièrement, mais l'enfant a encore de temps en temps quelques poussées fébriles en rapport avec l’évolution tuberculeuse de son sommet gauche.Elle est

envoyée à Brévannes le 10 juillet.

OBSERVATION IX

Tuberculose pleuropéritonéale ay ant présenté des accidents méningés à forme d'hémorragie méningée. — Intrader-

mo-réaction positive.

V... Dominica,êgée de neuf ans,entre à l'hôpital Hérold,le 23 mai 1910 avec des signes d’adénopathie trachéobronchique droite, de tuberculose au début des deux sommets, de pleurite sèche à la base droite et d’épanchement léger à la base gauche, le tout coïncidant avec une tuberculose péritonéale à forme ascitique.

Elle présente depuis trois mois des troubles généraux, amaïigrissement. anémie, douleurs rhumatoïdes dans les articulations des membres inférieurs, en même temps que des douleurs abdominales avec vomissements et constipation.

C'est une enfant pâle, très amaigrie, présentanten outre

sn — de la diarrhée, un état subfébrile, un pouls rapide (120 à 130). Une intradermo-réaction se montre positive.

‘1e juillet. — L'états’était amélioré, l’ascite avait diminué, le ventre était moins volumineux, l'appétit était meilleur et le poids avait augmenté de 17900 grammes depuis l'entrée à l'hôpital, lorsque subitement, le 3 juillet, l’enfant présente pour la première fois des phénomènes méninges, caractérisés par une courte crise comateuse d'une durée de vingt minutes avec perte de connaissance, vomissements, sans phénomènes convulsifs.

A la suite de cette première crise, la parole resta embarrassée, les pupilles étaient dilatées, le regard fixe. En même temps poussée-fébrile à 386 et chute du poids jusqu'au début du mois d’août.

Pendant les mois d'août et de septembre 1910 l'état général s'améliore, le poids augmente, sauf à la fin de septembre marqué par une crise de douleurs abdominales.

Pendant les trois derniers mois de 1910, l'état de la plèvre et du poumon s'améliore, l’asciteest complètement résorbée et on sent à la palpation des gâteaux péritonéaux autour de l’ombilie. Le poids reste stationnaire et il persiste un état subfébrile avec des poussées fébriles irrégulières.

. 31 janvier. — L'enfant présente pour la deuxième fois des phénomènes méningés, ressemblant à ceux du mois de juillet.

Dans la matinée, elle se plaint de céphalée frontale peu violente qui s'aggrave dans l'après-midi. Puis brusquement, vérs3 heures, l'enfant qu'on avait couchée, est prise de vomissements à type cérébral et tombe dans un coma côme-

plet. Pendant là crise, on constate de la déviation conjuguée

de la tête et des yeux vers la gauche, une parésie de la moitié droite de la face,et de légers mouvements convulsifs localisés aux doigts de la main droiteet plus particuliérement à l'index, sans aucune paralysie des membres. Les pupilles sont légèrement dilatées etne réagissent pas à la lumière. Les réflexes sont manifestement exagérés surtout aux membres inférieurs. On note le signe de Babinski du côté droit. En même temps, la température qui était à 35 degrés le matin, atteignait 39°5: -

* Cet état se prolonge pendant vingt minutes environ, puis l'enfant sort progressivement du coma et reprend connaissance, se plaignant de céphalée et présentant de l'embarras de la parole.

La nuit suivante, l’enfant a été agitée mais a pu dormir un peu.

Le lendémain, on la trouve calme, même gaie, sans aucune paralysie. Il y à un peu d'hyperesthésie cutanée au niveau des membres inférieurs, pas de troubles de la sensibilité au froid: ou à la chaleur. Une exagération considérable des réflexes tendineux persiste aux quatre membres, plus marquéé au miveaü des membres inférieurs où elle prend un caractère épileptoïde. Le signe de Babinski persiste dun côté droit. Les pupilles sont légèrement inégales, instables à la lumière.

- Unie ponction lombaire ramène un liquide complètement sanglant. La température estrevenue à la normale ;*

8 février. — Une deuxième ponetion ramène un liquide clair -où Ja. centrifugation montre l’éxistence de globules rouges: On inééule ce liquide à un cobaye qui, sacrifié trois

mois et denfi-plus tard, ne présente aucune lésion: DE

A la suite de ces accidents, la courbe de poids accuse le 5 février une diminution de 500 grammes: .

Ces accidents méningés ne se sont plus reproduits par la suite et l'enfant est sortie de l'hôpital le 29 juin, les lésions pulmonaires et pleurales paraissant guéries, mais présentant

toujours des signes de tuberculose péritonéale à forme

torpide.

De ces observalions dans lesquelles les différents moyens de diagnostic de la tuberculose ont été employés, on est autorisé à rapprocher un certain nombre de cas, remarquables par la similitude des circonstances dans lesquelles ils se sont produits, et des phénomènes observés.

Les exemples sont nombreux aujourd’hui, dans la littérature médicale, de méningites cliniquement tuberculeuses terminées par la guérison.

Dans tous ces cas, le diagnostic n’a pas èté contrôlé par les procédés de laboratoire, mais il repose sur des données cliniques qui ont une valeur évidente, antécédents héréditaires ou personnels tuberculeux, lésions tuberculeuses constatées pendant les phénomènes méningés ou survenant après eux.

Enfin ces phénomènes méningés eux-mêmes sont très semblables à ceux dont nous venons de reconnaître la nature tuberculeuse.

Les trois observations qui suivent, et qui terminent notre chapitre clinique, sont de ce genre; les antécédents héréditaires tuberculeux, les signes concomitants de tuberculose pulmonaire et d’adénopathie

trachéobronchique, la fièvre irrégulière, la micropolyadénopathie montrent sur quels terrains ont évolué

ces accidents méningés et quelle est probablement leur nature.

OBSERVATION X

Tuberculose pulmonaire avec phénomènes

méningés transitoires

R... Marceau, âgé de neuf ans, entre à l'hôpital Hérold, salle Gubler annexe, le 25 mai 1906, ayant présenté depuis deux jours de la céphalée, de la constipation, des courbatures et des douleurs abdominales. Il a eu une épistaxis le 23. L'enfant est abattu, se plaint de maux de tête violents et dort mal. Légère raideur de la nuque, et signe de Kernig accentué. Constipation. Hyperesthésie généralisée, tendance à la position en chien de fusil ; yeux immobiles,sans troubles pupillaires, regard terne.

On trouve en outre une langue saburrale, un peu d’angine, du météorisme, et de la douleur vive dans la fosse iliaque droite avec un léger gargouillement, des signes de bronchite légère, et une rate un peu augmentée de volume. La température est à 3902, le pouls à 120.

A noter que le père est mort de tuberculose et que l'enfant a eu une fluxion de poitrine à un an et une rougeole à cinq ans.

27 mai. — Disparition des phénomènes méningés, la prostration a diminué, l’enfant a bien dormi. Pas de taches

rosées lenticulaires. L'examen du poumon révèle de la matité

avec diminution du murmure vésiculaire à la base et au sommet droit. Le pouls est à 66, la température toujours autour de 39 degrés,

Après une défervescence complète du 28 au 30 mai, l'état général se montre satisfaisant le 1° juin. La céphalée a disparu, la constipation de même et le ventre est souple.

7 juin.— Les mêmes signes persistent toujours au sommet droit; il s'y ajoute un souffle d'adénopathie trachéobronchique. Malgré un bon état général, l'enfant présente toujours un état subfébrile qui persiste depuis le 4 juin.

16 juin. — Apparaît une ébauche de réaction méningée, avec de la céphalée et des nausées, coïncidant avec une élévation thermique à 392 le soir. L'enfant se plaint en mème temps d’une légère douleur dans la fosse sus-épineuse droite, et à l'auscultation, on trouve une diminution du murmure vésiculaire et une respiration soufflante au sommet droit,

17 juin. — Douleur et fièvre ont disparu et l'enfant sort en bon état général le 20 juin, avec une augmentation de poids de 1.400 grammes depuis son entrée, malgré une diminution de 200 grammes dans les premiers jours de son

séjour à l'hôpital.

OBSERVATION XI

Tuberculose pulmonaire avec légers phénomènes méningés

D... Édouard, âgé de deux ans, entre à l'hôpital Hérold, salle Gubler annexe, le 4 juillet 1906, parce que depuis quelque temps, il a maigri et perdu Fappétit, dort mal, a

des sueurs la nuït, et qu'il tousse depuis huit jours.

Nourri au sein, et bien portant jusqu’à quinze mois, il a alors étémis dans une crèche d'où il sort pour entrer à l'hôpital. La mère est suspecte de tuberculose ; elle a eu une fluxion de poitrine il y a six ans et tousse tousles hivers.

A son entrée, l'enfant se présente avec un syndrome méningé ; il est triste, somnolent, présente une légère raideur de la nuque et du myosis.

IL a l'aspect d’un enfant lymphatique,avec de la micropolyadénopathie. L'examen du poumon révèle de la submatité et de la diminution du murmure vésiculaire à la base gauche, et une respiration soufilante avec quelques râles muqueux au sommet droit.

8 juillet. — L'enfant conserve une attitude contemplative, mais les autres signes méningés ont disparu. Persistance de la respiration soufflante au sommet droit.

10 juillet. — L'enfant reste toujours assis dans son hit dans la mème attitude contemplative. Il est constipé, urine très peu et a maigri de 50 grammes depuis son entrée. La température qui oscillait entre 38 et 39 degrés est redevenue normale.

Ce n’est que le 13 juillet que l'enfant commence à sortir de son indifférence, et le 14, ilredevient gai, cause, ne se plaint de rien et sort de l'hôpital, ayant augmenté de300 grammes

en cinq jours.

OBSERVATION XII

Tuberculose pulmonaire à forme preumonique avec

accidents méninges transitoires.

G... René, âgé de deux ans, entre à l'hôpital Hérold, salle Jules-Simon, le 30 août 1908, parce qu'il tousse et maigrit considérablement. Les accidents auraient débuté il y a un mois, etse seraient accompagnés d’anorexie et de quelques vomissements alimentaires; l’état se serait aggravé depuis deux jours. A noter que la mère est suspecte de tuberculose (bronchites fréquentes, tousse tous les hivers).

A l'entrée, on se trouve en présence d’un enfant pâle, amaigri, les yeux excavés, très dyspnéique. Pas d'herpès ni de point de côté. L'examen du poumon fait porter le diagnostie de pneumonie du somment droit chez un enfant suspect de bacillose à causede l'amaigrissement marqué et continuel qu'il présente depuis un mois, et à cause de ses adénopathies axillaire, inguinale et cervicale (petits ganglions durs, indolores, roulant sous le doigt). La température oscille autour de 40 degrés.

Du 1° au 3 septembre, les signes fonctionnels et physiques ne varient pas. La | température reste aux environs de &4o degrés. Le pouls est mauvais, très rapide et mal frappé.

Mais on note de plus une certaine raideur de la nuque.

4 septembre. — Les signes sont les mêmes, mais à la raideur de la nuque s'ajoutent de légères inégalités du pouls qui est très rapide (160) et hypotendu.

7 septembre. — La défervescence se fait brusquement à

37 degrés. Malgré cette chute de la température que l'on suppose coïncider avec la terminaison d'une crise pneumonique, la dyspnée reste vive (56) et la respiration superficielle. La toux sèche que l'enfant a toujours présentée devient quinteuse. Le souffle dusommet droit se déplace vers la région hilaire et s'accompagne de quelques râles souscrépitants qu’on retrouve aussi à la base droite.

- La raideur de la nuque persiste, et l'enfant crie quand on veut lui faire fléchir la colonne cervicale. |

Une ponction lombaire ne donne aucun renseignement intéressant. Le pouls est un peu moins rapide (116).

Malgré ces résultats négatifs (ponction lombaire et examen bactériologique des erachats), on pense à une évolution turberculeuse probable et l'enfant est mis au traitement spécial des turberculeux (cure d’air, régime, etc.).

10 septembre. — Il ne persiste que quelques signes pulmonaires,avecde la dyspnée etune toux coqueluchoïde fré-:

quente. .

La raideur de la nuque a disparu, mais on note encore quelques inégalités du pouls.

-Du 15 au 23 septembre, nouvelle ascension thermiquerégulière dont le sommet atteint 39 degrés et qui coïncide avec une chute de poids, avec une poussée congestive au sommet droit et aux deux bases, accompagnée de râles de bronchite, avec l'apparition de vomissements alimentaires et avec de la spléno et de l’hépatomégalie.

On pense au diagnostic possible de granul'e.

Mais le 24 septembre, la température est redevenue normale. L'état général est cependant loin d’être encore satis-

faisant.

J. Gougelet 4

aoctobre. — L'enfant présentetoujoursune dyspnéeintense, une toux coqueluchoïde émétisante avec un gros souflle hilaire droit et des râles fins au sommet droit.

On trouve encore quelques signes méningés, en particu-. lier un peu de raideur de la nuque et un pouls rapide, mal frappé, avec des intermittences.

4 octobre, — L'enfant fait encore une légère poussée. fébrile qui persiste jusqu'au 1 octobre, avec du refroidissement des extrémités,

15 octobre. — La température retombe définitivement à la normale; les vomissements diminuent et disparaissent le 20, Les quintes coqueluchoïdes sont moins fréquentes. Un'y a plus d'hypertrophie du foie ni de la rate. L'enfant a meilleur aspect, le teint plus coloré, les yeux moins creux. Le pouls est régulier et bien frappé. Les signes méningés ont disparu, Enfin le poids augmente régulièrement depuis le 23 octobre, Mais les signes physiques et fonctionnels d'adénopathie trachéobronchique droite (toux çoqueluchoïde et souflle hilaire) et de congestion du sommet droit (submatité et râles fins), persistent, quoique très améliorés et font craindre une nouvelle poussée tuberculeuse, Malgré les consoils donnés à la famille, l'enfant quitte l'hôpital le 1° no-

vembre.

En résumé, il s'agit d'un enfant de deux ans, qui était lors de son entrée, malade depuis un mois, dont la mère est probablement tuberculeuse, et qui a fait vers la fin du mois d'août une poussée tuberculeuse sur son poumon droit et ses ganglions du hile droit, poussée aiguë à allure pneumonique,

SRE

accompagnée de titillations méningées, et suivie d’une seconde poussée congestive moins marquée du 15 au 23 septembre. Malgré l'examen négatif d’un crachat-obtenu dans de mauvaises conditions, il est

difficile de mettre en doute la nature tuberculeuse de la maladie.