EVOLUTION
L'évolution de ces accidents est assez variable ; le plus souvent on ne note qu'un syndrome méningé atténué qui disparaît rapidement en quelques jours.
Mais quelquefois le tableau dela méningite tuberculeuse est à peu près complet et après une première phase d’excitation, les accidents disparaissent plus ou moins vite,
Cependant, dansun certain nombre de cas on peut voir sui venir des paralysies dont nous allons étudier plus loin la symptomatologie et l’évolution.
En résumé, la durée de ces accidents est très variable, de quelques heures à quelques jours ; la méningite tuberculeuse évolue dans sa première phase, el s’arrête généralement avant la période des paralysies ; la période intermédiaire,de rémission, se termine par la guérison el le malade revient à la santé.
Mais, dans de nombreux cas, ces accidents méningés se répètent à quelques jours, quelques semaines ou quelques mois d'intervalle, le plus souvent avec la même symptomatologie dans chacune de ces crises, comme nous l'avons décrit plus loin dans nos observations 1, VII, IX, X, XII.
TERMINAISON. — SÉQUELLES
La guérison est dans ce’tains cas complète, après la cessation des phénomènes méningés. Mais dans d’autres cas l'avenir de l’enfant est compromis:
1e Soit par des récidives qui peuvent affecter l’allure d’une méningite aiguë mortelle ;
2° Soit par des séquelles plus ou moins graves.
Les récidives sont fréquentes et les auteurs qui ont pu suivre pendant plusieurs années leurs malades guéris de méningite tuberculeuse signalent souvent une ou plusieurs poussées nouvelles qui peuvent finir par emporter le malade.
Ces récidives peuvent se produire de quelques mois à plusieurs années après la méningite initiale.
Dans d’autres cas, la guérison, quoique délinitive, laisse après elles des troubles plus ou moins graves.
Tantôt ces séquelles suivent immédiatement la crise méningée, tantôt au contraire elles n’apparaissent que tardivement et dans ce cas leur curabilité est le plus souvent illusoire.
Lessuites immédiates peuvent être d’ordre moteur; il s’agit alors de parésies ou de véritables paralysies qui atteignent souvent les muscles de l’œil et ceux des membres.
Du côté de l’œil, on peut observer des paralysies desIll°, IV° et VI° paires, avec ptosis, strabisme et
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impossibilité de certains mouvements du globe oculaire.
Du côté des membres, la paralysie peut affecter la forme de paraplégie plus ou moins accentuée, d’hémiplégie ou de monoplégie brachiale ou crurale.
Enfin la paralysie faciale a été observée dans certains cas.
A ces troubles moteurs on peut rattacher l'aphasie motrice signalée dans quelques observations.
Les troubles de la marche peuvent être dus encore à un vertige avec titubation comme nous l'avons relaté dans l'observalion IV.
Les réflexes restent quelquefois exagérés et nous rappelons que le petit malade de notre première observation présentait entre ces crises ce trouble de
aréflectivité.
Enfin on a vu succéder aux accidents méningés tuberculeux curables de graves troubles oculaires, en particulier la névrite optique avec atrophie entrainant une cécité complète et définitive.Dans d’autres cas, il n'a persisté qu'une inégalité pupillaire plus ou moins accentuée n’entrainant pas d’incon vénient sérieux pour la vue du malade.
Ces diverses complications peuvent dans certains cas s’ajouter les unes aux autres; et nous en donnerons comme exemple le cas rapporté par Moutard- Marlin et reproduit dans le traité du professeur Hutinel, où une première atteinte de méningite tuber-
culeuse laissa après elle une cécité complète avec hémiplégie gauche.
Hutinel et Chaillou ont observé une enfant de six ans et demi dont le frère ainé avait succombé deux ans auparavant à une méningite tuberculeuse, dont le deuxième frère avait eu l’année précédente une pleurésie sérofibrineuse, et qui présenta six semaines après le début d’une péritonite tuberculeuse, tous les signes d'une méningite de même nature. L'enfant guérit mais conserva pendant des mois des troubles de la parole, et de l’atrophie des nerfs optiques.
En&in Oppenheim, dans un cas de méningite probablement inberculeuse, observa au bout de dix-huit mois, dessignes de névrile optique, avec parésie accentuée du facial et du bras droit et légère aphasie motrice.
Dans le cas de Henkel, nous rappelons qu'il y avait à la fois inégalité pupillaire et vertige avec titubation.
Ces divers troubles apparaissent donc en général immédiatement après les accidents méningés.
Quelque-uns cependant, la névrite optique en particulier,peuvent se révéler plus tardivement.Il en est ainsi en général pour les troubles intellectuels que nous allons étudier.
Ces troubles sont quelquefois légers, consistant simplement en une certaine difficulté pour l'enfant de fixer son attention, ou en un affaiblissement plus ou moins prononcé de la mémoire. Ces enfants pré-
J. Gougelet | 2
sentent par suite une certaine difficulté à se maintenir au niveau d'instruction de leurs camarades.
Mais dans d’autres cas l’arrêt de développement intellectuel est plus prononcé et devient d’autant plus visible que l'enfant avance en âge. De l'existence de ces troubles intellectuels à l’idiotie, iln'y a qu'un pas; nous rappelons que dans l'idiotie dite méningitique, on observe souvent des lésions consistant en adhérence de la dure-mère au crâne, en épaississements de la pie-mère, en adhérences de la pie-mère aux circonvolutions, en hydrocéphalie, surtout hydrocéphalie ventriculaire, auxquelles viennent se surajouter des lésions cérébrales plus ou moins prononcées. Or ces lésions se rapprochent singulièrement de celles que nous observons habituelilement dans les méningites tuberculeuses. D'ailleurs Dupré, dans son article sur la méningite tuberculeuse du Manuel de médecine Debove-Achard, admet que dans les cas exceptionnels de guérison dont, dit-il, la valeur est contestable, « une seule exception est à réserver pour les cas où le processus morbide aboutit aux lésions de la méningite chronique et aux symptôme de l’idiotie ». 3
Klippel, Anglade, Bour (thèse de Paris, 1905) rattachent à certaines méningites tuberculeuses curables, des cas ressemblant à la paralysie générale juvévile, La question est encore à l'étude. II en est de même pour certaines psychopathies de l’enfance, comme la démence précoce.
Il est intéressant de noter à propos de cette der-
oies
nière affection que Roubinovitch a trouvé la tuberculose dans les antécédents héréditaires, dans 50 o/o des cas de démence précoce observés dans son service de Bicêtre. Il a pu en outre la mettre souvent en évidence chez le malade lui-même, au moins sous une forme atténuée et l'intradermoréaction s’est montrée positive dans 55 o/o des cas. Tl en conclut qu’ @ il y aurait donc une dystrophie tuberculeuse congénitale, une vulnérabilité cérébrale d’origine hérédo tuberculeuse ». Peut-être s'agit-il de lésions méningées tuberculeuses discrètes ; l'étude soigneuse de ces cas au point de vue clinique el anatomopathologique permettra sans doute de” résoudre le problème.
Nous tenons enfin, avant de terminer ce chapitre, à signaler un dernier ordre de phénomènes qui paraît lié également aux épisodes méningés tuberculeux curables. Nous voulons parler de ces crises de céphalée souvent accompagnées de vomissements, que l’on observe quelquefois, chez les écoliers en particulier, et qu’on nomme habituellement céphalées de croissance. Leur fréquence particulière chez les enfants ayant eu déjà des phénomènes méningés et chez ceux qui sont tuberculeux ou suspects de tuberculose permettrait peut-être de rapprocher cés céphalées des accidents méningés dont nous avons parlé,et leur importance pronostique et diagnostique se conçoit facilement.
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Le diagnostic de la nature tuberculeuse de ces accidents méningés curables repose sur des arguments de valeur diverse :
La ponction lombaire donne dans ces cas des résultats très analogues à ceux qu'elle donne dans les méningites tuberculeuses mortelles.
L'inoculation positive au cobaye est actuellement regardée comme le moyen de contrôle le plus certain de la nature tuberculeuse d’une méningite.
Or, nous rappellerons que, chez l'enfant ou chez l'adulte, cette inoculation s’est montrée positive dans les cas de guérison de méningite tuberculeuse rapportés par Avanzino, Tedeschi, Jemma, Claisse et Abrami, Vaquez et Digne, et dans les cas de rémissions variant de trois mois à un an contenus dans la thèse de L’Hôte (Lille, 1904, obs. VIII, IX, X, XD).
Cette inoculation du liquide céphalo-rachidien au cobaye a donné également un résultat positif dans l'observation suivante, prise dans le service de notre maître.
OBSERVATION I
(Barbier et Lian, — Progrès médical.)
Premier séjour : après une période d'hésitation, diagnostic de bacillémie tuberculeuse avec induration des deux sommets. — Deuxième séjour : accidents analogues, même diagnostic. — Sous l'influence du traitement diététique, médicamenteux et de la cure d'air, amélioration manifeste avec augmentation de poids; mais brusquement, amaïgrissement coincidant avec apparition d'un zona suivi rapidement de méningite tuberculeuse. Actuellement guérison complète du zona et de la méningite
tuberculeuse.
Henri D..., âgé de cinq ans, fait un premier séjour à l’hôpital Hérold, salle Bazin, du 9 mars au 1°" juin 1910. Il estle fils d’une mère phtisique. Il n’a jamais été malade en apparence, si l’on en excepte la rougeole, puis la varicelle dans le courant de 1909.
Il entre pour de la toux émétisante, de la céphalée, de la fièvre, tous phénomènes datant de huit jours seulement. Tout d’abord on porte le diagnostic de grippe avec bronchite généralisée ; l’intradermo-réaction à la tuberculose est négative.
Fin mars. — L'enfant paraît guéri, quand avec une nouvelle poussée fébrile à 40 degrés surviennent des arthralgies tibiotarsiennes, des frottements péricardiques, en même temps
que réapparaît la bronchite généralisée, accompagnée d’ex-
Droit
pectoration muqueuse sans bacilles, et qu'un jour on note de
la somnolence.
Cette multiplicité des atteintes viscérales, la pâleur de l'enfant, font penser à la possibilité d'une bacillémie tuberculeuse et l’on fait une nouvelle intradermo-réaction qui est positive. D'ailleurs, l’enfant présente pendant près de deux mois des oscillations fébriles, etc’est seulementle 18 mai 1910 que la température revient à la normale ; encore s’élèverat-elle un peu lors de la première sortie du malade. L'enfant présente seulement des signes de bronchite cantonnés aux deux sommets, quand sa mère le retire de l'hôpital le 1° juin.
En face de la longue durée de la période d'oscillations fébriles, de la limitation finale des signes de bronchite aux sommets, du caractère positif de l’intradermo-réaction, des amécédents héréditaires tuberculeux, le diagnostic porté est celui d’induration tuberculeuse des deux sommets avec
bacillémie.
Deuxième séjour. — Un mois et demi après, l'enfant est ramené à l'hôpital Hérold, salle Bazin, le r9 juillet 1910. Alors qu'il avait gagné un kilo pendant son premier séjour, et pesait 16 k. 300 à sa sortie, il a perdu 2 kilos chez ses parents en:sept semaines. La température atteint le soir 385 ou 39 degrés. II a de la toux avec expectoration muqueuse, de l’anorexie, de la dyspnée avec cyanose des extrémités. On retrouve des signes de bronchite généraiisée avec en outre deux foyers congestifs au sommet droit et à la partie moyenne du poumon gauche; on refait l'intra-
dermo-réaction à la tuberculine qui est positive.
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Au début du mois d'août, l’état est nettement amélioré : le poids a augmenté de 750 grammes ; il y a encore un léger mouvement fébrile (35°6, 378 le soir), mais la toux et l’expectoration ont diminué.
Les râles de bronchite généralisée, les foyers congestifs ont disparu, et on peut se rendre compte facilement de l’état des poumons. Au sommet droit en arrière : submatité avec rudesse du murmure vésiculaire ; au sommet et à la base gauche en arrière : submatité, diminution du murmure vésiculaire et quelques craquements secs ; en outre souffle hilaire
d'adénopathie trachéo-bronchique.
15 septembre. — La toux et l'expectoration ont cessé ;
mêmes signes pulmonaires, mais amélioration de l’état géné-
ral ; le poids de l'enfant a augmenté de 2 k. 500 depuis l’entrée à l'hôpital le 19 juillet.
C'est alors que se succèdent une série d'accidents dont le point de départ est un zona cervico-sub-claviculaire droit qui apparaît brusquement le 18 septembre. L'éruption zostérienne siège sur la moitié droite de la nuque, du cou, atteint l’acromion et empiète sur la région sous-claviculaire. Elle ne s'accompagne pas de douleurs ni d’adénopathie, mais il se produit une poussée fébrile à 38°2, et, détail important, le poids qui avait augmenté progressivement depuis le 26 juillet jusqu’au 20 septembre, baisse de 300 grammes du 20 au 27 septembre, puis de 400 grammes, du 27 septembre au 4 octobre.
On note que l'enfant est triste et le 1° octobre réapparaissent deux plaques zostériennes dans la région sous-claviculaire droite ; ces plaques disparaissent comme les pre-
mières, en une semaine, sans laisser de cicatrices.
