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canal que ces amas parvicellulaires inflammatoires sont le plus volumineux.

Le revêtement épithélial, très épais, est pavimenteux stratifié : sa ligne basale ALTER es

est irrégulière, largement papillaire : à sa surface, en plusieurs points uné couche épaisse formée de cellules cornées, fusionnées et indistinctes. Souvent, au-dessus de cette couche cornée homogène, on distingue de nouveau des lits ; Re nombreux de cellules plates nucléées, en voie de desquamation. Au niveau des angles latéraux, l'épithélium est irrégulier, interrompu, et de gros amas de : cellules plates desquamées remplissent la cavité uréthrale.

Pas de glandes sur ces coupes. k

Segment V. — (Région membraneuse.)

L’urèthre, non rétréci, est un orifice arrondi dont le contour est un sinueux par de nombreuses petites saillies papillaires, formées de tissu embryonnaire,

creusé de grosses cavités vasculaires dilatées. L” épithélium , est, ici encore, épais, LRO ERA

pavimenteux stratifié, sans couche cornée. 7 à | En dehors de la zone embryonnaire et vasculaire sous-épithéliale, on retrouve ARS

la zone élastique péri-uréthrale normale, puis l’anneau de fibres musculaires Ÿ: PART

lisses et striées. Les lésions glandulaires sont très remarquables en ce point du canal. Dans la zone musculo-élastique, on trouve de volumineuses cavités glan-

dulaires très dilatées, entourées de petites cellules rondes : les unes ont Leur

revêtement épithélial cylindrique régulier, épaissi seulement ; les autres sont

tapissés, comme l’urèthre, d’épithélium pavimenteux plat. | FE ; À la partie supéro-latérale du canal, on voit, au milieu de la zone musculaire DE #4

lisse, s'ouvrir une cavité arrondie, du volume d’un petit pois, entourée d’amas Se

de petites cellules rondes. Son contenu est granuleux, indistinct, semblable à un |

amas de leucocytes ou d'épithélium enkysté caséeux. Il semble en quelques

points de sa paroi qu'on retrouve quelques restes de revêtement épithélial indis-

tinct : c'est bien probablement un kyste glandulaire suppuré ; ie cepen- |

dant un simple abcès péri- ruréthral enkysté ? re

OBSERVATION IV. (Personnelle.) Er.:., entré à la salle Velpeau, lit ne 24, le 22 décembre 1891. : Vieillard cachectique de 66 ans, rétréci depuis longtemps, mortle5 février 1892 de pyélonéphrite ancienne, care RDS d’une ÉRIC IHEON urineuse périnéale .

| Autopsie, Au 6 février 1892. — L'’urèthre est rétréci dans toute la partie TR postérieure de la région pénienne et la région bulbaire. Rétrécissement admettant n° 10 à 12 environ. Il existe une sclérose très accentuée du corps se spongieux et du bulbe. Diminution du volume et teinte jaune pâle avec aspect homogène du tissu spongieux. En arrière du bulbe, région membraneuse étroite,

cicatricielle avec lacunes et perforations multiples. Foyer d’abcès urineux ii RS néal drainé partant de ce point.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Segment I. — (Région spongieuse antérieure. } L’urèthre est en fente sinueuse, festonnée, de forme triangulaire anfractueuse. Derme papillaire, dont les petites papilles sont nivelées par un épithélium pavimenteux stratifié, épais, à couches multiples. S La couche basale est formée par des cellules hautes auxquelles succèdent plusieurs assises"moyennes de cellules gonflées dégénérées, recouvertes ellesmêmes par une couche cornée superficielle épaisse. Pas de cellules dentelées. Une bande de tissu fibreux entoure complètement l’urèthre. En déhors de cette

sclérose péri-uréthrale sous- épithéliale on trouve des îlots irréguliers formés de

tissu élastique à fibres fines. Le corps spongieux, oblitéré au voisinage de l'urèthre, conserve à la périphérie beaucoup d'aréoles perméables. Une glande avec des lésions de péri-adénite à la paroi supéro-latérale de l’urèthre. Segment IT. — (Région spongieuse postérieure.) L'urèthre est très étroit, il se présente sous la forme d’une fente oblique dont le contour est rendu sinueux par de volumineuses papilles saillantes dans le

@änal; ces papilles très serrées, sont revêtues d'un épithélium pavimenteux

stratifié, à plusieurs couches basales de cellules hautes et quelques rares couches

de cellules polygonales, légèrement aplaties, non cornées à la surface. Tout

autour de l’urèthre, on constaté une couche sous-épithélialé d'infiltration embryonnaire. Plus en dehors, s'étend une zone épaisse presque continue, formée de fibres élastiques fines, serrées en gros amas. A la périphérie persistent des aréoles perméables.

Au-dessus de l’orifice uréthral,-une glande avec périadénite.

Segment III. — a). (Région bulbaire antérieure fistuleuse.)

L'aspect normal de l’urèthre a complètement disparu. Le bulbe est totalemeut selérosé, imperméable, sans traces d’aréoles; il forme une- masse libre musculaire compacte. Les artères sont complètement oblitérées par endartérite. L'urèthre est réduit à un petit orifice très étroit percé au milieu de ce tissu compact. L’épithélium confus, altéré, desquamé, est doublé d’une zone d’infiltration embryonnaire inégale, peu épaisse. En un point, on voit un trajet en forme de fente, de recessus profond, rempli d’épithélium altéré et en continuité avec la cavité uréthrale. En d’autres points, plus loin de la cavité uréthrale, on trouve la même ébauche de trajets embryonnaires avec des traces d'épithélium altéré au centre. (Début des trajets fistuleux ?)

Segment IIT. — bj. (Région sus-bulbaire.}

La topographie dé certe pièce est très difficile. Le tissu du bulbe est complèternent oblitéré, scléreux. En plusieurs endroits, on trouve de gros amas parvicellulaires en plein bulbe, à la partie inferieure et latérale, avec de petites cavités fissuriques à leur centre.

L'urèthre forme une cavité assez large, très irrégulière, tapissée d’un épithélium pavimenteux stratifié, non corné, dentelé, qui forme en certains points de véritables masses proliférantes desquamées dans cette cavité. Autour de l’urèthre on trouve un tissu scléreux, dense fibro-élastique.

De chaque côté du bulbe, en dehors de son enveloppe fibreuse, symétrique-

in

— Ja

ment placés, l'entourant d’une demi-circonférence, existent de larges trajets fistuleux creusés dans un tissu embryonnaire inflammatoire, tapissés, d’un épithélium dermoïde analogue à celui de l’urèthre. Ces deux trajets convergent vers la cavité uréthrale et entrent très probablement en continuité avec elle au niveau de ses parois supéro-latérales. Ces trajets anfractueux présentent [près de leur origine des diverticules, des culs-de-sac irréguliers remplis d’épithélium plat desquamé. Nous avons donc ici de nouveau affaire à des trajets fistuleux revêtus d’un épithélium dermoïde en continuité avec l’épithélium uréthral altéré.

Étiologie.

En parlant des causes probables, pour expliquer le développement des tumeurs dans l’organisme, nous abordons un des chapitres les plus obscurs de la pathologie générale. Toutes les hypothèses les plus ingénieuses, qui on été avancées à cet effet, sont insuffisantes, et leur grand nombre même nous donne la meilleure preuve qu'aucune d’entre elles ne saurait nous satisfaire. :

N'ayant pas encore réussi à démontrer une origine microbienne pour

la majorité des néoplasmes, on a été bien forcé de se contenter de la vieille théorie qui explique la genése des tumeurs par la lutte intime des différents tissus entre eux. Pour les carcinomes et pour les épithéliomas en particulier, ce serait, d’après Cohnheim, la supériorité du tissu épithélial par rapport aux autres tissus qui produirait ainsi des tumeurs cancéreuses et épithéliales, à un âge avancé de l’organisme.

D'après Virchow, ce serait surtout une irritation locale ou organique persistante qui devrait être accusée comme première cause dans la production des tumeurs épithéliales.

En lisant nos observations, on est en effet frappé par le fait que, dans plusieurs cas, l'épithélioma s’est développé à la hauteur d’un ancien rétrécissement, c’est-à-dire à un endroit où deux irritations

concomitantes ont exercé leur funeste action; nous pensons à la réten-

tion d'urine et à l'irritation continuelle d’une vieille cicatrice. On trouve des exemples analogues en quantité dans la pathologie générale. Combien de fois un cancer ne s’est-il pas développé sur un ulcère simple de l'estomac, ou sur une vieille cicatrice variqueuse de * la jambe ? ù Le phimosis prédispose, dit-on, au développement du cancer du gland, à cause de la stagnation d’urine sous le prépuce. Les trajets

fistuleux des séquestres et surtout les trajets des fistules urinaires,

LE Op

sont souvent le siège d'un néoplasme épithélial. Dans tous ces cas, nous pouvons invoquer comme cause une irritation persistante.

Le cancer de la lèvre des fumeurs est un exemple trop connu pour y insister.

Chez l'homme, c’est surtout la blennorrhagie avec ses suites funestes qu'on doit accuser dans la production des néoplasies épithéliales de l’urèthre. Le rétrécissement blennorrhagique est souvent la première étape de l’histoire de l’épithélioma. Mais nous sommes loin de vouloir prédire cet avenir triste à tous les vieux rétrécis. Heureusement, un sort plus agréable les attend souvent, et fréquemment l'épithélioma se développe chez des gens qui n’ont jamais eu de gonorrhée.

Nous trouvons le traumatisme du périnée (chute à califourchon) accusé dans quelques cas.

Chez la femme, c'est l'accouchement, et surtout la grossesse répétée, qu’on trouve comme facteur étiologique dans l’épithélioma uréthral ; mais les nullipares également ne sont pas exemptes de cette maladie. ! Cependant, en considérant l'énorme nombre de femmes uni ou multipares, et le chiffre presque égal d'anciens blennorrhagiques parmi le sexe masculin, nous sommes surpris de constater que l'épithélioma primitif de l’urèthre ne se rencontre que dans une portion très minime. D’autres causes doivent, par conséquent, exister que nous ne pouvons pas encore élucider aujourd’hui.

L'hérédité ne semble que jouer un rôle tout à fait cltage dans l’étiologie de notre affection, si toutelois hérédité il y a. Une seule fois nous voyons dans l’histoire d'une de nos malades (observation III de Winckel), atteinte d’un épithélioma de l’urêthre, que la mère a succombé à un cancer de l’utérus. ï

Fréquence. — L'épithélioma primitif de l’urèthre est extrêmement rare. Nous avons pu réunir en tout 44 observations.

En consultant les statistiques du professeur A. de Winiwarter de Liège (Beiträge zur Statistik der Carcinome. Stuttgart, 1878), nous ne trouvons pas un seul cas de cancer uréthral parmi 548 observations de carcinome (290 hommes, 258 femmes).

Dans la grande statistique des hôpitaux de Vienne, reproduite par le professeur Gurlt dans le volume XXV, page 425, des Archives de Langenbeck, nous trouvons les chiffres suivants :

Parmi 101,401 malades, 16,687 étaient porteurs de tumeurs

Et pe

- (5,547 hommes, 11,140 femmes). Chez les femmes, il s’agit, dans 2,583 fois, de tumeurs bénignes ; dans 7,479, fois de tumeurs malignes. Dans 1,076 cas la nature du néoplasme est douteuse. L’urèthre ne À figure dans ce grand nombre de tumeurs que 16 fois. Il était. siège de 1 fibrome, de 3 papillomes, de 3 polypes, de 1 sarcome et de 8 carcinomes ; ceux-ci se sont probablement propagés au canal par contiguité. Jamais l’urèthre chez l’homme ne fut atteint d’épithélioma dans cette statistique.

Quant à L’AGE de nos malades, c'est l’âge ordinaire des cancéreux, cependant nous trouvons plusieurs fois la néoplasie à un âge très jeune.

Le malade de Hutchinson n'avait que 22 ans, celui de Gussenbauer 19 ans (cancer de la glande de Cowper). Les autres hommes étaient âgés de 43 à 72 ans.

Parmi les femmes, on trouve la tumeur 4 fois à l’âge de 29 à 38 ans. Les autres malades avaient aussi de 43 à 72 ans.

: Symptomatologie.

Trouver un symptôme caractéristique qui permettrait de poser de bonne heure le diagnostic d’épithélioma de l'urèthre, ce serait l’idéal

vers lequel nos recherches devraient se diriger. Mais jusqu’à présent

nos efforts n’ont pas été couronnés de succès. Nous essaierons dans

ce chapitre de classer les symptômes que nous trouvons mentionnés

dans nos différentes observations, et de les grouper dans un ordre

scientifique. Nous chercherons à préciser les symptômes de chaque

période de la maladie.

Début. — Les phénomènes qui appellent au commencement l'attention des malades sur leurs voies urinaires sont variables, mais peu caractéristiques pour notre tumeur. Noûs trouvons en première

ligne des douleurs à la miction, douleurs que les patients ne précisent

pas. Il s’agit souvent de simples picotements. Les malades éprouvent

une envie fréquente d’uriner. L’urine èst souvent claire, souvent elle

contient un peu de sang, au début de la miction. Ce sont surtout les femmes qui accusent ce phénomène, qui les fait quelquefois croire que les règles, déjà disparues, reviennent. En somme, les signes sont plutôt négatifs. Ils rappellent aussi bien le début d'un simple rétrécissement uréthral que celui d’un épithélioma. : Dans la période d'état, les symptômes s ’accentuent. La douleur tient toujours la tête des troubles fonctionnels. Elle est

spontanée, sans aucune cause extérieure; l’urèthre fait mal aux patients, c'est souvent une douleur sourde. Les femmes surtout nous

parlent de douleurs lancinantes, qui irradient vers les cuisses et dans l'abdomen. Ces douleurs, qui existent de bonne heure, persistent pendant toute la durée du mal avec le même caractère de spontanéité,

cependant elles peuvent aussi être provoquées. La miction est très

douloureuse, les malades ont peur d’uriner. On trouve des observations dans lesquelles ils avaient une telle peur de la miction qu’ils préféraient retenir leur urine pendant une dizaine d'heures.

Les femmes nous disent presque toutes que le coït est trés douloureux. Il devient un supplice à cause des souffrances atroces dont il est accompagné. |

Chez l’homme, nous trouvons que l'éjaculation est quelquefois douloureuse. Il n'y a cependant pas de cas dans lesquels on mentionne que l’érection fût suivie de douleurs. Le moindre examen de l'organe malade est, on le comprendra volontiers, accompagné de vives souffrances.

La pression exercée sur la tumeur par le chirurgien, les essais d'exploration sont pénibles. C’est presque toujours sur la paroi inférieure du canal que les malades localisent leurs douleurs.

Les troubles de la miction sont variés.

Tout d’abord nous avons affaire à une miction douloureuse. Les

douleurs peuvent atteindre un degré excessif, comme nous l'avons déjà fait remarquer. C’est un symptôme pathognomonique d’une grande valeur, et il nous a permis de poser le diagnostic d’épithélioma de l’urèthre dans un cas que nous avons eu l’occasion de voir à la consultation externe de l'hôpital Necker, tout récemment. Il s'agissait d’une femme qui ne pouvait uriner qu'avec des souffrances les plus atroces. L’envie de pisser a été très fréquente et la malade a mis cinq à dix minutes à satisfaire ce besoin, quoiqu'elle n’eût émis qu’une quantité insignifiante d'urine.

. La fréquence de la miction est variable. Quelquefois les malades résistent à l’envie, sachant quelles terriblés tortures les attendent. Il faut expliquer ces douleurs par le passage de l’urine sur la surface exulcérée dü néoplasme.

Le jet est modifié dans beaucoup de cas. Il est diminué de force, vrillé, tortillé. Les malades pissent « dans leurs bottes », suivant l’expression consacrée. L’urine tombe goutte à goutte. Bref, nous rencontrons tous les caractères que nous donnent les rétrécissements simples.

D'autres fois, nous avons affaire à des malades qui présentent une rétention d'urine ou une incontinence ; souvent les femmes souffrent d’incontinence par regorgement. L’arine présente quelques caractères sémiologiques assez importants. L'’hémorrhagie n'existe pas dans tous les cas. C’est un symptôme lié à trop d’affections des voies urinaires pour avoir à lui tout seul une signification pathognomonique.

— 40 — - | Te ie L'écoulement uréthral au contraire, à première vue, dénué de tout intérêt, pourra nous mettre sur la bonne voie diagnostique. On a

découvert dans quelques cas d'épithélioma de l'urêthre un écoulement caractéristique. Sous.le microscope, on voit des éléments histolo-

giques, des cellules épithéliales caractéristiques du cancroïde. Le EN PONT Souvent, au contraire, on ne trouve qu’un écoulement purulent. : ; ; \ à FC Les signes physiques de cette période d’état sont divers. ï. “}

Commençons par constater l'absence de fistules à ce moment.

À l'inspection de la verge, nous trouvons une tuméfaction fusiforme de l'organe. Le canal présente à la palpation une induration, surtout à sa paroi inférieure. Cette localisation trouve son explication dans les LE NAN rapports anatomiques de l’urèthre. La paroi supérieure du canal est cachée, elle est intimement soudée où aux corps caverneux chez : * l’homme ou au tissu sus-uréthral chez la femme. La palpation de . cette paroi est par conséquent plus difficile. S UP REN.

Le malade de Billroth est très intéressant au point de vue de: la sensation que produisait la palpation de son canal. On se croyait en présence d’un bout de sonde cassée, qui serait resté dans l’urèthre.

Le palper périnéal provoque des douleurs. Se

Chez la femme, nous trouvons une induration de la cloison uréthrovaginale. Toute la paroi inférieure de l’urèthre est transformée en une masse dure, douloureuse, GP Là … C’est surtout l'exploration du canal qui nous fournit des renseignements précieux.

En se servant de la bougie à boule comme nous l’a si bien enseigné notre maître, M. le professeur Guyon, nous constatons qu’à une ns profondeur variable, notre instrument est arrêté. Ce ne sont pourtant pas les endroits de prédilection choisis par le rétrécissement blennor- ‘* ! rhagique où nos instruments rencontrent un obstacle plus ou moins: D CS «; franchissable. Ce premier point doit déjà nous mettre en garde contre une erreur de diagnostic. 7

Nous réussissons plus où moins facilement à franchir l’étroitesse du canal, mais tout de suite un autre caractère incompatible avec un: e simple rétrécissement attire notre attention. Le bec de notre instrument tombe dans une cavité, celle-ci est caractéristique d'un rétrécissement néoplasique, car nous avons’ affaire à une destruction des parois uréthrales par la tumeur maligne; un rétrécissement blennor-

CANAFE

“rhagique simple ne pourrait pas produire ce phénomène, car sa

tendance pathologique le mène exactement au résultat opposé.

… L'examen du canal « au retour », c’est à-dire en retirant la bougie,

ne nous fournit pas d'indications positives. Nous constatons sim-

plement l'existence d’un rétrécissement sans pouvoir déterminer son caractère. C’est seulernent après avoir franchi un rétrécissement

qu’on peut le diagnostiquer, dit notre maître Guyon.

En palpant le périnée pendant l'exploration dei l'urèthre, nous sentons le bout olivaire de notre bougie dans le canal. Dans les cas de rétrécissements néoplasiques, il nous est souvent impossible de sentir le bec de notre instrument, à cause de l'interposition, entre lui et nos doigts, d’une masse de tissus néoformés

Le toucher rectal ne nous donne pas de renseignements plus précis. ; Il peut cependant nous aider à faire le diagnostic différentiel des - épithéliomas de l’urêthre et des cancers de la glande de Cowper.

L'exploration du canal provoque presque constamment une uréthrorrhagie. Ce phénomène est apte à FF en nous le soupçon - d’un néoplasme malin.

Seule l’endoscopie pourrait cependant nous renseigner tout à fait sur cette question. Deux fois, grâce à cette méthode, on a pu poser - un diagnostic précoce.

Grünfeld a vu dans le canal de son malade plusieurs petites tumeurs ; une d’entre elles était pédiculée et implantée sur une muqueuse livide, bleuâtre, ces néoplasies étaient lisses à leur surface, et atteignaient la grosseur d’un grain de chènevis. Une troisième néoformation siégeait plus en arrière du canal dans la région prostatique. La muqueuse uréthrale y était congestionnée, la lumière du canal était presque remplie par la tumeur, qui était sillennée à sa surface de vaisseaux sanguins et qui présentait à un endroit une - excavation périphérique. La tumeur, grâce à son pédicule, exécutait - .-des mouvements à chaque rotation imprimée à l'endoscope et faisait

saillie dans le tube.

Dans le cas d'Oberländer, on constatait à la paroi inférieure du canal, dans la région bulbaire, une cicatrice semi-lunaire, blanchâtre, entourée d'une muqueuse grisâtre, sèche. Le reste de la muqueuse uréthrale presque jusqu'au niveau du gland, présentait une surface pareillement colorée, terne avec plusieurs anciennes cicatrices de différentes grandeurs. Par endroits, on constatait des plicatures et W. 6

des conduits excréteurs glandulaires non enflammés. La, tumeur

apparaissait derrière la cicatrice ; en attirant un peu le pénis eten :

poussant le tube de l’endoscope on put la faire saillir un peu au-dessus

de la cicatrice semi-lunaire; elle parut alors très nettement sous ; au

forme d’une masse framboisée, d'un beau rouge, irrégulièrement

mamelonnée à sa surface. eee : j< En essayant d’aller plus loin avec un tube moins gros, on provoqua

une uréthrorrhagie. “ L'exploration de l’urèthre féminin diffère un peu de celui de

l’homme. Les dispositions anatomiques nous Re nier une inspec-

tion directe et une palpation immédiate.

Au toucher vaginal, nous trouvons une induration de la cloison | Re: uréthro-vaginale, elle est dure comme du bois et très douloureuse. À Si la néoplasie siège au niveau du méat urinaire externe, nous voyons ‘ Re er que celui-ci a des bords retroussés, il existe une tuméfaction avec &

une dépression en forme de cratère, c’est l'embouchure de l’urèthre sur la convexité du néoplasme.

Dans les cas où l'épithélioma siège plus- profondément dans le canal, nous pourrions avoir recours à l'endoscopie ou à la méthode de dilatation du canal indiquée par Simon de Heidelberg. :

Bientôt les phénomènes s'aggraventet nous entrons dans la période des complications. k RE

Le symptôme prédominant est la formation des ue au moins chez l’homme. ds, HR

Pourquoi l'urèthre de la femme n'est-il qu'exceptionnellement | atteint de fistules épithéliomateuses secondaires ?

La néoplasie siège de préférence à l'entrée de l’urèthre féminin, comme nous l'avons vu ; elle attaque surtout la paroi inférieure et, comme le canal uréthral de la femme est plus large que celui de l’homme, l'urine ne rencontre pas le même obstacle à son passage. La constitution anatomique diffère également dans les deux sexes. Les parois uréthrales de la femme ne sont pas entourées par une gaine de tissu érectile ni par une albuginée aussi épaisses que chez l'homme. Le canal est plus dilatable, il n'est que rarement le siège de rétrécissements. Nous avons cependant trouvé l'observation d’une malade de Winckel, qui avait unefistule uréthro-vaginale à la suite d'un épithélioma du canal urinaire.

Chez l'homme, au contraire, l'urine rencontre un obstacle à son.

passage, elle stagne en amont de la tumeur et dilate la lumière uréthrale. Véhicule d'agents infectieux, l'urine attaque les tissus pariétaux, ceux-ci cèdent en certains points et l’ébauche d’une fistule est donnée. Le trajet suit les tissus de moindre résistance et finit par s'ouvrir ou sur le périnée ou sur le scrotum, voire même sur la face dorsale du pénis. Avant d'accomplir cette destruction, l'urine infiltre les tissus. Nous trouvons souvent sur le périnée une tuméfaction assez considérable.

L'exploration des trajets fistuleux doit être faite au stylet. Nous obtenons ainsi de précieux renseignements sur leur direction, sur leur communication entre eux et nous pouvons en tirer des conclusions d'intérêt chirurgical.

Les fistules se trouvent le plus souvent sur le périnée sous la portion bulbaire postérieure ou sus-bulbaire. Nous avons déjà, dans le chapitre sur l'anatomie pathologique, donné les raisons de cette localisation. + F

L'orifice externe des trajets est souvent entouré par des bourgeons rouges, épais, qui saignent au moindre contact. On devrait chaque fois faire l'examen histologique d’un fragment de ces bourgeons, qui pourrait nous renseigner sur la nature histologique de ces formations.

L'exploration des trajets est quelquefois suivie d'une légère hémorrhagie.

Une fois la cavité rétro-néoplasique et les fistules établies, l’infiltration d'urine continue son œuvre funeste. L’infection urinaire avec toutes ses suites terribles survient. Les malades ont de la fièvre, et si l'on ne procure pas d’issue à l’urine infectée, les patients succombent

rapidement. Mais en général ils deviennent cachectiques, ils s'épuisent lentement. :

- Dans la dernière période nous trouvons souvent les ganglions inguinaux tuméfiés; dans un tiers des cas on a constaté l’envahissement ganglionnaire. L'infection ganglionnaire survient très tard. S'il y a récidive, les ganglions sont toujours pris.

La marche de la maladie est très variable. En général la tumeur évolue rapidement, Elle dure de plusieurs semaines à trois ou quatre ans.

Quelques observations existent cependant où le mal a progressé lentement. La malade de Riberi a vu son néoplasme se développer