SE

tu,

PER D: Fig. 7. — D'après LESTER FRANKENTHAL. Loc, cit.

EE paroi antérieure sus-mentionnée. Le col de l'utérus est dirigé en arrière et se

PONS trouve à 1 centimi, au-dessus des épines sciatiques. RAR L'utérus est petit, en antéversion, sain. re

— 124 — 1e an) PA

Opération sous noie le 25 janvier 1889. ES RATE 2

Après avoir écarté les lèvres, on prit la tumeur entre deux pinces de Muzeux, et on l’enleva avec le thermocautère de Paquelin ; on fit l'hémostase ou par la ligature ou par la transfixion des vaisseaux saignants. che 2 " Fà

Après avoir rapproché les bords de la plaie avec des fils de soie, on y suture ; la muqueuse uréthrale. La tumeur extirpée était grande comme une noix, elle était ulcérée tout autour et en avant de l’urèthre, l'ulcération avait la forme d'un cratère. On a enlevé 3 centim. de la paroi vaginale antérieure et 1 centim. de l’urèthre. EP

A l'examen on constata qu'il s'agissait d'un spithtioma PTE pavimenteux typique. ; PRES

Une hémorrhagie se montrait le soir même de Pris mais elle cessa après l'introduction d'un tampon. La malade urina par la sonde sept heures res après l'opération, elle a eu encore une autre miction spontanée ; mais depuis elle souffre d'une incontinence d'urine, qui persiste pendant la nuit. La malade s 1 peut, en vidant sa vessie toutes les deux heures, retenir l'urine pendant la j JOURS STRESS née, mais l’incontinence revient chaque fois qu’elle tousse, JE “elle rit ou F elle DR CT EEE) se promène. Température normale depuis l'opération. ET ARE

Le 9 février on a été forcé d'enlever une récidive avec le none UE A malheureusement des ganglions infiltrés envahissent la région rétro-symphy- VENTES sienne, de façon à rendre le pronostic très mauvais. : RENE NRA Er

OBSERVATION XXXVI (de M. REICHEL). ST NE ROER TES Cas I.— M. K..., femme âgée de 64 ans, n'ayant jamais eu d’autres maladies que la rougeole et la fièvre scarlatine dans sa première jeunesse, a souffert depuis à peu près six semaines de douleurs peu intenses pendant la miction, et SH d'un besoin fréquent d'uriner ; ces troubles ont rapidement augmenté ; depuis = e environ quatre semaines elle a été tout à fait incapable d’uriner spontanément et forcée de se sonder régulièrement. Elle à accouché une seule fois normale E ment. Elle entra le 10 septembre 1890 à la clinique chirurgicale Le l'hôpital PER ESC Saint-Jules. -e te) État actuel. — Femme d'une constitution moyenne, maigre, non cachectique : ; cœur et poumons normaux. L'entrée du vagin est assez étroite. Sur la es NRC tout autour du méat urinaire externe, on aperçoit un grand nombre d'excroissances verruqueuses assez rapprochées les unes des autres, en partie confluentes, qui forment, immédiatement à l'orifice uréthral extérne, une tumeur plus volumineuse ayant l'aspect de choux-fleurs. Le méat urinaire a une forme irrégulière et se trouve poussé un peu en arrière. Tout l’urèthre est tuméfié j jusqu’au Rrhs col vésical et très dur. Les excroissances sus- mentionnées pénètrent dans Ja lumière uréthrale: il est cependant impossible de préciser jusqu'à quelle pro- + | fondeur. L'introduction d'une sonde métallique est très difficile, et provoque une uréthrorrhagie assez insignifiante. Les urines sont très troubles et purulentes.

Le vagin est étroit et présente des altérations séniles. L’utérus est remarquablement petit, la portion vaginale manque presque complètement. Les ganglions

inguinaux des deux côtés sont tuméfiés et atteignent la grosseur d’une noix,

ils sont cependant encore mobiles.

Opération, le 11 septembre 1890. — On commença par disséquer la tumeur située dans le vestibule du vagin, autour de l'orifice uréthral externe en la cireonserivant à un centimètre de distance dans le tissu sain, puis on sépara en avant l’urèthre de la symphyse ; en arrière, on incisa la muqueuse vaginale jusque près de la vessie et on enleva l’urèthre ‘avec la cloison uréthro-vaginale

- par une incision transversale, placée immédiatement en avant du col vésical, La

surface de la plaie paraissant suspecte, on a été forcé d'enlever un autre morceau, et d'extirper ainsi l'appareil entier du sphincter musculaire de la vessie. L'incision se trouva alors partout dans du tissu qui semblait sain à l’œil nu ; lhémorrhagie fut minime, malgré l’état très développé des vaisseaux. On termina l'opération en suturant autant que possible la muqueuse vésicale à la paroi

__ antérieure du vagin, et on ferma le reste de la plaie en majeure partie par des

sutures de catgut en surjet, posées sur plusieurs plans. Au-dessous de la symphyse, un petit angle de la plaie qu'on a remplie de gaze iodoformée resta

ouvert. La guérison ne fut pas entravée. La malade ne put retenir son urine à

cause de sa fistule vésico-vaginale, et fut forcée de porter un urinal.

Elle ne voulut pas laisser extirper les ganglions inguinaux, et quitta l'hôpital le 13 octobre 1890. On n’a pas pu avoir de ses nouvelles depuis.

L'examen de la tumeur, par le Dr H. UEBERSCHUSS.

La tumeur entourait l’urèthre sur une étendue de 2 céntim., mais d’une

“facon inégale. Elle siégeait surtout sur Ja paroi postérieure ; elle attei-

gnait du côté de la symphyse une épaisseur de 10 millim. et mesurait a

côté du vagin 5 millim. L’orilice uréthral est exulcéré, en forme de cratère

les ulcérations pénètrent dans l’intérieur de lurèthre. La surface de la

tumeur est brunâtre, granuleuse, irrégulièrement mamelonnée et recouverte de très petites excroissances papilliformes rugueuses. On ne trouve plus du tout de mugueuse uréthrale normale, même sous le microscope. L’épithélium manque en beaucoup d’éndroits ; le tissu conjonctif sous-muqueux recouvert

- d’une masse sale, glaireuse, est dénudé. Sur une très grande étendue la muqueuse,

siège principal de l'affection, est énormément épaissie et proliférée aussi bien

- vers la surface sous forme d’excroissances papillaires que dans la profondeur,

où l’on voit l’épithélium pavimenteux de la muqueuse se prolonger sous forme dé nombreux boyaux cancéreux ressemblant à des glandes tubuleuses de diffé-

rente longueur et épaisseur. C'est principalement autour de l'orifice uréthral - externe que ce processus pathologique s'est développé; aussi a-t-on l'impression

que la dégénérescence carcinomateuse a débuté à cet endroit pour envoyer des proliférations épithéliales d’abord dans la profondeur du tissu, et pour propager plus tard seulement dans le voisinage, surtout le long de l'urèthre. :

Les nombreux boyaux carcinomateux, irrégulièrement enchevêtrés, atteignent

leur plus grande longueur au méat urinaire. Ils sont à leur face externe nette-

PENoBTE

ment limités du côté du tissu conjonctif qui les sépare les uns des autres ; ils

sont formés de plusieurs couches de cellules épithéliales pavimenteuses. Toutes les cellules n’ont pas atteint le même degré de développement : les plus jeunes

situées en dehors sont très régulièrement disposées, elles paraissent à la coupe régulières, presque carrées ; elles ont un grand noyau facile à colorer. Vers l'intérieur des boyaux les cellules subissent progressivement un processus de dégénérescence ; elles changent de forme, deviennent polymorphes, perdent la régularité de leur disposition réciproque et leurs propriétés tinctorielles.

Dans quelques-uns de ces boyaux cancéreux, la transparence des cellules a atteint un degré tel qu'on puisse croire à l'existence de véritables vacuoles à l'intérieur de ces masses ; dans d’autres, les cellules sont juxtaposées comme des pelures d’oignon. L’épithélium cylindrique des quelques rarés glandes de la muqueuse uréthrale, des glandes de Littre, est également altéré. On trouve

par endroits des glandes avec une lumière et un conduit excréteur, dont le,

revêtement épithélial cylindrique est épaissi et proliféré..

A côté de cette affection carcinomateuse on remarque une notable infiltration

inflammatoire du tissu conjonctif péri-uréthral. Les nombreuses cellules migratrices rencontrées un peu partout dans le tissu conjonctif s’agglomèrent surtout

autour des parois vasculaires, de sorte que de nombreux vaisseaux à grosse lumière, montrent des parois dures, infiltrées, épaissies. Les phénomènes

inflammatoires, tout en diminuant vers la périphérie du processus pathologique, dépassent quand même les limites de la dégénérescence cancéreuse. On trouve dans le tissu conjonctif, à côté d’une vascularisation très grande, de véritables hémorrhagies. + : (k

La muqueuse vaginale paraît en général saine, mais en quelques endroits elle est épaissie et présente par’ ci, par là, de petites infiltrations parvi-cellulaires

sous-épithéliales groupées en forme de nodules. Directement en avant de l’orifice uréthral externe, cependant, la muqueuse vaginale s’épaissit graduellement, elle s’hypertrophie et on y voit que les cellules épithéliales commencent à se prolonger sous forme de boyaux dans la profondeur entre les papilles ; bref, la muqueuse du vagin subit à cet endroit la même destruction carcinomateuse que celle de l’urèthre. : ÿ

: Sur des coupes microscopiques faites sur le morceau ultérieurement excisé

dans le voisinage du col de la vessie, la muqueuse vésicale elle-même parait

atteinte du processus pathologique ; car non seulement on y voit une infiltration parvicellulaire, prodrome de toute inflammation, envahir la muqueuse vési-

cale, mais on y trouve également de véritables boules cancéreuses, très petites et rares, il est vrai.

OBSERVATION XXX VII (de M. REICHEL).

Cas II. — Femme âgée de 62 ans. Pas d’antécédents héréditaires. Pas de maladies antérieures. À eu un seul accouchement normal. Les règles ont cessé.

F4 LUN et

Quatre à cinq semaines avant son entrée à l'hôpital (10 septembre 1890) elle a eu les premiers symptômes de la maladie actuelle, des douleurs cuisantes. pendant la miction et un besoin fréquent d’uriner. Il y a cinq à six jours elle a souffert d'une rétention d'urine complète pour laquelle on à été forcé de faire une ponction de la vessie ; RGP CE ce temps elle a une incontinence dé r'egorgement. l

État actuel (10 septembre 1890). — La malade est maigre, assez Fchictiquel poumons et cœur normaux. Dans l’hypogastre on sent une tumeur à bords convexes qui, située sur la ligne médiane, monte jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l’'ombilic. La percussion donne dans cette région un son mat. Il s'agit de la vessie pleine. Il reste en même temps une incontinence par regor-

. Sement qui a provoqué un eczéma assez étendu des organes génitaux externes.

L'entrée du vagin est très étroite, d’une part, à la suite des altérations séniles, d'autre part à cause d’une vieille cicatrice dure qui va du côté gauche de la colonne postérieure du vagin jusque dans le périnée. A l'endroit de l’orifice

uréthral externe on voit une ulcération recouverte de pus, à bords durs, très.

épais, à fond irrégulièrement déchiqueté. Cette ulcération se prolonge ef dans la lumière uréthrale et sur la paroi antérieure du vagin; elle est plus grande du côté droit que du côté gauche et se prolonge en avant et en haut sur une distance de 3 centim. Le tubercule uréthro-vaginal est transformé en une tumeur dure sur toute son étendue jusqu'au col vésical, celui-ci y compris. Le revêtement muqueux vaginal est cependant complètement intact à cet endroit. Le cathétérisme de la vessie à travers la tumeur fut extrèmement difficile. On évacua une urine tout à fait normale. Les ganglions inguinaux des deux côtés sont tuméfiés. On ne peut songer à faire une opération radicale dans ce cas. Il s’agit plutôt de procurer un soulagement à la malade. On dilata en narcose l'urèthre et on introduisit une sonde à demeure. La malade quitta l’hôpital le 12 octobre comme incurable. Quelques semaines plus tard, elle revint à la

consultation externe dans un état de complète prostration provoquée d'une part

par de profuses hémorrhagies répétées dans les masses néoplasiques nécrotisées, d'autre part par la suppuration. La malade, dont on n’a plus eu de nouvelles, est

probablement morte peu de temps après.

OBsERvATION XXX VIII (de M. MUNN).

Il s'agit d’une femme, âgée de 64 ans, non mariée, qui, jusqu'à six mois avant son entrée à l'hôpital, a toujours été bien portante. Les règles ont disparu à l’âge de 50 ans. Pas d’antécédents héréditaires, pas de tumeurs malignes

dans sa famille, Deux frères sont morts de tuberculose.

Il y a six mois qu’elle a commencé à souffrir pendant et après les mictions et qu’elle a eu de fréquentes envies d’uriner. En même temps elle a eu des douleurs en s’asseyant et elle a observé un écoulement muco-purulent du vagin. Elle a subi un traitement médical et dit ne plus souffrir autant qu'auparavant.

La première chose qui attire l'attention en examinant les organes génitaux

externes est l’excoriation de la vulve, du périnée et du siège, provoquée par la

sécrétion vaginale, qui est évidemment de nature très irritante. En écartant

les grandes lèvres on voit une surface très rouge, gonflée, exulcérée qui entoure le méat urinaire et qui s'étend en haut jusqu’au clitoris. En poussant le périnée

en bas on peut exposer la paroi vaginale antérieure à une courte distance et

voir comment cette surface ulcérée se continue dans l’intérieur de l’urèthre. Le toucher vaginal nous apprend que cel envahissement interne s'étend assez loin,

et que tout le long de l’urèthre jusqu’au col vésical les tissus les plus profonds sont denses, durs et résistants. Cette surface dénudée saigne au moindre attouchement, et la plus légère pression exercée sur lurèthre ni sourdre du méat

urinaire un écoulement purulent assez liquide.

Le col utérin se trouve presque au delà de la portée du doigt, dans let tion sacrée ; il paraît normal ; on s’est contenté de ce renseignement. assez sommaire, croyant qu'un examen au spéculum n’eñût pas donné pour le moment de détails plus précis sur la nature du cas, qu’il eût été au contraire extrèmement douloureux, à cause de l’étroitesse du vagin, de la dureté des tissus et de la sensibilité exagérée de la surface dénudée, ulcérée.

Cette néoplasie est presque sûrement de nature où épithéliale ou carcinomateuse; mais il reste juste assez de doute pour rendre désirable un examen microscopique des tissus morbides; dans ce but, on a enlevé avec les ciseaux un-petit fragment pour en faire faire un examen histologique. ei

Dans le cas où il s'agirait d'un carcinome, que pourrait-on faire pour la

malade ? La localisation et l’étendue de la tumeur sont telles qu'il ne reste que très peu d'espoir de guérison à résulter d’un procédé opératoire quelconque. Le traitement le plus facile et le plus rationnel sera l'établissement d’une fistule vésico-vaginale permanente par laquelle on procurera à la malade un soulagement des douleurs qui proviennent presque uniquement dans l'acte de la miction.

S'il s'agissait, au contraire, d’une manifestation locale de tuBoroulote: ce qui.

est encore possible, on devrait curelter et réséquer aussi radicalement que

possible tous les tissus malades et y ARpIAee un phase local, comme l'acide

lactique, par exemple.

OBSERVATION XXXIX (de MM. Verr et DIETZER).

Il s’agit d’une femme âgée de 59 ans, qui a eu, à l’âge de 14 ans, ses pre- .

mières règles. Son unique grossesse, à l’âge de 23 ans, fut interrompue au huitième mois, à la suite d’un traumatisme, mais elle accoucha d’un enfant bien portant, encore vivant. Depuis cette époque, le coït a toujours été très doulou-

reux. Elle a toujours été bien portante depuis sa quatorzième année, où elle a

eu une fièvre typhoïde, jusqu’à l’âge de 53 ans, époque à laquelle elle a souffert d'une affection des ovaires, qui aurait cédé à l'application de cataplasmes

chauds. Il y à neuf mois, elle aperçut un écoulement purulent d’abord peu.

copieux, qui augmenta peu à peu et qui était mélangé quelquefois de sang rouge foncé. En même temps, elle souffrait de troubles de la miction, caractérisés d’un côté par de fréquents besoins d'uriner, de l'autre par la petite quantitéd’urine émise sous des souffrances atroces. Plus tard survinrent des douleurs lancinantes, intermittentes, indépendantes de la miction, qui irradiaient jusque dans les extrémités inférieures; en même temps, elle nes pee les membres enflaient à la suite d'exercices prolongés.

La malade a beaucoup maigri depuis le début de cette affection; elle est très affaiblie et émaciée, Depuis quelque temps elle s'est fait soigner par des moyens palliatifs, car elle avait peur d’une intervention chirurgicale; mais comme les douleurs allaient en augmentant elle entra dans la FRRIque privée de M. le Dr Veit.

État actuel. — La malade a l'aspest très cachectique; le pouls est petit et faible, les autres fonctions vitales sont toutes très réduites.

. En inspectant la portion antérieure de la vulve, on y voit une infiltration

rougeâtre et une tuméfaction, mais il est impossible de décider par la Seule

inspection si l'on a affaire à une affection du vagin ou de l'urèthre. Le toucher seulement démontra que lé vagin, dont la muqueuse commençait déjà à présenter des altérations séniles, se trouvait parfaitement intact derrière

- la tumeur et que la néoplasie qu’on avait remarquée à l'inspection avait atteint

l’orifice uréthral externe, dont la muqueuse fut tellement infiltrée et cachée que l'urèthre ne formait plus qu’un trou largement béant. L'infiltration a envahi toute la muqueuse de l'orifice uréthral externe et s'étend surtout du côté gauche, en haut jusqu'à la branche descendante du pubis. Le clitoris est également : infiltré et plus dur qu’à la normale. La vessie est complètement intacte, l'infiltration se limitant à une distance de 1 centim. des deux bouts. |

On pose le diagnostic : carcinome primitif de l’uréthre.

Opération, le 16 février 1892. — M. le Dr VEiT procéda de la façon suivante : Après avoir fait des incisions latérales dans la vulve pour diminuer la tension, on circonserivit, en commençant du côté du clitoris, tout l’urèthre, et on

disséqua toute la néoplasie; on était forcé de dénuder jusqu'à son périoste la

branche descendante gauche du pubis pour enlever la tumeur; à ce moment, une forte hémorrhagie artérielle et veineuse se produisit, provenant du plexus veineux des corps caverneux du clitoris. Avant de séparer complétement l'urèthre de la région clitoridienne, on transfixa le clitoris avec une suture profoude pour faire l'hémostase nécessaire.

L'urèthre fut coupé à 1 centim. en avant de la vessie, dans du tissu sain. Les bords furent rapprochés par des points de sutures; le reste de la plaie et le vagin furent tamponnés de façon à exercer une pression d’en bas sur la plaie. La guérison a eu lieu de la façon suivante : Les bords de la plaie ne se réunirent pas complètement par première intention, mais par bourgeonnement ;

‘ après deux jours survint une incontinence d'urine provoquée probablement par

la grande rétraction de la paroi uréthrale postérieure inférieure. On procéda, le 7 mars 1892, à une seconde opération plastique par laquelle on remplaça une W. | ë ë 17

2 180 = Su

portion de la paroi uréthrale postérieure par la paroi ot antérieure. Se

même temps on aviva les incisions latérales faites pendant la première inter

vention et on les réunit. On a pu constater l'existence d’une continence moyenne après la deuxième intervention. La paroi uréthrale fut consolidée ; id n'existait que dans la profondeur une plaie bourgeonnante. Il existe à. présent une séparation complète entre l’urèthre et le vagin. La continence d'urine qui a existé dès le début ne persistait pas; peu de temps après l'opération, Ja malade a souffert d'une incontinence d'urine, surtout quand elle était couchée. Il survint -en outre des attaques de tremblement et de syncope. Bref, l'état général laissait à désirer. La malade quitta JR pans Le 22 mars. Pas de récidive jusqu’en janvier 1893.

La tumeur excisée montra macroscopiquement une ue assez dense, Aer irrégulière, proliférante. Il reste adhérente à la surface inférieure une partie de

la paroi vaginale antérieure intacte. Sous le microscope, on trouve au milieu

des faisceaux de fibres musculaires lisses et entourés par une infiltration parvi-

cellulaire des boyaux de cellules plates, rondes ou allongées, qui, grâce à Jeur. . forme, permettent encore par endroits de reconnaître la structure des cellules de la couche fÈ Malpighi de l’épithélium PACE de l'urèthre.

OBSERVATION XL (de MM. ne et GOLDSCHMIDT).

IL s’agit FR tricoteuse âgée de 57 ans. RE Sr din Ta DS

Antécédents héréditaires et personnels. — Son père est mort UE péricardite, sa mère est morte d'un abcès PÉRAE un ul frère, sur seize SReS et sœurs,

vit encore. : Te Réglée à l’âge de 14 ans, elle s’est mariée à à l'âge de 29 ans et : rémariée de

39 ans; elle n'a pas eu d'enfants ni de fausses couches. Les menstrues ont.

cessé à l’âge de 50 ans. Elle a eu un zona comme jeune fille. Pas de maladies e

d'enfance. A l’âge de 41 ans, la inalade a êté soignée à l'hôpital pendant dix=. huit mois; elle a d'abord souffert d'un catarrhe de l'estomac et d üne cystite, plus tard d’une pleurésie et d’une péritonite au cours de laquelle le pus se vida

du rectum pendant longtemps. Peu de temps après avoir quitté l'hôpital, elle a

; beaucoup souffert d’ulcères variqueux qui, n'ayant eu aucune tendance de guérison, sont restés ouverts presque sans interruption jusqu'à l’année dernière, Au mois d'août 1891, la malade a eu une éruption cutanée qui, surtout localisée

sur les bras et les rsbés a aussi temporairement attaqué quelques autres régions du corps. Cette éruption était caractérisée par des vésicules remplies d’un liquide aqueux, grandes comme une pièce de dix sous. L' éruption, qui lui causait des démangeaisons insupportables, a spontanément disparu au bout de. huit j jours, pour récidiver plusieurs fois, la dernière fois iQUse jours. avant son

entrée à la clinique de M. le Dr Landau, privatdocent.… ie à

Pendant la première éruption cutanée, la malade a soutert ce FA

vulvaire et vaginal insuppor table qui a persisté même après la. disparition dé et £:

MERE Es > s — 1910 l'affection cutanée, Quelque temps plus tard, elle a souffert d'uné violente LEE + vnisson’ét de fortes rie pendant la miction ; le prurit a en même nee = - diminué.

Mi > |, Six semaiies Sant sont admission, la miction est devenue très difficile èt FT douloureuse; la malade ne peut uriner qu'en pressant très fortement et qu’en se tenant debout. Elle souffre en même temps de vives douleurs dans la région LETTRE | sacrée, surtout quand elle est assise ou couchée, et elle se plaint d'une sensation PRE NMANEE : de poids et de douleur dans l'abdomen. Sr UE . État actuel. — La malade à un grand embompoint. Sur la jambe gauche on voit EE Æ de nombreuses cicatrices étendues provenant d'ulcérations variqueuses. L'urè- RETEe . thre est complètement entouré par une infiltration épaisse, dense, dure comme re du cartilage. La néoplasie s'étend en haut jusqu’à la symphyse ; sur les deux côtés elle descend en forme d’un demi-cercle sur les parois latérales du vagin pour : se perdre graduellement dans le tissu normal. Le tout est encore tant soit peu mobile sur l'os pubis. :

-L'orifice uréthral laisse à peine passer une bougie filiforme. La paroi HACREME inférieure est notablement raccourcie.

— ” Opération. — Sous le chloroforme on dilate l’urèthre avec de dilatateurs de + DEC rs La température s'est élevée à 389,7, le soir de l'opération. La malade ayant eu plusieurs frissons dans la journée, on a cru avoir affaire à une fièvre - uréthrale. La température a baïssé le lendemain à 37° pour remonter le soir et | “pour rester assez élevée pendant quatre jours sans aucune rémission. L'état général, en dehors des symptômes fébriles décrits, était assez bon. La miction était facile et non douloureuse; ses urines contenaient cependant une quantité assez considérable d’albumine. On fit des lavages vésicaux à l’eau minérale de Wildungen. La température baissa subitement le matin du cinquième jour à 87°. L'état général était très mauvais. La respiration était difficile et rapide. Le TER # pouls jusqu'alors d’une fréquence de 100 à 108 était très petit, arythmique, mou, très fréquent. Pas de phénomènes physiques manifestes. La température. FA s'élève le soir à 390,7 pour tomber à 37,3 le lendemain matin. La malade a mourut au bout de huit jours, à la suite de faiblesse et somnolence croissantes. Ë - Si l'inspection macroscopique a’ déjà permis de faire ce diagnostic de carci- - nome primitif de l’urèthre, car tous les autres organes étaient sains, l'examén microscopique superficiel a complètement corroboré ce diagnostic. k La description détaillée du néoplasme doit prochainement être publiée LE At ailleurs.

D fe rs CPE. D'après renseignements personnels la description de la tumerr n'a in. pas encore été faite (4 mars 1895).

ban À bé À

OBSERVATION XLI (inédite de M. REICHEL).

| Cas LIT. — Il s'agit d’une femme, âgée de 59 ans. L’orifice uréthral externe LE Ke est entouré par une tumeur carcinomateuse, grosse comme une noix ; cette ve tumeur a son point de départ à l'endroit où le vagin se replie sur l’urèthre. Elle

mir aie FM EP re

a infiltré toute la paroi uréthro-vaginale, tout en respectant la muqueuse uré-

thrale, autant qu'on peut en juger à l'œil nu. L'examen microscopique n’a pe

malheureusement pas été fait. C’est à cause de cela que ce cas n est pas aussi. SEE

pur que les deux précédents ; il ne s'agissait peut-être que d’ un carcinome péri-.

uréthral. 11 prend son origine cependant : au même endroit que la plupart des Pl

‘carcinomes de l’urèthre chez la femme, c'est-à-dire au repli uréthré-vaginal. à 3 Dans la littérature chirurgicale on trouve ces carcinomes péri-uréthraux sou- FEAR

qu'ils doivent en être nettement séparés. : | Opération du 28 janvier 1890. — On extirpa la tumeur avec -lavêhre entier‘

jusqu’au sphineter vésical ; celui-ci pouvant être. respecté, la vessie a conservé

toute sa continence. Le 15 avril on a enlevé de l’aine droite un ganglion gros :

comme une noix et plusieurs petits ganglions : : en même temps pour plus de

sûreté on a vidé l’aine gauche, dans le tissu adipeux de laquelle on a senti plu- aise

sieurs ganglions gros comme des pois. La malade est guérie ; depuis. il n'y

avait pas eu de récidive ni dans lurèthre ni dans les aïnes (1).

/ L S “ Ê x. : ENT

OBSERVATION XLII (de M. ZWEIFEL). ACER NE sr

Femme ägée de 38 ans, mariée depuis 14: ans, pas de grossesse. Réglée Re Pie depuis l’âge de 14 ans, toutes les quatre semaines pendant trois jours et depuis te: son mariage pendant un jour seulement. Pas d’antécédents héréditaires. ; de. SEA

Depuis plusieurs années la malade a beaucoup maigri. Des doulcurs pendant Le

‘la miction et pendant le coït attiraient son attention sur la maladie actuelle. Quoi qu'elle ne s’en soit aperçue que depuis quelques semaines, la néoplasie a déjà atteint un très grand volume, ce qui prouve que la malade a dû ne pas trop s'inquiéter du développement de la tumeur. SAS L'orifice uréthral fut entouré par une végétation en forme a champignon, RTE exulcérée, qui se propagea sur le clitoris. La malade n’a pourtant pas eu d’hé- HR morrhagies. La tumeur avait tous les caractères d’un cancroïde du col utérin ; S : elle était dure au toucher, déchiquetée, exulcérée et l’on pouvait en détacher des fragments en les grattant avec l’ongle. L’urèthre s ‘abouchait dans une ulcéra- et Æ tion en forme de cratère. On fit d'abord un curettage de la tumeur pour se SE rendre compte de son étendue. On pouvait déjà d'après le degré d’ induration Pre poser le diagnostic de cancroïde. L'examen des masses extirpées montra des 3 Sea nids remplis de cellules épithéliales assez éloignés de l’épithélium pavimenteux NN EE du vestibule et du vagin pour qu'on ne pût hésiter un instant à localiser le point d'Or de départ dans l'épithélium de l'urèthre lui-même. L'épithélium vaginal ne montrait pas de prolongement de boyaux épithéliaux vers la lumière uréthrale. Opération le 2 mai 1893. — On commença par disséquer l'urèthre, mais après ride

(:) P. S. — Cette observation m'a été communiquée par M. le Dr Reichel le 14 décenrbre 1894. Je saisis l’occasion de l’en remercier ici.

s'être rendu compte tout de suite que la tumeur s'étendait trop loin en‘haut pour permettre une inspection suffisante, on pratiqua la symphyséotomie. En essayant de couper le cartilage, le scalpel arriva sur de l'os et ne pénétra pas plus loin; on a donc été forcé d'introduire autour du pubis à l’aide d'une aiguille courbée une petite scie à chaîne et de faire le sciage de la symphyse. La ‘scie arriva sur l'os un peu à droite de la ligne médiane et en écailla une petite lamelle osseuse. Les deux bouts osseux ne s’écartaient que très peu, néanmoins il y avait une hémorrhagie assez abondante dans la profondeur. On prolongea l'incision des parties molles en bas tout autour de l’urèthre qu'on incisa avec beaucoup de précautions à cause d'une hémorrhagie très forte. Après avoir fait

les ligatures nécessaires, on disséqua les parties molles du pubis et surtout les

corps caverneux du clitoris. Après avoir séparé l’urèthre des parties voisines on le fendit pour se rendre compte de l'étendue du carcinome. On trouva qu'ik se prolongeait au delà du sphineter vésical jusque -dans la paroi vésicale posté-

rieure. On disséqua par conséquent la tumeur jusque dans le bas-fond de la

vessie où on la réséqua dans du tissu sain. On n’a pas pu voir l'abouchement des uretères et l’on a été forcé de se guider avec-les doigts pour les éviter. Pendant tout ce temps on avait affaire à des hémorrhagies abondantes qui nécessitèrent de nombreuses ligatures et transfixations. Les bords de la symphyse se sont

écartés davantage ; la fente mesurait 4 centim. On ferma la vessie en bas par une double rangée de sutures très serrées. Pour pouvoir opérer J’ablation totale

de l’urèthre et du clitoris en même temps que celle du col vésical réséqué, on fit une incision transversale dela paroi vésicaleantérieure et après avoir mis les tissus profonds à l'abri d’une LE it par des ligatures en étages, on enleva:

le tout avec le thermocautère.

Après avoir fait une hémostase très soignée, on réunit les deux branches .pubiennes par une suture osseuse et on sutura le fascia et la peau au- dessus de de la symphyse.

Après l'occlusion complète de la vessie en bas on procéda à la formation d'un urèthre artificiel à travers les parois abdominales. On ouvrit l'abdomen sur la ligne

médiane immédiatement au-dessus de la symphyse. L’utérus est en rétroversion ; la trompe gauche lui est adhérente. Ils tirent tous les deux sur la vessie. On

incisa les adhérences, on ouvrit la vessie à sa paroi postérieure avec un scalpel très fin et on introduisit dans cette petite fente une sonde en caoutchouc à bout coupé en bias. Ce tube a été fixé moyennant des sutures de soie très fine, dans un canal néoformé, entouré complètement par du péritoine. C’est en s'inspirant de la méthode du REOfGSseur Witzel de Bonn, indiquée pour la formation d’une fistule gastrique, qu’on a établi cet urèthre artificiel.

Pour empêcher toute communication du canal néoformé avec la cavité abdominale, on procéda de la façon suivante :

Le grand épiploon est attiré au-dessous de l’incision vésicale, par conséquent en arrière, où on le fixe ; et au-dessus on ferme la cavité abdominale en réunissant les deux feuillets du péritoine pariétal.

L'incision des parois àbdominales fut suturée d’après la méthode ordinaire.

On tixa un robinet au drain qui fut dirigé en dehors ; la grande plaie derrière . la symphyse fut tamponnée avec de la gaze stérilisée et on ferma avec quelques points de suture l'incision faite à la commissure antérieure de la vulve. Au lieu d’une ceinture on appliqua de longues bandelettes de pe Les suites deopération furent excellentes. ù ; ?

La partie la plus importante de l'opération, la formation d'un Sréthre artificiel avait pleinement réussi, Les sutures dans le trigone de Lieutaud tenaient très bien et l’opérée a pu uriner à travers la sonde à ‘demeure dans des intervalles assez Rs résuliers. Au début, la sonde a été fixée par plusieurs points de, catgut efele a sas été introduite trop profondément dans la vessie, ce qui irritait la vessie et provoquait des urines troubles. is que les sutures de catgut ont été résorbées, e on changea la sonde qu'on n’a introduite que très superficiellement dans la cavité vésicale. Les urines redevinrént claires. La malade ne se mouillait pas du tout et elle a bientôt appris à se servir de son urèthre artificiel. Pour empêcher d’un côté la sonde de tomber dehors et d'un autre côté de glisser trop loin dans la vessie,-on y a fixé une épingle- de sûreté qu’on à attachée à la peau du « Mons Veneris » avec du sparadrap. La malade aussitôt qu’ elle aenvie d'uriner ouvre le petit robinet qu’elle ferme après avoir satisfait son besoin et cache #° bout libre de la sonde sous la bande de sparadrap. AMEN RSERS SON Ve A sa sortie la malade présentait une cicatrice rétractée, au- “dessous: de la symphyse. Le vagin était revenu à sa longueur normale. Les pertes de substances à l'entrée du vagin étaient recouvertes par l'épithélium Hp des ne latérales. S L'état général de la malade s'était très on ont Fn pendant : son séjour à la clinique. L'opération a été très sanglante et très gr ‘ave, Mais seulement à cause de l’extirpation de l'urèthre et de la résection de la vessie. La formation d’un urèthre artificiel a été assez facile. Ve Cette opération ne pouvait être que d’une utilité assez restreinte, si “l'on ne voulait l'appliquer qu'aux seuls cas de carcinome de l’urèthre, affection en somme assez rare ; dans les cas d’hypertrophie de la prostate avec des souffrances atroces, le sera probablement appelée à rendre de très grands services. On s'était servi de la paroi postérieure du sommet de la vessie ne qu’elle Se est ne accessible et plus facile à couvrir avec du péritoine. SET P. $.— La malade s’est montrée sept semaines après sa sortie ; ne aaug- SE menté de six kilos depuis, la meilleure preuve de son bien-être. Ellé manie très bien la sonde à demeure, qu’elle enlève de temps en temps pour la nettoyer, | ou en l’essuyant, ou en la laissant bouillir dans: de l'eau. Si la sonde se heurte contre le petit obstacle formé par la paroi vésicale postérieure, la malade éprouve une petite sensation désagréable. Toutes les heures et demie ou deux heures elle a envie d’uriner. La fermeture de l'urêthre artificiel par la sonde se fait très bien et garantit la femme complètement contre FCORRRRREE

| OBSERVATION XLIII (de MM. MARCHAND et DAUMY).

: Caroline M... m2 ans, SEE: réglée à 11 ans, ménopausé à 54 ans, a eu

HE trois enfants. Pas anrdente héréditaires. N'a PARA eu aucune maladie,

sauf une fistule anale il y a trente ans.

. La maladie actuélle remonte à trente mois. À cette époque, hémorrhagies “que la malade prend pour le retour de ses règles. Ces hémorrhagies sont parfois très abondantes et se répètent si fréquemment que la malade est obligée de se garnir continuellement, Elles surviennent à propos du moindre effort et en par-

ticulier pendant l'acte de défécation. Dans l'intervalle, écoulement constant, séro-sanguinolent sans odeur, La malade ne ressent qu'un peu de gêne dans la : marche et de très or douleurs ; elle a des envies d’uriner un peu plus fré- quentes. Sa £ Au mois d'avril 1894, elle entre à l'hôpital ne où la tunieur est

STE - constatée et grattée à la curette ; pendant six mois, les hémorrhagies cessent

pers maïs elles reparaissent en octobre dernier et plus abondantes. Le 22 avril 1895, elle entre à l'hôpital Saint-Louis dans. le service de M Marchand. Eee Ë Examen. 2 Femme d’un embonpoint encore considérable, mais à chair molle et flasque, à facies jaune, à forces très déprimées. En écartant les grandes lèvres, on aperçoit, comblant Ja partie antéro-supérieure du vestibule, une masse bourgeonnante, de la grosseur d’une noix, recouverte d’une sanie purulente sans fétidité bien prononcée. A la partie supérieure de la tumeur, on distingue l’orifice béant du méat à travers lequel on introduit facilement une sonde jusque dans la vessie. Le néoplasme occupe seulement sa lèvre inférieure et latérale droite.

PRET toucher, on constate que la tumeur est dure, irrégulière, doulour euse, sai-

gnant facilement, mais très limitée. Elle ne s'étend en effet qu’ à un centimètre environ, en- arrière du méat. = -L'urèthre est souple dans le reste de sa longueur; sa paroi supérieure ne semble pas atteinte, mais il existe sur les paroïs du vagin trois petits bourgeons cancéreux secondaires, l’un situé en un point correspondant à la partie moyenne - de lurèthre, un second sur la paroi vaginale gauche, le troisième à union de a paroi droite et de la paroi antérieure. L'examen des ganglions est négatif. L'utérus est absolument normal. Se En somme, nous avons affaire à un épithélioma très limité de la partie anté- - rieure de l'urèthre localisé à sa paroi inférieure. L'état presque cachectique de la maladé et l'existence dans le vagin de bour- D RonS secondaires font renoncer à |’ opération.

52) | OBsEnvariON XLIV (de M. ALBARRAN).

Le 28 mai 1895, vient à la consultation externe des femmes, à la clinique

TA < to DEN e ce des voies urinaires, une malade de 56 ans, qui, vingt-cinq ans auparavant, à avait eu un polype de l’urèthre.

Ce dernier avait été traité par des cautérisations répétées. : Depuis lors, elle n'avait éprouvé aucun trouble du côté des voies urinaires, GE quand, il y a quelques mois, les mictions commencèrent à devenir douloureuses 2à et plus fréquentes. Elle n avait jamais uriné de sang. Ne Depuis quinze jours, les douleurs ont atteint un tel degré d' intensité que Re LT ER cette femme a eu une si grande crainte de la miction qu’elle n 'osait plus. vider TEE ON complètement sa vessie. En même temps, elle a beaucoup maigri. é TEE À l'examen direct du méat urinaire, on ne constate rien d’ anormal, . mais Ja S » ! > paroi antérieure du vagin est bombée immédiatement au-dessous et cette saillie PONTS NES se continue dans l'intérieur de la cavité vaginale. Elle présente une consistance de SEE RE dure et douloureuse à la pression et paraît absolument immobile et fixée. La Re muqueuse vaginale présente une re normale et adhère à la tumeur aa sous-jacente. rates Les urines sont claires, pas de ue Pasd' engor gement des ganglions. TA NAS Me professeur Guyon conseille à la malade d'entrer à l'hôpital et se pro- SN POV EUR - pose de faire une taille sus-pubienne, mais la malade demande à réfléchir. AR SEE Quinze jours après, elle se présente à nouveau. re N re o LAS M. le professeur Albarran, suppléant M. Guyon’ à ce moment, insiste sans FES Re are plus de succès auprès d'elle. : a NS F AE

4 ’ RE UE EE es

OBSERVATION nr (de MMPAQUET et HERRMANN).

Les tumeurs des glandes de Cowper sont encore peu connues. On rencontre Se à peine, dans la littérature médicale, quelques brèves indications sur les pro= ductions kystiques ou épithéliales, sans données anatomiques précises. Nous avons pensé qu'il y aurait quelque intérêt à publier une description détaillée du cas suivant, qui est remarquable à plusieurs degrés.

La pièce a été recueillie à la clinique chirurgicale de l'hôpital Saihie Eupouie (service de M. le professeur Paquet). Elle se rapporte à un homme de 65 ans qui entra à l'hôpital en octobre 1882, porteur d’une petite tumeur périnéale. L’attention du malade avait été attirée environ [deux ans auparavant par une

gêne-particulière qu'il éprouvait en s’asseyant; il put, dès cette époque, sentir à 2 ee travers les téguments la tumeur. d’ailleurs parfaitement indolente. Elle ne grossit ÉRR r que fort lentement, mais finit par. amener des difficultés dans la défécation Le A te d’abord, puis bientôt dans la miction. et re el

Au moment de l'entrée, la tumeur était assez saillante, située au- -dessous et à. nee Fe LS droite de l’urèthre, contre l'extrémité postérieure du bulbe et un peu en avant Ë ÉRAE de l’anus. Elle était arrondie, non adhérente à la peau, mais faisant Corps avec. RTE M les parties profondes. M. Paquet diagnostiqua une hypertrophie de la glande de HSE Cowper et on entreprit l’extirpation à l’aide du thermocautère. L'ablation se fit ARR ASE à sans aucune effusion de sang ; la tumeur fut facilement séparée des parties qui Ne