OBSERVATION X

Cancer du vagin. LisFRANC

Madame... portait sur la paroi postérieure du canal utérovulvaire à la hauteur de 12 centimètres environ (4 pouces) une induration superficielle et mobile qu’elle négligea pendant fort longtemps, malgré tous les conseils que je lui donnais ; cette tumeur, indolente lorsqu'elle n’était soumise à aucune pression, faisait éprouver des douleurs assez vives pendant le coit ; elle acquit le volume d’une petite noix ; elle se ramollit, un écoulement blanc et quelquefois séro-sanguin survint ; quelques douleurs lancinantes se firent sentir ; la malade me demanda alors de nouveaux avis ; je proposai une opération ; elle fut rejetée par plusieurs chirurgiens ; ils pensèrent que la mollesse de la tumeur ne permettait pas de l’abaisser, que le tissu qui la constituait ne résisterait pas à des traclions exercées sur elle, qu’il se déchirerait très facilement, qu’en la coupant sans la déplacer, il ne serait pas possible de l’enlever en totalité. Je persistai dans mon opinion, car si l’on abandonnait l’affection morbide aux soins de la nature, la malade était vouée à une mort certaine, à laquelle on devait préférer nécessairement une fistule recto-vaginale, qu’on s’exposerait à produire en mettant en usage un procédé opératoire que j'ai imaginé depuis longtemps, et que j'ai souvent employé avec succès dans le rectum. Je répète que la tumeur trop molle n’aurait pas résisté aux tractions exercées par l’érigne sur son tissu ; je saisis le vagin avec cet instrument au-dessus de la maladie, que j'abaissai, je l'amenai dans l’orifice inférieur de ce canal; je fis écarter les grandes et les petites lèvres; je la disséquai avec beaucoup de soin; je l'enlevai complètement ; l'intestin mis à découvert fut ménagé; la malade guérit.

Si l’on craignait de déchirer la cloison, en mettant mon pro-

cédé opératoire en usage, on pourrait se servir du col de l’utérus pour abaisser le vagin.

OBSERVATION XI Tumeur encéphaloïde de la paroirecto-vaginale.— Ablation par un procédé opératoire nouveau. — Guérison. — CHASSAIGNAC.

Les observations de cancer circonscrit des paroiïs du vagin sont peu communes dansla science. En tant que complication et propagation du cancer-utérin, et moins souvent de celui de la vulve, le cancer du vagin est commun, il est rare comme affection limitée au vagin.

Au n° 9 de la salle S'°-Marie, est couchée la nommée Mathieu (Marie), âgée de 49 ans, entrée à l'hôpital Necker, le 47 juin 1844, pour une tumeur siégeant à la paroi postérieure du vagin. Interrogée sur les antécédents de sa maladie actuelle, cette femme nous apprend que sa menstrualion avait toujours été régulière jusqu’à il y a 40 mois ; qu’aprèsavoir eu des pertes sanguines répétées et abondantes, elle s’aperçut de l’existence d’une grosseur dans le vagin. Cette grosseur, d’abord peu volumineuse, s'est accrue considérablement au point de faire saillie à la vulve, sans déborder cependant les grandes lèvres, mais en apparaissant entre les petites. Les hémorrhagies ont été aussi en augmentant, de manière à mettre en danger les jours de la malade. Les caractères diagnostiques de la tumeur ont offert assez d'intérêt pour que nous croyons devoir y insister ; car cerlaines particularités de la tumeur auraient pu, faute d’un examen raisonné et approfondi, mettre en défaut l'observateur au début de son examen. Le toucher fait reconnaître une saillie fusiforme, faisant relief sur la paroi postérieure du vagin, du volume de deux doigts, et d’une longueur de trois travers de doigt; c’est assez dire qu'elle remonte vers les parties élevées du vagin. A son extrémité supérieure, la tumeur ne peut être limitée d’une manière bien distincte par le toucher vaginal. À sa partie inférieure, la tumeur se termine par un renflement, comme fongueux,ayant,au toucher, la plus grande analogie avec un col de l’utérus boursoufflé par une désorganisation cancéreuse. Ce qui semble confirmer cette analogie, c’est qu’en pressant avec le doigt, on pénètre à son

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centre dans une cavité qui se laisse dilater par l'extrémité du doigt à la manière d’un orifice utérin largement fissuré dans le sens transversal. Le résultat de ce premier examen fait par le toucher laisse quelques doutes sur le caractère de cette tumeur ainsi perforée ; mais immédiatement, on reconnaît qu'elle n’a rien de commun avec l'utérus; car le doigt ayant été introduit profondément au-delà des limites supérieures de la tumeur, et la pulpe prononcée en divers sens sur le pourtour du fond du vagin, on reconnaît manifestement pendant que la pulpe est tournée à la partie antérieure, la saillie caractéristique formée par le col de l'utérus chez une femme qui a eu des enfants : savoir, une fente transversale, limitée par deux saillies ou lèvres.

Le doigt ayant été introduit dans le rectum, on reconnut que la paroi antérieure de cet intestin était le siège d’une tumeur bosselée, des mêmes dimensions que celle constatée par le toucher vaginal, et qui n’était évidemment que la moitié postérieure de cette tumeur. Le doigt porté fortement contre la surface de la tumeur, y pénétrait en quelque sorte, ce qui indiquait le ramollissement de son tissu. Les données recueillies par les deux modes d'exploration que nous avons signalés concordaient donc pour établir qu’une tumeur de nature cancéreuse, et probablement encéphaloïde, s'était développée dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale. Il s'agissait, pour acquérir des notions plus exactes sur le caractère de la maladie, de recourir à l'examen par le spéculum. Les valves étant écartées dans le sens transversal, de manière à recevoir en partie la tumeur dans leur intervalle, on reconnut que cette dernière présentait à son extrémité inférieure deux bosselures volumineuses et ramollies, faisant relief sur la paroi postérieure du vagin, et descendant au-dessous du lieu de leur implantation, ce qui donnait lieu à une sorte de fente transversale, limitée en arrière par la paroi du vagin, en avant par ces tumeurs, et dans laquelle le doigt

s'engageait au moment où on pratiquait le toucher pour la première fois Le siège de la tumeur étant dès lors parfaitement

précisé ainsi que sa nature, il s’agissait d'établir avec exactitude

ses limites ; car l'abondance des hémorrhagies, et l’état exsangue

et décoloré de cette femme nous faisaient un devoir de porter

remède aux accidents qui menaçaient l'existence d'une manière

immédiale; la première chose à faire était de bien préciser les limites de la tumeur, afin de savoir si elle était réellement opé-

rable. Afin de préciser la limite topographique, il était nécessaire de voir où la tumeur s’étendait en hauteur, jusqu'où elle s’étendait en latéralité. A l’aide d’un mouvement de bascule, imprimé à la tumeur en exerçant le toucher simultanément par le vagin et le rectum, il fut reconnu qu'une portion de la cloison recto-vaginale, parfaitement saine, existait entre le point le plus élevé de la tumeur et l'implantation de la paroi vaginaie du col de l'utérus. Ayant acquis la certitude que l’on pouvait enlever d’une manière complète la tumeur au-dessous du culde-sac péritonéal, qui se réfléchit de la paroi postérieure du vagin sur la paroi antérieure du rectum, il était indispensable,

pour faire l'opération avec sécurité, de s’assurer à quelle distance de la ligne médiane on devrait porter les incisions. Ce fut

encore par le moyen des explorations vaginale et rectale faites

simultanément, que l’on parvint à reconnaître qu'il existait sur

les deux côtés de la tumeur une étendue de tissu sain suffisante

pour que l’on pût enlever la totalité du mal sans s’exposer à

blesser aucun organe important. Ce premier point éclairci, il s'agissait de la seconde question, cèlle de la limite organique,

ou, si l’on veut, le point où s’arrêle l'irradiation du cancer dans

le système lymphatique. Sous ce rapport, nous établissons qu’on

doit chercher dans deux régions très-différentes les irradiations

lymphatiques d'un cancer des parois du vagin : 1° aux régions

inguinales, et c’est là surtout qu'il faut diriger son attention

quand le cancer siège dans la moitié inférieure du conduit ;

2° à la région ombilicale, sur Ja ligne médiane et sur les côtés,

en déprimant les parois du ventre, lorsque le cancer occupe la

moitié supérieure. L'examen de ces diverses régions ne présenta

aucune tumeur ganglionnaire.

ref

Voyant que, malgré l’état d’affaiblissement et de mauvaise coloration du teint chez cette malade, il n’y avait pas de contreindication locale suffisante pour empêcher de mener à bien l'opération en elle-même, et que, d'autre part, les hémorrhagies répétées menaçaient incessamment la vie de cette femme, on décida qu’une opération serait pratiquée à l'effet d’extirper les parties malades. Les principales préoccupations dominant le plan de l'opération à adopter se rapportaient : 4° au danger d'atteindre le péritoine en détachant la partie supérieure de la tumeur ; 2 au danger des hémorrhagies pendant la dissection des parties latérales, car des plexus vasculaires, particulièrement veineux, existent à un degré de développement considérable sur les parties latérales du vagin.

L'opération fut faite le 24 juin 1844. La malade fut placée sur une table convenablement garnie, de manière que le bassin débordait complètement l’extrémité de la table. Les jambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin, furent maintenues dans cette position par deux aides. On s’occupa ensuite d’un temps préliminaire de l’opération qui consista à placer sur les côtés de la tumeur dans les tissus sains, et à deux hauteurs différentes de chaque côté, des ligatures doubles dont nous indiquerons l'usage après avoir fait connaître la manière dont elle furent introduites.

L’instrament employé à cel effet est une aiguille analogue à celle qui est nécessaire pour l'opération de la cure radicale de la hernie, par le procédé de M. Gerdy. On sait que cette aiguille, renfermée dans une espèce de canule double, peut en sortir par la pression d’un bouton, de telle sorte que, renfermée dans sa canule, on peut la conduire à une cavité où l'œil ne pénètre pas, pour ne la faire sortir que quand on a bien précisé le point où les tissus doivent être perforés. Les seules modifications apportées à celte aiguille, dans le cas particulier, consistaient en une diminution de son volume, et en une ouverture pratiquée au chas de l'aiguille, de manière à convertir celui-ci en une sorte d'œil de perdrix; de sorte qu'il est facile de débarrasser le fil du

chas de l’aiguille, quand celle-ci a franchi l'épaisseur de la paroi à traverser, et de la ramener ainsi privée de fil quandelle l'a conduit de l’autre côté de la paroi par laquelle elle est introduite.

Voici maintenant le double but qu’on se proposait en plaçant quatre ligatures doubles: on voulait, dans le cas d'une hémorrhagie grave, former, pour chaque côté, en unissant l’un des chefs d’une ligature supérieure avec le chef d’une ligature inférieure, former une anse susceptible d’être fermée en un anneau complet, de manière à comprendre dans cet anneau une certaine étendue de la paroi du vagin dans le sens vertical, et à comprimer de cette manière les vaisseaux compris dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale ; d’un autre côté, en unissant ensemble les chefs de deux ligätures correspondantes d’un côté à l’autre, former des anses transversales, susceptibles d'amener au contact les lèvres de la perte de substance faite aux parois du vagin.

Les ligatures étant placées, on procède au temps de l'opération qui consistait à isoler la tumeur avec le bistouri. Trois érignes à long manche, et à deux crochets chacune, furent implantées dans la tumeur, et l’on s’aida de l'introduction du doigt dans le rectum pour faire basculer la tumeur, de manière à rendre accessible à l'instrument son point le plus élevé.

Une fois la dissection de la partie supérieure terminée, on s'occupe de la division de celle-ci sur le côté gauche, puis à droite, en ayant soin de faire porter alternativement la tumeur dans le sens opposé au côté sur lequel on pratiquait la section. Lorsque, par la dissection de son sommet et de ses parties latérales, la tumeur fut susceptible d’être complètement renversée, on acheva la séparation vers la partie inférieure en divisant exactement les tissus sains. C’est pendant la section des parties latérales que s’écoula une quantité de sang vraiment considérable. Les ciseaux courbes furent employés avec avantage pour cette partie de l’opération, ainsi que pour l’ablation de quelques parties indurées qui n’avaient pas été complètement atteintes par le bistouri. Après avoir reconnu, par une exploration attentive, que

Air

tous les tissus conservés présentaient la souplesse et les autres caractères d’un état tout à fait normal, l'opération fut terminée et des matières fécales s’échappèrent aussitôt par la plaie qui établissait une communication entre le rectum et le vagin. Les précautions nécessaires en pareille circonstance pour prévenir et pour combattre l’hémorrhagie qui peut succéder à une opération de ce genre furent prises avec soin, et la malade fut reportée à son lit. Depuis vingt jours que l'opération a été faite, il n’est survenu aucun autre accident qu'une hémorrhagie qui a eu lieu le quatrième jour, et dont on s’est rendu maître par les injections d’eau fortement vinaigrée.

Bien que la plus grande partie des matières fécales sorte par le vagin, il commence à en passer une partie par l'anus. Cette femme a repris de la force et de l'appétit; la coloration de la face s’est sensiblement améliorée, et, sauf l'infirmité pénible résultant du passage des matières à travers la vulve, elle est aujourd’hui dans l’état le plus satisfaisant. On sait avec quelle déplorable facilité survint la récidive du cancer encéphaloïde, et nous sommes loin de nous faire illusion sur la durée de la guérison obtenue. Mais si cette malade, dont la vie était directement menacée, doit à l'opération qui lui a été faite la conservation de quelques années d’existence, il nous paraît difficile de contester à cette opération le caractère d'utilité, de rationalité, que nous nous croyons en droit de lui attribuer jusqu'ici.

OBSERVATION XII (RÉSUMÉE) Cancer du vagin. — NÉLATON.

M'e X.., 40 ans, bien réglée, de bonne constitution, fut prise dans le cours de l’année 1848, de douleurs vives dans les organes pelviens, et de pertes qui lui firent présumer qu’elle était atteinte d’une affection de l'utérus. Elle consulta alors le D' Bertrand qui constala une ulcération superficielle du col‘de l'utérus avec ramollissement œdémateux de toute la partie vaginale de cel organe. Plusieurs cautérisations profondes furent faites, et une cicatrice régulière s'organisa. Au bout de quelques mois la malade paraissait guérie, lorsque, dans un deruier examen, le