ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Siège. — L’épithélioma peut prendre naissance sur tous les points de la muqueuse du vagin. Mais le siège d'élection du néoplasme est la paroi postérieure du conduit. L'on sait au contraire que le cancer secondaire a plus de tendance à envahir la paroi antérieure. Cruveilhier paraît croire cependant que l’épithélioma primitif se développe plutôt sur la paroi antérieure. « La paroi antérieure, dit-il, est beaucoup plus fréquemment envahie que la postérieure. » (Atlas d'Anat. path.) Cela peut, il est vrai, s'appliquer au cancer secondaire, puisque cette conclusion succède à la relation d’une observation de cancer de l’utérus propagé au vagin. Mais l’auteur ne spécifie pas. De plus, il fait suivre une communication à la Société Anatomique sul un Cas de cancer primitif du vagin des considérations suivantes : « Le siège du cancer à la partie inférieure de la paroi antérieure du vagin, l'utérus étant intact, n’est pas rare. Cette partie du vagin a une structure plus dense, rugueuse, mamelonnée ; elle est d’ailleurs pourvue d’un plus grand nombre de vaisseaux et de nerfs,

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et est plus susceptible de causes d'irritation. » Cruveilhier croyait donc probablement à la plus grande fréquence du cancer de la paroi antérieure. Toutes les statistiques démontrent au contraire que le cancer de la paroi postérieure est de beaucoup le plus fréquent. Winckel, entre autres,estime à 67,7 0/0 la proportion des cancers de la paroi postérieure. Dans 76 observations, que j'ai pu consulter, le siège était indiqué 50 fois sur la paroi postérieure, 15 fois sur la paroi antérieure, 4 fois sur la paroi latérale droite, 5 fois sur la paroi latérale gauche ; 2 fois il s'agissait d’un cancer circulaire.

C’est surtout à la partie supérieure de la paroi postérieure, au niveau du cul-de-sac, ou dans son voisinage, que l’épithélioma prend naissance. Généralement, il existe une bande de tissu sain entre le col de l'utérus et la tumeur. Mais, quelquefois, cette dernière peut apparaitre dans la partie la plus profonde du cul-de-sac, juste au point de réflexion de la muqueuse du col sur le vagin. L’épithélioma développé en ce point constitue une forme intéressante des tumeurs de la région: c’est l’épithélioma liminaire de M. Pozzi. « L'épithélioma liminaire prend naissance dans le cul-de-sac postérieur, de même qu’on voit certains cancers de la langue avoir leur point de départ dans le plancher de la bouche. Il envahit dans sa marche à la fois le col et les parties voisines du vagin où il provoque des ulcérations trèsétendues » (Pozzi. Traité de gynécologie). Lorsque l’épithélioma liminaire a évolué, il est donc difficile de le rattacher au vagin ou à l'utérus; et, de fait, il appartient à ces deux organes, Quelquefois cependant,

l'examen histologique sera d’un précieux secours (ogserv. xxxiv). Notons que l’épithélioma liminaire s’observe aussi bien dans le cul-de-sac antérieur ou les culs-de-sac latéraux que dans le cul-de-sac postérieur.

Après la paroi postérieure, c’est la paror antérieure qui est le plus fréquemment envahie. Le cancer peut se développer sur tous les points de cette paroi. La vessie et l’urèthre peuvent être intéressés et une des formes du cancer de la paroi antérieure est le cancer péri-uréthral. Il est vrai que ce dernier succède plus souvent à un cancer de là vulve. Les parois latérales sont plus rarement prises. Du reste le cancer ne s’y cantonne pas, et a tendance à rayonner de là,soit sur la paroi postérieure, soit sur la paroi antérieure.

Très-rarement la partie moyenne du vagin êst le siège primitif de l'épithélioma. Quelquefois cependant, les formes infiltrées débutent à ce niveau. Ces mêmes formes peuvent envahir rapidement toute la paroi à la manière d'un anneau, et l’on a ainsile cancer cireulaire ou cancer annulaire.

Quant aux épithéliomas qui siègent à la partie inférieure du vagin, ils envahissent rapidement la vulve, et il est bien difficile de connaître, d’une facon précise, leur origine primitive. Aussi parlerons-nous peu de ces épithéliomas, plutôt vu/vo-vaginaux.

A une période avancée, dans les formes infiltrées, étendues ou diffuses, il est bien difficile, sinon impossible, de reconnaître le point d’origine.

En résumé, suivant le siège, nous aurons les catégories suivantes :

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1° L'épithélioma de la paroi postérieure, le cancer type du vagin ;

2° L'épithélioma de la paroi antérieure, auquel se rattache l’épithélioma péri-uréthral ;

3° L'épithélioma des parois latérales ;

4° L’épithélioma liminaire ; |

5° L'épithélioma de la partie inférieure du vagin,plutôt vulvo-vaginal ;

6° L'éprithélioma annulaire.

Aspect macroscopique.— L'on peut, avec M. Pozzi, distinguer deux formes à l’épithélioma du vagin ;

a) La forme végétante ou papillaire ;

b) La forme infiltrée ou nodulaire.

a) La forme végétante débute par une petite papille ou une petite plaque indurée, parfois encore, lorsqu'une irritation mécanique (comme celle d’un pesnaire, par exemple), a précédé l'apparition de la tumeur, par une petite érosion reposant sur une base indurée. Peu à peu l’hyperplasie épithéliale augmente; la tumeur s'accroît. Généralement elle a une forme arrondie ; elle présente des bosselures et des irrégularités ; sa base d'implantation est large. Elle bourgeonne et est recouverte d'excroissances arrondies qui lui donnent l'aspect d’un chou-fleur. Ce tissu fongueux, mollasse, friable, ne tarde pas à s’ulcérer. L'ulcération gagne en profondeur ; ses bords sont déchiquetés, saillants, irréguliers ; son fond, quelquefois d’un rouge brun, est le plus souvent recouvert d’un enduit pultacé plus ou moins épais. Les ulcérations peuvent être multiples : leurs dimensions sont exces-

sivement variables : tantôt leur surface est à peu près égale à celle d’une pièce de 50 centimes ; tantôt elle dépasse de beaucoup celle d’une pièce de 5 francs. Les deux processus, rongeant et végétant, peuvent exister en même temps; la tumeur continue à pousser en certains points des expansions fonguguses, tandis qu’en d’autres elle se désagrège et s’ulcère.

b) La deuxième forme consiste en une infiltration plus ou moins étendue, en plaque, en anneau, siégeant dans l'épaisseur de la muqueuse, et pouvant envahir une grande partie du vagin ; c’est à cette forme que se rapportent les cas de cancer annulaire. A un moment donné, comme dans la forme papillaire, les ulcérations apparaissent ; l’on peut aussi observer des bourgeons fongueux plus ou moins volumineux ét plus ou moins abondants. Dans quelques cas, au lieu d’une plaque, l’on constate de véritables noyaux, habituellement multiples, dans l'épaisseur de la muqueuse vaginale.

Le volume de la tumeur est variable, suivant l’époque, plus ou moins rapprochée de son début, où on l’observe, suivant sa rapidité d'évolution. Dans quelques cas, il ne dépasse pas celui d'un pois ou d’une noisette ; d’autres fois l’on constate une tumeur énorme remplissant tout le vagin, comprimant le rectum et la vessie, faisant même saillie à la vulve. De même, dans la forme nodulaire, on peut observer une simple plaque, peu saillante, limitée, ou une infiltration envahissant les parois du vagin dans leur totalité (cancer diffus). Dans ce cas, comme dans celui de certains cancers

annulaires, il arrive que le doigt ne puisse pénétrer dans la cavité du vagin.

Les tissus sont généralement très-friables, sauf dans les cas d’épithélioma infiltré, en plaque, qui présente parfois une consistance assez ferme. La surface de la tumeur est souvent d'un rouge vif. Sa coupe présente une coloration grisätre ; quelquefois, dans les cas de tumeurs très-vasculaires, elle est plus ou moins rouge. Cette vascularisation est parfois remarquable et rappelle les tumeurs érectiles. Bodwin observa une tumeur caverneuse de la grosseur d’une noix, située sur la paroi antérieure du vagin ; cette tumeur, dont l’examen histologique révéla le caractère cancéreux, fut la cause d’une hémorrhagie inquiétante. Bodwin en fit la ligature, ce qui amena sa chute quelques jours après. Mais au bout de quinze jours, on constatait une récidive qui enleva la malade six semaines après la première hémorrhagie. |

D'abord mobile sur le tissu conjonctif sous-jacent, la production morbide ne tarde pas à l’infiltrer et à adhérer aux organes voisins.

Evolution et propagation. — Les épithéliomas de la partie supérieure du vagin envahissent rapidement le col de l’utérus. Dans quelques cas, la propagation est directe, comme dans l’épithélioma liminaire. D’autres fois, lorsqu'il y a une certaine étendue de tissu sain entre la tumeur et le fond du cul-de-sac, on peut admettre une véritable inoculation par contact. L'invasion de l'utérus, assez lente tant que le canal cervical

est indemne, marche à grand pas dès qu'il est atteint. n

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L'extension de la néoplasie au rectum, dans l’épithélioma de la paroi postérieure, est fréquenté. La diminution de calibre du rectum, des fistules recto-vaginales, quelquefois une destruction complète de la cloison transformant les cavités rectale et vaginale en un véritable cloaque, en sont les conséquences. (V. observ. 1x).

Les cancers de la paroi antérieure envahissant la vessie et l’urèthre sont suivis souvent de cystites, de fistules, de changements de direction de l’urèthre. L'infection cancéreuse et la compression des ‘uretères, soit directement, soit après l'invasion du col dé l'utérus, s’observe quelquefois; aussi l’hydronéphrose est-elle signalée dans plusieurs observations. (V. observ. xx11)..

La vulve est presque toujours atteinte, lorsque l’épithélioma siège à la partie inférieure du vagin.

Dans quelques cas, tout le bassin peut être envahi; la cloison dans toute sa hauteur, la vessie, le plancher pelvien, le péritoine sont atteints par le néoplasme.

Comme dans les cancers de tous les organes, les lymphatiques sont infectés dès le début. Les ganglions pelviens seront engorgés si le cancer siège à la partie supérieure du vagin. Si les tissus sont envahis au voisinage de la vulve, l’adénopathie s'observera à la région inguinale. D’après les recherches de Poirier, les lymphatiques de la partie moyenne du vagin se rendent à un ou deux ganglions situés sur les côtés du rectum, dans les angles du bouquet artériel que forment la vaginale, l’ombilicale et la honteuse interne. Dans le cas

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de cancer de la partie moyenne du vagin, l’on devrait rechercher l’adénopathie à ce niveau.

Les ganglions peuvent s’ulcérer et s’abcéder.Brückner rapporte l'observation d’une malade qui succomba à un abcès des ganglions rétropéritonéaux, consécutif à un cancer du vagin. L’on a vu quelquefois d'énormes ganglions carcinomateux du pli del'aine avec envahissement et ulcération de la peau.

Comme les Ilymphatiques, les veines ef les artères sont envahies. Lorsqu'il s’agit de gros troncs, on observe plus souvent leur compression et des troubles circulatoires. C’est ainsi que, dans le cas de Bellanny, la veine iliaque primitive était comprimée par un gros paquet de ganglions (V. observ. xx1n1).

Cruveilhier a observé dans un cas d’épithélioma de la paroi vaginale antérieure, la dilatation variqueuse des veines du ligament rond simulant une hernie inguinale (V. observ. vin).

Le même auteur rapporte un cas de gangrène de la cloison recto-vaginale consécutive à un carcinome. À l’autopsie, l'artère iliaque interne fut trouvée enflammée. «Il est possible, ajoute Cruveilhier, que l’artérite ait exercé dans ce cas quelque influence sur la gangrène. »

La mélastase de noyaux cancéreux dans d’autres organes, consécutivement à l’épithélioma primitif du vagin, est rare. Dans un cas Koehler l’aurait observée dans le foie et le rein. Dans un autre de Herman, il y avait des noyaux secondaires dans le foie. L'observation de Boissier est moins concluante, car l'utérus était

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envahi en même temps que le vagin. La généralisation, signalée dans les plèvres, les poumons, le péricarde, les reins et le foie, peut provenir de l'utérus, bien que l’auteur pense que le vagin ait été primitivement envahi {V. observ. xt).

Une complication curieuse, c’est le prolapsus des parois vaginales que Pchelin a observé deux fois (observ. xxx). Signalons enfin la possibilité de trouver à l’autopsie des tumeurs bénignes concomilantes: polypes, fibromes utérins.

Lésions histologiques. — Cest surtout l’épiéhélioma pavimenteux lobulé, quelquefois l’épifhélioma pavimenteux tubulé que l’on observera dans le vagin. Ces tumeurs présentent ici la même disposition que dans les autres organes. Dans les cas d’épithélioma lobulé, un tissu conjonctif lâche, plus ou moins infiltré de cellules embryonnaires, sépare des lobules. Ces lobules contiennent des cellules d'aspect variable, des cellules superficielles cylindriques, puis des cellules rondes, des cellules dentelées, enfin, au centre, des cellules aplaties et cornées, s’imbriquant et formant des globes épidermiques. L'épithélioma tubulé est constitué par de longs boyaux ânastomosés, remplis de cellules pavimenteuses, et limités par un stroma conjonctif. Je n’insiste pas sur cette description ; l’on trouvera plus loin plusieurs examens histologiques très démonstratifs. (V. observ. 1, 11, 111, XXXIV).

Quelquefois l’une ou l’autre de ces deux formes présente une disposition alvéolaire ; les cellules deviennent atypiques. Ce sont ces tumeurs que l’on décrit souvent

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sous le nom de carcinome, mais en réalité, comme on le sait aujourd'hui, ce sont des tumeurs épithéliales, et il n’y a pas lieu d'en faire une classe à part.

Les cellules épithéliales peuvent subir la dégénérescence colloide ou muqueuse (épithélioma muqueux, encéphaloïde, carcinome médullaire des Allemands). Si le tissu conjonctif prédominait, et prenait une texture très dense, l’on aurait des formes squirrheuses.

Nous dirons seulement deux mots d’une affection décrite par Schwartz de Halle. (Congrès de l'association gynécologique allemande, 1886) sous le nom d'épithélioma fongqueux multiple. Elle était constituée par des papilles d’un rouge foncé, saillantes, très-friables et faciles à arracher, occupant les parties supérieures du vagin et le col de l’utérus. Elles étaient formées exclusivement par des cellules épithéliales ressemblant à celles de la couche profonde de la membrane épithéliale de la muqueuse, comme si celles-ci, en proliférant, étaient venues faire saillie à la surface, sans ligne de démarcation nette entre elles et celles de la couche superficielle. D’après Schwartz, les deux affections du col et du vagin étaient en rapport intime et provenaient d’une irritation causée pareles sécrétions morbides.