INTRODUCTION

Le rôle que joue le rein, comme principal émonctoire de l’économie, a une telle importance que la suppression de ses fonctions éliminatrices entraîne, à bref délai, des accidents mortels. On comprend donc tout l'intérêt qu’attachent les médecins à savoir si le rein est, ou non, perméable, c’est-àdire s’il éimine, ou non, les substances dont il doit, normalement, débarrasser l'organisme. A cette étude des fonctions du rein, se sont intéressés tous les médecins, dès que les travaux de Bright et de Rayer eurent montré toute l’importance clinique qu’avaient les néphrites.

Lorsqu'on eut signalé la fréquence de Palbuminurie au cours des maladies des reins, on crut immédiatement résolu, le problème de l'étude des fonctions rénales. « L’hydropisie de Bright, disait Martin Solon, a pour signe pathognomonique, la présence de Palbumine dans Purine : c’est pour cela que nous la désignons sous le nom d’albuminurie. Que les infiltrations et les collections séreuses qui Paccompagnent existent ou disparaissent, tant que l'albumine existe dans l’urine, la maladie persiste et demande Pattention du médecin, » Cette valeur clinique absolue de Palbuminurie n’a pour ainsi dire pas été discutée jusqu’à ces dernières années, jusqu’à ce que le professeur Dieulafoy soit venu montrer que « l’albuminurie, longtemps considérée comme

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arbitre souverain, n’a, en somme, qu’une valeur secondaire quand il s’agit de spécifier le diagnostic et le pronostic de la maladie de Bright. Elle n’est qu’un pâle satellite de certaines néphrites, elle n’en est qu’un témoin, et quel témoin! Témoin infidèle puisqu'il peut faire défaut, témoin trompeur puisque, si l’on n’était prévenu, il pourrait induire en erreur et faire admettre une néphrite qui n’a jamais existé. » Mais, en même temps que le professeur Dieulafoy faisait le procès de Palbuminurie, il indiquait la voie à suivre dans les recherches ultérieures, lorsqu’il disait : « Ce qui domine la situation. dans la maladie de Bright à toutes ses phases, ce qui crée le danger, ce n’est pas ce qui passe au travers des reins, c’est ce qui ne passe pas. »

Le procédé idéal pour se rendre compte de la perméabilité rénale ainsi comprise serait de connaître, comparativement, la teneur du sang et de l’urine en substances chimiques et en produits toxiques. C’est ce qu'ont tenté de rechercher, à divers degrés, les différents observateurs.

L'analyse chimique des urines peut renseigner sur le degré de perméabilité rénale, en montrant si l'élimination urinaire des 24 heures est supérieure, égale ou inférieure à la normale. Théoriquement donc, c’est un excellent procédé, mais pratiquement les objections qu’on peut lui faire sont multiples : il faut tenir grand compte dans l’appréciation des résultats obtenus, de l’état général du malade et de son alimentation. Ces causes de variations du taux urinaire étant mises à part, il est loin d’être simple de faire une analyse complète d'urine et le médecin, pour cela, doit être doublé d’un chimiste très précis. Ces recherches sont d'autant plus longues, qu'il ne suffit pas d'examiner les urines d’un seul nyctémère, pour être fixé sur l’état de élimination rénale, attendu que l’on sait que chez un sujet dont le rein est très

peu perméable, il se produit, de temps en temps, de véritables décharges urinaires, dues à la grande quantité de substances accumulées dans l'organisme. Enfin, même si l’on arrivait à connaître chimiquement le taux de l'élimination urinaire pendant plusieurs jours de suite, il faudrait encore se demander ce qui, dans les variations d'élimination, appartient d’une part aux lésions du rein, d’autre part à la nutrition générale et aux altérations des autres organes, particulièrement du foie.

La recherche des cylindres urinaires peut avoir sa valeur au point de vue du diagnostic et du pronostic des néphrites. mais leur constatation ne renseigne pas sur l’état de la perméabilité des reins. Sans doute, on peut dire, jusqu’à un certain point, comme le soutiennent Bard et son élève Péhu, que les cylindres granuleux sont caractéristiques des néphrites épithéliales ; alors, si l’on admet la théorie d’après laquelle la néphrite parenchymateuse s'accompagne toujours de perméabilité exagérée, on pourrait soutenir que la constatation de cylindres granuleux est un signe de perméabilité rénale augmentée. Mais nous verrons qu'il n’est pas permis de souscrire, d’une facon absolue, à la théorie qui soutient que tous les reins atteints de néphrite épithéliale sont des filtres troués, et jusqu’à présent, tout au moins, nous ne croyons pas que la constatation de cylindres dans l'urine puisse renseigner sur la perméabilité du rein.

La recherche de la toxicité urinaire est un moyen d'investigation dontla portée est beaucoup plus grande. On sait, en effet, depuis les mémorables travaux du professeur Bouchard, que le rein élimine à l’état normal toute une série de poisons, dontle pouvoir toxique est sensiblement le même pour les sujets en bon état de santé, mais varie beaucoup au cours des différentes maladies. L'étude des variations de

la toxicité des urines dans au cours des néphrites semble bien convenir à la recherche de la perméabilité rénale, puisque théoriquement elle met en évidence l’insuffisante élimination des substances nuisibles. Malheureusement, Pinterprétation des résultats obtenus n’est pas très simple, comme le montrent les discussions récentes au sujet de l’osmonocivité. D'ailleurs, en admettant que l’on puisse tenir compte des résultats, même approximatifs, obtenus dans la recherche de la toxicité des urines, on ne peut pas attribuer les variations, uniquement à des changements dans l’état de la perméabilité rénale : il faut tenir compte encore, de létat fonctionnel des différents organes, de la perturbation plus ou moins grande dans les échanges organiques, du régime suivi par le malade. Ici se place encore la même difficulté d’interprétation que nous avons rencontrée lors de l'analyse chimiqne des urines : c’est, en somme, le rapport entre la toxicité du sang et celle de l’urine, chez chaque malade, qu’il faudrait établir, pour apprécier l’état des fonctions rénales ; or, la toxicité du sang semble bien difficile à étudier et les résultats obtenus, à ce sujet, sont le plus souvent contradictoires.

Dans ces dernières années, grâce aux travaux de Hamburger, de Koranyi, qui ont été suivis par un grand nombre d’autres expérimentateurs, on est arrivé à trouver un procédé indirect, d’être renseigné sur la teneur comparative du sérum et de l’urine en substances solubles, par l'étude du point de congélation de ces deux liquides. La cryoscopie pourra, nous en sommes persuadés, donner des renseignements très utiles sur les échanges moléculaires de l'organisme et sur la perméabilité rénale; déjà Claude et Balthazard ont, par ce procédé, obtenu des résultats trés intéressants qui leur permettent « d'apprécier exactement

la valeur fonctionnelle du eœur ou du rein à une des étapes de la maladie, et indiquer jour par jour les modifications qui peuvent se produire ». La eryoscopie est donc, à notre avis, une méthode d'avenir. Pour le présent, c’est un procédé encore à l’étude, dont on peut dire seulement qu’il nous renseignera peut-être un jour sur les échanges qui se font au niveau du rein à Pétat normal et pathologique.

On peut donc, en somme, par les différents procédés que nous venons d'indiquer, obtenir des renseignements plus ou moins précis sur l’état de la perméabilité rénale. On peut même, par l'emploi de l'épreuve de la glycosurie phlorizique, telle que l’ont conseillée Achard et Delamare, étudier les modifications chimiques qui peuvent, ou non, se faire à intérieur du rein selon que son parenchyme est, ou non, altéré. Notre intention n’est nullement d'établir une comparaison entre les différents procédés, employés pour apprécier la perméabilité rénale ; ce que nous voulons, c’est montrer quels renseignements on peut obtenir, en étudiant lPélimination rénale du bleu de méthylène introduit dans Porganisme par injection sous-cutanée.

Le principe de la méthode d'appréciation de la perméabilité rénale, basé sur lPétude de lélimination urinaire d’une substance introduite expérimentalement dans lorganisme, est connu de longue date. Déjà Hahn, en 1820, avait constaté que l’urine des malades atteints de néphrite n'avait pas odeur caractéristique de violettes, après Pabsorption d'essence de térébenthine; plus tard Guilbert (1836), Rayer (1837), puis Corlieu (1856) avaient confirmé son opinion. De Beauvais (1858) alla même jusqu'à dire que la suppression complète du passage des matières odorantes dans Purine, est un signe pathognomonique du mal de Bright et qu'en Pabsence d’œdéme et d’albuminurie, ce seul signe peut avoir

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une grande valeur au point de vue du diagnostic et du traitement. Mais Duckworth montra qu’il peut s’agir d’un simple retard du passage des odeurs dans l’urine, et d’après Straus, le retard lui-même ne serait pas constant dans la néphrite interstitielle.

Mais, en même temps que l’on abandonnait l’idée de reconnaître la néphrite par l'absence d’odeur dans les urines aprés ingestion de certaines substances, Pattention était attirée sur l'élimination défectueuse des médicaments, au cours des maladies des reins. Todd (1857) signalait lintolérance de ces malades pour la poudre de Dower ; Charcot et Cornil (1864) pour les préparations opiacées en général ; Roberts (1865) pour le mercure. Puis Dice Duckworth (1867) étudiant méthodiquement l’élimination de l’iode, des carbonatés alcalins, des sels de potasse et de soude, établit que Papparition de ces substances dans l'urine, est retardée chez les brightiques, et il émet l'opinion que l’élimination plus ou moins rapide de ces substances pourrait servir à mesurer le degré des lésions rénales. C’est surtout grâce aux savantes recherches du professeur Bauchard, que fut bien mis en relief « le danger des médicaments actifs dans les cas de lésions rénales », et l'excellente thèse de son élève Chauvet (1877)résumeles travaux entrepris sous sa direction, sur l’élimination, par les reins altérés, du sulfate de quinine, du bromure et de l’iodure de potassium, du mercure et de l’acide salicylique.

Du moment que les médicaments s’éliminent mal, du fait de la lésion rénale, on comprend que l’idée soit venue, aux différents observateurs, d'étudier le degré de la perméabilité rénale d’après la quantité de substance médicamenteuse éliminée : Chauvet s’est surtout servi, dans ce but, des sels de quinine; M" Chopin (1889) à utilisé les salicylates,

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mais c’est principalement l’iodure de potassium qui fût employé dans ce but, d'abord par Vincent (1883), puis par Deprez (1884), par le professeur Lépine (1885), par Laffay (1893) et par Noë (1894). Toutes ces recherches ont abouti à un même résultat et ont mis en lumière le même fait, à savoir que les médicaments expérimentés passent avec lenteur et difficulté dans les urines, lorsque des lésions anatomiques ont amoindri la perméabilité du rein aux substances qu'il à pour fonction d'éliminer. Mais, d’après le professeur Lépine lui-même, « la difficulté de doser exactement ces substances dans l'urine empéchait que cette notion fut utilisée pratiquement en clinique ».

De telle sorte que, en somme, avant la première communication que M. Achard fit, avec nous, à la Société médicale de hôpitaux, il n’existait pas de procédé pratique pour déterminer la perméabilité expérimentale des reins, par l’étude de l'élimination urinaire de substances introduites artificiellement dans l’organisme. C’est justement parce qu’il répondait à une nécessité clinique, que le procédé du bleu de méthylène a, depuis que nous l'avons préconisé, été utilisé. tant en France qu’à l’Étranger, par de trés nombreux médecins qui en ont contrôlé la valeur séméiologique, si bien que c'est par centaines que se comptent, à l’heure actuelle, les observations publiées à ce sujet.

Aussi, le moment nous semble-t-il venu, où l’on peut, en envisageant la série des résultats obtenus, voir quels renseignements on est en droit de demander à cette méthode d’étude de la perméabilité rénale.

Après avoir montré rapidement l’abondance des documents qui se sont accumulés sur la question, et établi la technique à suivre pour que le procèdé soit aussi exact que possible, nous nous demanderons ce que devient le bleu

injecté dans l'organisme et comment il est éliminé au niveau des reins. Fort des notions que nous aurons acquises par l’expérimentation et l'anatomie pathologique, sur Pélimination urinaire du bleu, nous ferons ensuite la critique des diverses observations publiées et de celles que nous avons nous-même recueillies, et, de ces nombreux documents, nous essayerons de tirer des notions précises sur l’étude des fonctions des reins et sur les rapports de la perméabilité rénale avec lurémie.

Si ce travail a pu étre commencé et, nous l’espérons, mené à bonne fin, c’est grâce aux conseils de tous les instants que nous à constamment prodigués le meilleur des maitres. Nous avons eu l'honneur d’être bien souvent le collaborateur de M. le professeur agrégé Ch. Achard. C’est sous nos deux noms qu'ont été publiées les premières recherches faites sur l’épreuve du bleu de méthylène, aussi nous ne voulons pas que nos deux noms soient séparés maintenant surtout que de nombreux observateurs ont constaté les services que peut rendre cette méthode à la clinique journalière. Que notre excellent maître nous permette donc de lui dédier ce travail et de le remercier des preuves d'affection qu’il n’a cessé de nous témoigner, depuis que nous avons eu le bonheur d’être son interne.