CHAPITRE PREMIER

Historique de l'épreuve du bleu de Méthylène

C’est le 30 avril 1897 que M. Achard communiquait, en son nom et au mien à la Société médicale des Hôpitaux, nos premières recherches sur le « Diagnostic de la perméabilité rénale ». Dans les trois ans qui se sont écoulés depuis notre communication, l’épreuve du bleu de méthylène a été expérimentée par de très nombreux médecins et a été adoptée par la majorité d’entre eux, comme un trés bon procédé d’étude des fonctions rénales. Mais, comme toute méthode nouvelle assez intéressante pour mériter la discussion, notre procédé a rencontré quelques adversaires qui, se basant sur la physiologie normale ou pathologique du rein le plus souvent, sur la clinique quelquefois, ne croient pas qu’on puisse juger la perméabilité vraie des reins par l'étude du bleu de méthylène éliminé. Malgré ces contestations, la méthode devient peu à peu classique, elle est enseignée dans les traités de médecine et de chirurgie, et ce qui prouve en faveur de sa vitalité, c’est qu’il s’est trouvé, en dehors de ses deux défenseurs naturels, d’autres auteurs qui ont réfuté les arguments objectés contre elle et ont montré que l'épreuve du bleu mérite de prendre place parmi les bons procédés de clinique usuelle.

Faire l’histoire de cette méthode, malgré son âge peu avancé, n’est donc déjà plus très simple, car il nous faut

envisager successivement : les travaux qui, tout en confirmant l’exactitude générale de l'épreuve, ajoutent quelques détails importants à son étude ; les observations qui ont été invoquées contre sa valeur séméiologique ; enfin les très nombreuses publications qui viennent à l’appui des idées que nous soutenons.

1° Le diagnostic de la perméabilité rénale, d’après les travaux de Achard et Castaigne. — Dans notre première communication, nous établissions la technique du procédé qui, depuis lors, est resté la même ; nous constations la façon dont le bleu de méthylène s’éliminait chez les sujets sains et le type de l'élimination normale que nous décrivions a été contrôlé et admis par tous les autres observateurs ; enfin nous établissions l’existence d’une élimination anormale du bleu de méthylène, caractéristique d’une perméabilité diminuée. Après avoir montré que, dans les cas où les fonctions rénales sont troublées, ni la quantité de bleu éliminée, ni la durée de l'élimination ne présentent rien de fixe, la quantité pouvant être extraordinairement réduite, et la durée pouvant s'éloigner de l’état normal par des écarts considérables en plus ou en moins, nous arrivions à cette conclusion: qu’en somme « c’est le retard de Papparition du bleu dans l'urine qui nous semble devoir être surtout pris en considération, parce qu’il constitue l'élément le plus constant et le plus saillant de l’épreuve ». Enfin, il est encore deux points sur lesquels nous insistions tout particulièrement, c’est d’une part que, en pratiquant l’épreuve du bleu, on interroge non pas l’état anatomique, mais la valeur physiologique des éléments rénaux, on recherche non pas la lésion du tissu, mais le trouble de la fonction. D'autre part, nous affirmions hautement que le moyen que nous proposions pour apprécier la perméabilité rénale ne se donnait pas pour

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but d’exclure, mais de contrôler les autres méthodes. Nous verrons ultérieurement que si plusieurs auteurs italiens, et en particulier Luigi Devoto, ont critiqué notre méthode, c’est certainement parce qu'ils n’avaient pas lu ces deux passages de notre travail.

Dans une série de communications ultérieures, nous avons été amenés, M. Achard et moi, à ajouter quelques corrections de détail à notre premiére communication, notamment au sujet de l'élimination du chromogène, dont l’existence avait été mise en relief par Voisin et Hauser, au sujet du cycle de Pélimination bien étudié par Chauffard et de la prolongation de l’élimination du bleu dont des observations trés nombreuses nous avaient montré toute l’importance. C’est en juin 1898 que, dans une revue générale de la Gaxette des hôpitaux, je donnais d’une facon qui depuis lors n’a pas varié, l'interprétation des résultats obtenus par l'épreuve du bleu. « Si le bleu apparait dans lurine, en nature, au bout d’une demi-heure ou d’une heure (délai maximum) ; si Pélimination, très colorée pendant les premières heures, décline progressivement pour disparaître vers la soixantiéme heure environ, on doit conclure que le rein est perméable. Dans tous les cas où l’un des caractères précédents de l’élimination sera modifié, on devra conclure que la perméabilité est défectueuse.» Mais j’ajoutais immédiatement que, dans l’imperméabilité rénale, il existe des degrés qui, étudiés par ordre de gravité croissante, sont : l’intermittence dans l’élimination du bleu, l'élimination dissociée, c’est-à-dire l’élimination retardée pour le bleu mais normale pour le chromogène, l'élimination prolongée et le retard dans Papparition du bleu. Mes conclusions étaient que : « retard de lapparition du bleu, diminution de la quantité de matière colorante éliminée dans un temps donné, prolongation anormale de l’élimina-

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tion, tels sont les signes fournis par l'épreuve du bleu qui, isolés ‘et surtout réunis, fournissent les principaux indices de l’imperméabilité rénale. »

En réalité, entre notre première communication et nos derniers travaux il y a, comme nous l’avons dit, quelques légères modifications de détail que nous avions été amenés à apporter dans l'interprétation des résultats, en raison des constatations nouvelles que nous avions faites ainsi que des travaux de contrôle publiés par certains auteurs et que nous allons maintenant envisager.

2 Travaux qui confirment la valeur du procédé, tout en mettant en lumière quelque point nouveau. — Jules Voisin et G. Hauser, étudiant la perméabilité rénale des épileptiques, font remarquer, les premiers, que le bleu de méthylène est éliminé par le rein non seulement à l’état de liberté, mais encore sous forme d’un composé incolore susceptible de régénérer le bleu par l’ébullition en milieu acide. Cette constatation très importante a été facilement confirmée et à l'heure actuelle, on admet, comme nous l’avons montré avec M. Achard, qu’il existe deux sortes de chromogènes du bleu de méthylène, c’est-à-dire deux sortes de leuco-dérivés capables de régénérer le bleu : un chromogène de fermentation qui se forme 1n vitro, dans les urines riches en bactéries, et un chromogène d'élimination qui est celui qu’avaient décrit Voisin et Hauser. La question de la valeur séméiologique de ce dernier chromogène est un des points les plus discutés de la méthode. Linossier et Barjon croyaient que la décoloration des urines était facteur de l’alcalinité, mais, par une série d'expériences faites avec M. Achard, nous pensons avoir montré que les sujets dont les reins sont normaux ont leurs urines également colorées en bleu, que la réaction en soit alcaline ou acide. Nous étions arrivés, de plus, à cette

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conclusion que « la multiplicité des substances auxquelles donne lieu Pélimination du bleu de méthylène, nous ‘paraît devoir être comptée comme un nouvel avantage à l'actif du procédé que nous avons institué ». Beaucoup d'auteurs cependant, nous devons l’avouer, étaient restés incrédules, aussi avons-nous recherché dans ce travail à établir, d’une façon indiscutable, la précision qu’apporte à la méthode la constatation de l'élimination du chromogène.

L’excès de perméabilité du rein dans les néphrites épithéliales avait été soutenu depuis plusieurs années par le professeur Bard (de Lyon); l'épreuve du bleu de méthylène fut faite, par lui, tout d’abord chez trois sujets (sujet sain — néphrite interstitielle — néphrite épithéliale). Chez les deux derniers malades, Bard déclare « qu’il a vérifié Pexactitude absolue des affirmations de MM. Achard et Castaigne. » Chez l’autre malade, en revanche, il a constaté une élimination précoce, rapide et très intense, et il conclut ainsi : « Si ma manière de voir est exacte, ce dont J'ai la faiblesse d’être convaincu, et si, d’autre part, le procédé d’Achard et Castaigne est sûr, comme je le crois, il en résultera que ce procédé est encore plus précieux que ne l'ont d’abord pensé ses auteurs, puisqu'il peut contribuer, non seulement à faire apprécier le degré des lésions rénales, mais encore -à permettre de préciser leur modalité et à révéler la nature des troubles généraux qu’elles engendrent. » Dans des travaux ultérieurs entrepris avec la collaboration de Bonnet, le professeur Bard montre la réalité de cette élimination massive du bleu au cours des néphrites épithéliales; le professeur Lemoine (du Val-de-Grâce) confirme cette opinion et Léon Bernard, comparant entre elles néphrites parenchymateuses et insterstitielles, au triple point de vue de Pélimination chimique puis de la toxicité des urines et de l'épreuve

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du bleu, arrive à cette conclusion, que dans la néphrite parenchymateuse, au début tout au moins, la perméabilité est exagérée. Mais tout en étudiant les fonctions du rein dans les différentes formes du mal de Bright, Léon Bernard, qui a comparé entre eux les différents procédés d'appréciation de la perméabilité rénale, reconnaît que « les deux dont la valeur séméiologique est la plus certaine, sont l’épreuve du bleu de méthylène et la recherche de la toxicité urinaire ».

S'il est peut-être exagéré de dire que la perméabilité rénale est augmentée au cours de toutes les néphrites parenchymateuses, il n’en est pas moins vrai, que cette série de recherches a eu la grande importance d’attirer l’attention sur la valeur séméiologique de l'intensité de l’élimination du bleu et sur le cycle de cette élimination.

L'importance de l'intensité de la coloration a été soutenue par Albarran et Léon Bernard pour lesquels « lintensité de la coloration est un indice bien plus sûr que le mode de début de la perméabilité plus ou moins bien conservée ».

La nécessité d'envisager le cycle de l'élimination a été mise en relief par Chauffard et Cavasse qui ont décrit les types restés classiques d'élimination continue cyclique, polycyclique et intermittente. On sait, d'autre part, depuis les travaux de Chauffard et de ses élèves, toute l'importance que présente Pélimination intermittente au cours d’une maladie de foie, puisqu'elle décèle l’insuffisance de la cellule hépatique.

3° Travaux qui tendraient à infirmer ou à diminuer la valeur séméologique de l'épreuve du bleu. — C’est le professeur Lépine qui, le premier, fit une sérieuse objection à l'épreuve du bleu de méthylène, en disantque, peut-être, elle renseignait exclusivement sur la perméabilité du rein pour cette substance colorante et non sur la perméabilité rénale vraie. Nous

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ne discuterons pas ici les arguments de Lépine que nous ne voulons signaler pour le moment qu’afin de faire un historique complet de la question, mais nous ferons simplement remarquer que le savant professeur de Lyon pensait bien, tout en faisant ses objections, que la perméabilité au bleu pouvait, Jusqu'à un certain point, renseigner sur les fonctions du rein, puisqu'il a préconisé une méthode calquée sur la nôtre, dans laquelle le bleu est remplacé par la rosalinine trisulfonate de soude. Il semble, par conséquent, que les objections faites par Lépine étaient plus théoriques que pratiques puisqu'il admet — ses réserves étant faites — que l'épreuve du bleu ou du rouge a une certaine valeur clinique. Mais les auteurs italiens qui adoptèrent la théorie de Lépine poussèérent leurs conclusions beaucoup plus loin, et Muggia, Luigi Devoto, Pietro Bodoni semblent dire que l'épreuve du bleu ne renseignant que sur le défaut de perméabilité rénale au bleu, ne renseigne sur rien. Ilest vrai que ces auteurs ont une facon spéciale de discuter l’opinion des «auteurs français ». Pour mieux la combattre, ils la travestissent tout d’abord, et ilsnous font dire, ce qui n’a jamais été ni dans notre opinion ni dans nos écrits, que, pour nous, tout trouble de la perméabilité rénale au bleu est synonyme de lésions rénales, et, encore, que nous conseillons l'épreuve du bleu, à l’exclusion de toutes les autres méthodes.

Un autre argument que l’on a élevé contre la valeur séméiologique de l'élimination urinaire du bleu, c’est le rapport que l’on a pu constater entre l’urémie et la perméabilité rénale pour cette substance colorante. On à constaté (Widal, Vaquez, etc.) des urémies survenant alors que la perméabilité rénale au bleu était très peu diminuée, et on a remarqué, dans d’autres cas, que la perméabilité rénale était très diminuée, sans que pour cela les accidents urémiques deviennent

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menaçants. Cet argument n’est pas décisif, car on sait le nombre de facteurs qui interviennent dans la production de l’urémie et l’on conçoit très bien qu'un malade très profondément infecté ou intoxiqué ait une crise d’urémie, à l’occasion d’une imperméabilité rénale peu marquée. En revanche, on comprend très bien qu’un malade, dont les causes d’intoxication sont réduites au minimum, n’ait pas d'accidents urémiques, alors même que son filtre rénal est très peu perméable. L’argument qui semble avoir une portée beaucoup plus grande, c’est celui qui combat l’épreuve du bleu en disant que l’on a vu des cas d’urémie dans lesquels l’élimination de la matière colorante était absolument normale (Muggia, Widal), mais ces cas méritent discussion et nous aurons l’occasion d’y revenir.

4 Les observations qui confirment la valeur clinique de l'épreuve du bleu sont de beaucoup les plus nombreuses. — Dans les thèses des docteurs .Dériaud, Héron de Villefosse, Bourg, Prudhommeaux, sont rapportées une centaine d'observations, toutes concordantes,

Dans les services de MM. Landouzy et Gaucher, Léon Bernard a vérifié, chez 21 malades, la valeur clinique de l'épreuve du bleu et il est arrivé à cette conclusion que c’est un des meilleurs procédés que nous possédions pour apprécier la perméabilité rénale.

Dans le service de M. Merklen, André Martin, recueille 34 observations pour étudier le mécanisme de la polyurie chez les cardiaques, et, après s’être servi de l'épreuve du bleu, il conclut de la façon suivante : « Les résultats que nous avons obtenus, et sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure, confirment de tous points les faits déjà publiés par MM. Achard, Castaigne et Chauffard, et, jusqu’à preuve du contraire, nous croyons pouvoir affirmer avec

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eux que lépreuve du bleu de méthylène est actuellement le procédé de recherche le plus sûr de l’état de la perméabilité rénale. » En un mot, dans beaucoup de services de médecine des hôpitaux de Paris on emploie journellement l'épreuve de la perméabilité rénale, comme seul moyen pratique d’être renseigné sur l'état de la perméabilité rénale.

D'ailleurs, depuis la publication des articles de Chauffard dans le Traité de médecine et de thérapeutique, et de Léopold Levi, dans le Manuel de diagnostic Debove-Achard, l'épreuve de la perméabilité rénale est classique en médecine. Il en est de même pour la chirurgie: les articles récents faits par Tuffier et Albarran, dans les deux traités, indiquent l’épreuve du bleu comme une des meilleures méthodes pour la recherche de la perméabilité rénale. D'ailleurs, les constatations chimiques et anatomiques de Bazv,et celles de Guyon et Albarran, de Albarran et Léon Bernard, les réflexions du professeur Lannelongue sur la nécessité de pratiquer l’épreuve du bleu avant certaines opérations chirurgicales, les communications de Tuffier au Congrès de Moscou, les discussions récentes, à la Société de chirurgie, au sujet de l'association du cathétérisme de luretère et de l'épreuve du bleu comme moyen de diagnostic de la perméabilité rénale, ont achevé de montrer toute l’importance que peut avoir la méthode en chirurgie.

De même, pour l’obstétrique, les observations de Potocki, de Bar, Menu et Mercier, les thèses de Guénard et de Goin ont mis en relief la valeur de lépreuve du bleu et montré qu'elle pouvait étre utile, pour différencier les albuminuries bénignes d’avec les graves et pour éclairer la pathogénie si confuse de Péclampsie.

A Lyon, depuis les résultats si importants acquis par Bard et Bonnet avec le bleu, c’est surtout la rosaniline tri-